BPCO d’origines professionnelles

1. BPCO d’origines professionnelles Journées de validation de Reims, mai 2005 THIEBAUT Adeline Besançon

2. Cas clinique (1) • Mr L. 50 ans consulte en pneumologie pour : • une toux chronique survenant depuis plus de 3 ans, en hiver, avec expectoration claire • des épisodes de sifflements respiratoires • 3 bronchites cet hiver • anorexie • trouble du sommeil • asthénie

3. Cas clinique (2) • À l ’interrogatoire : • il est producteur laitier • il n ’a jamais fumé • il n ’a aucun antécédents (pas de pathologies respiratoires dans l ’enfance, pas de déficit en alpha 1 antitrypsine) • il y a 30 ans, il avait des épisodes de fièvre semi retardés lors du battage en grange. • Il est plus essoufflé en hiver • il tousse au contact du foin

4. Cas clinique (3) • À l ’examen clinique on note : • une hypoventilation • quelques sibilants • un freinage expiratoire • un thorax distendu • pas de cyanose de repos

5. Cas clinique (4) • à la radiographie thoracique : • une distention thoracique • un élargissement des espaces intercostaux • au scanner : • une distension • pas d ’emphysème

6. Cas clinique (5) • aux gaz du sang : • hypoxie légère : PO2 : 9,7kPa, normocapnie • Au test de marche des 6 minutes : • hypoxie d ’effort.

7. Cas clinique (6) • Aux explorations fonctionnelles expiratoires • un trouble ventilatoire obstructif : • VEMS 62% de la théorique • tiffeneau (VEMS/CVL) • non ou peu réversible : • après bronchodilatateurs gain du VEMS de 6% (<20%) • une distension • CPT à 120% de la théorique

8. Cas clinique (7) • On conclue à une bronchopneumopathie chronique obstructive • d ’origine professionnelle car : • pas d ’arguments pour une autre étiologie • signes qui rattachent la pathologie à la profession (antécédents) • lien de causalité démontré épidémiologiquement.

9. Définition des BPCO d ’origine professionnelle • Trouble ventilatoire obstructif (TVO) non ou peu réversible dû à une bronchite chronique ou un emphysème en rapport avec une exposition professionnelle. • À l ’exclusion des BPCO « secondaires » ou associées à une pneumopathie professionnelle : pneumoconioses ou pneumopathies d ’hypersensibilité

10. Problème de la causalité • Peu de données histologiques • pas de spécificité dans la présentation • peu de données expérimentales sur les effets à long termes des aérocontaminants • pas de marqueur biologique d ’exposition • approche exclusivement épidémiologique

11. Critères de causalité adaptés à la bpco • Excès de TVO chez les sujets exposés • déclin du VEMS en rapport avec l ’exposition professionnelle • relation dose-effet entre exposition et déclin du VEMS • relations fortes, cohérentes, consistantes • plausibilité biologie

12. Bpco professionnelles • On retrouve des bpco dans • le milieu agricole • le textile • le milieu industriel : • mines et industries extractives • industries du bois • autres secteurs

13. Caractéristiques des bpco en milieu agricole (1) • Définition classique • plus de signes d ’hyperréactivité bronchique • pas plus d ’infection (par expérience) • discordance entre symptômes (importants) et intensité de l ’obstruction bronchique (moins importante que dans des BPCO post-tabagique)

14. Caractéristiques des bpco en milieu agricole (2) • évolution vers un emphysème rare mais possible • antécédents de sensibilité aux nuisances professionnelles (ODTS, baisse du VEMS au début de l ’exposition, toux, sifflements) • >facteur étiologique ou simplement indicateur d ’une sensibilité ?

15. BPCO agricoles Secteurs à risque • milieu céréalier (ouvriers des silos) • élevage de porcs (et volailles ?) • milieu de production laitière • autres?

16. Fréquence de la bronchite chronique • Prévalence : 3 à 50% • risque relatif : 1,5 à 12 • exposition professionnelle / tabac

17. BPCO agricole : estimation synthétique du milieu de risque Risque de BPCO Ouvriers céréaliers Ouvriers des silos Elevages confinés et élevages bovins ou production laitière Polyculture et Agriculture céréalière Niveau Population générale Type d'activité agricole

18. Facteurs de risques • Facteurs d ’exposition • âge, durée d ’exposition • concentrations en particules organiques • tabac • facteurs individuels • hyperréactivité bronchique non spécifique • symptômes aigus l ’exposition • épisodes obstructifs transitoires

19. Déclin de la fonction respiratoire chez les ouvriers des silos céréaliers* VEMS Déclin aigu Déclin annuel 200-300 ml 200 300 ml 30 à 60 ml/an 0 3 6 5 10 15 Semaines Années * d'après JE Zejda. Sem Resp Med 1993;14:20-30

20. Bpco dans le textile •  exposition à des poussières végétales (coton), des micro-organismes bactériens et fongiques et des toxines • la byssinose : • la fièvre du lundi • la byssinose • la bronchite chronique • le TVO chronique

21. Prévalence de la bronchite chronique et du TVO chronique • Bronchite chronique : • entre 10 et 50% selon les études • jusqu ’à 65% dans un groupe d ’homme fortement exposé* • TVO chronique : • déclin annuel moyen du VEMS entre 30 et 70 ml/an ** * ARRD 1991;143:301-305 ; ** Thorax 1996;51:632-637

22. Facteurs de risque de TVO chronique • Symptômes cliniques de la byssinose • travail dans les ateliers de préparation et de filature • durée d ’exposition • dose moyenne cumulée de poussière de coton • baisse du VEMS >ou= 200ml ou >ou= 5% pendant une période d ’exposition • tabac

23. Estimation synthétique du niveau de risque de BPCO chez les employés du textile coton Risque de BPCO Ouverture des balles, battage, cardage Ateliers de Préparation et de filature Ateliers de tissage Lin, chanvre, sisal Niveau population générale Type d’industrie textile, type d’atelier et postes de travail

24. Bpco en milieu industriel (1) • Mines et industries extractives • en dehors des pneumoconioses • bâtiments (silice, diesel, amiante et intempéries) et construction lourde : tunnel (silice, diesel, oxydes d ’azote, brouillards d ’huile) • industrie du bois (poussière de bois) • soudure (particules métalliques, gaz)

25. Bpco en milieu industriel (2) • usinage des métaux : fluides d ’usinage (huiles insolubles, fluides d ’usinage aqueux) • cimenteries (poussières minérales) • fonderie, sidérurgie • fabrication d ’alliages cadmiés, de matières plastiques, de caoutchouc, de papier • pompiers

26. Réparation (1) • Tableau 44 du RG : affections consécutives à l ’inhalation de poussières ou de fumées d ’oxyde de fer • mise en évidence par imagerie de fibrose et d ’emphysème, pas besoin de TVO mais EFR nécessaire • tableau 94 (BPCO du mineur de fer) et 91 du RG (BPCO du mineur de charbon): • VEMS <ou= 60% (chiffre arbitraire)

27. Réparation (2) • Tableau 66 (RG) et 45 (RA) : affections respiratoires de mécanisme allergique • Tableau 90 (RG) et 54 (RA) : affections respiratoires consécutives à l ’inhalation de poussières textiles végétales • Indemnisation possible seulement si la BPCO succède à un asthme ou à des « épisodes respiratoires obstructifs aigus ».

28. Réparation (3) • BPCO hors tableaux : • IPP  25 % • décès CRRMP Lien direct et essentiel avec le travail habituel

29. conclusion • L ’existence de BPCO professionnelles est démontrée • l ’imputation d ’un cas à une origine professionnelle ne peut reposer sur des certitudes • la question doit être systématiquement posée : • meilleure prévention • dépistage • implication médico-légales