ASMA E BPCO

1. ASMA E BPCO QUALE FARMACO E PERCHE’

2. Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia FEV1 o PEF Sintomi notturni Sintomi Continui Attività fisica limitata STEP 4 Grave Persistente FEV1 £ 60% predetto Variabilità PEF> 30% Frequenti STEP 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano L’attività FEV1 60 - 80% predetto Variabilità PEF > 30% > 1 volta Alla settimana STEP 2 Lieve Persistente FEV1 ³ 80% predetto Variabilità PEF 20-30% > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese STEP 1 Intermittente FEV1 ³ 80% predetto Variabilita PEF < 20% £ 2 volte al mese < 1 volta/settimana La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

3. TERAPIA FARMACOLOGICA Farmaci per il controllo dell’asma • Glucocorticosteroidi inalatori • ICS + ß2-agonisti a lunga durata d’azione • Antagonisti recettoriali dei leucotrieni In sottogruppi • Anti-IgE (omalizumab) • Glucocorticosteroidi orali • Metilxantine a lento rilascio • Cromoni

4. Dosebassa Dose intermedia Dose Alta 200 – 500 >500 – 1000 >1000 – 2000 200 – 400 >400 – 800 >800 – 1600 500 - 1000 >2000 100 - 250 >250 - 500 >500 - 1000 TERAPIA FARMACOLOGICA DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA FARMACO ADULTI Beclometasone dipropionato Budesonide Flunisolide >1000 – 2000 Fluticasone

5. TERAPIA FARMACOLOGICA BETA-2 STIMOLANTI SABA: SALBUTAMOLO, TERBUTALINA, FENOTERO- LO. LABA: FORMOTEROLO, SALMETEROLO.

6. TERAPIA FARMACOLOGICA ANTILEUCOTRIENI MONTELUKAST ZAFIRLUKAST PARTICOLARMENTE INDICATI NELLA RINITE ALLERGICA, CON O SENZA ASMA, ASMA DA SFORZO, ASMA DEL BAMBI- NO.

7. TERAPIA FARMACOLOGICA ANTICORPI ANTI-Ig E OMALIZUMAB: ANTICORPO MONOCLONALE SINTETICO CHE IMPEDISCE ALLE Ig E DI LE- GARSI AI MASTOCITI. E’ INDICATO NELL’ASMA ALLERGICO SEVERO-MODERATO RESISTENTE AGLI STEROIDI INALATORI. SI SOMMINISTRA PER VIA SOTTOCUTANEA NEI PAZIENTI > 12 AN- NI DI ETA’.

8. TERAPIA FARMACOLOGICA • Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma e sono raccomandati per l’asma persisten- te ad ogni livello di gravità. • I corticosteroidi inalatori: • Riducono la mortalità per asma • Prevengono le riacutizzazioni • Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco d’emergenza • Migliorano la funzione polmonare • Riducono l’infiammazione bronchiale e possono ridurre il rimodellamento

9. TERAPIA FARMACOLOGICA Farmaci per il sollievo dei sintomi: • ß2-agonisti inalatori a rapida azione • Glucocorticosteroidi sistemici • Anticolinergici • Metilxantine ad azione rapida

10. APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Opzione principale β2-agonisti a breve azione al bisogno CSI a bassa dose CSI a bassa dose + LABA CSI a media dose + LABA CSI a alta dose + LABA Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Anti-leucotrieni * Cromoni CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a bassa dose + teofilline-LR CSI a dose medio-alta aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Teofilline-LR aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali β2-agonisti a breve azione al bisogno Programma di educazione Controllo ambientale e Immunoterapia, quando indicati CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio * nei pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml

11. Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto • La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dell’asma al momento della prima osservazione, e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni • Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all’interno dello step prescelto sulla base della gravità • L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell’asma, e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o all’interno dello stesso step • Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici

12. Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto • La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazionedovrebbe essere guidata da: • Gravità dell’asma • Proprietà farmacologiche e disponibilità delle varie formulazioni dei farmaci antiasmatici • Considerazioni di costo-efficacia • Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento • Iniziare con lo step 2 o 3, a seconda della gravità della malattia: mentre il controllo a lungo termine può non essere differente iniziando la terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più rapido raggiungimento del controllo iniziando con lo step 3

13. Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

14. Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

15. Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

16. Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

17. Farmaci antiasmatici raccomandatiStep 5: Adulti Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

18. ASMA RIACUTIZZATO • Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane. • Dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dell’asma

19. CAUSE DI RIACUTIZZAZIONEDELL’ASMA • Infezioni delle vie respiratorie • Virus (RV,RS, metapneumovirus) • Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.) • Allergeni • Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) • Esercizio fisico • Fattori meteorologici • Farmaci • Alimenti

20. CAUSE DI RIACUTIZZAZIONEDELL’ASMA • Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche • I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione da rinovirus • È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni

21. TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI LIEVI Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate con successo ambulatoriamente. I cardini del trattamento sono: • Broncodilatatori short-acting, da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore. • Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di vista dell’efficacia, non vi è necessità di riduzione graduale della dose.

22. TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI LIEVI • Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso dei CSI ad alte dosi ripetute riduce si- gnificativamente i tempi di recupero, la ne- cessità di ricovero e migliora la funzione re- spiratoria, rispetto al trattamento con steroidi per os. • L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida alternativa all’uso di CS per via generale nelle riacutizzazioni lievi-moderate (A)

23. IL TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI LIEVI Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Trattamento iniziale 2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta buona Risposta incompleta o scarsa Asma severo o a rischio di morte Terapia domiciliare (controllo a breve) Invio in Ospedale

24. IL TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI SEVERE § Le riacutizzazioni gravi sono emergenze mediche potenzialmente fatali ’ § L’ assistenza deve essere immediata e il trattamento deve essere somministrato in un ospedale o in preferenzialmente un Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di sicurezza

25. IL TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI SEVERE • Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione con dosaggio in relazione alla gravità • Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemicaed ossigenoterapia • Frequente monitoraggio, con valutazione della funzione respiratoria e della saturazione arteriosa o dell’emogasanalisi

26. IL TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI SEVERE Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS Trattamento iniziale Broncodilatatori ; cortisonici sistemici, O se necessario 2 Buona risposta Risposta incompleta/cattiva Insufficienza respiratoria Osservazione Consulenza specialistica pneumologica per almeno 1 ora Buona risposta Cattiva risposta Se stabile, dimissione con Ricovero Dimissione consiglio di Ricovero in controllo Pneumologia UTIR o specialistico Valutazione funzionale Unit à di Terapia Intensiva entro 20gg

27. Classificazione spirometrica(*) di gravità (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

28. Riduzione attiva dei fattori di rischio; vaccinazione antinfluenzale, vacc. anti-pneumococcica Aggiungerebroncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario) Terapia della BPCO in base allo stadio I: Lieve II: Moderato III: Grave IV: Molto Grave Aggiungere un trattamento regolare con uno o più (quando necessario) broncodilatatori a lunga durata d’azione; Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori in caso di ripetute riacutizzazioni Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoriaPrendere in cosiderazione la terapia chirurgica

29. TRATTAMENTO FARMACOLOGICODELLA BPCO BRONCODILATATORI: BETA2 STIMOLANTI S.A.(SALBUTAMOLO, FENOTEROLO, TERBUTALINA). BETA2 STIMOLANTI L.A.(SALMETEROLO, FORMOTERO- LO). ANTICOLINERGICI (IPRATROPIO, OXITROPIO, TIOTRO- PIO). STEROIDI: TOPICI INALATORI (BUDESONIDE, FLUTICASONE, BE- CLOMETASONE, FLUNISOLIDE). STEROIDI ORALI (PREDNISONE ECC.)

30. TRATTAMENTO FARMACOLOGICODELLA BPCO OSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINE ( > 15 ORE AL DI ) SI INSTAURA SE LA PaO2 E’ INFERIORE A 55 mmhg OP- PURE SE LA PaO2 E’ COMPRESA TRA 55 E 60 mmhg SE E’ PRESENTE IMPEGNO CARDIACO ( EDEMI DECLIVI, PO- LICITEMIA CON EMATOCRITO > 55%, IPERTENSIONE POLMONARE). OBIETTIVO E’ RIPORTARE LA CONCENTRAZIONE DI O2 AD UN VALORE DI 60 mmhg:

31. BRONCODILATATORI I SABA VANNO USATI AL BISOGNO, SENZA ECCEDE- RE, IN TUTTI GLI STADI DELLE LINEE GOLD. I LABA VANNO USATI AD INTERVALLI REGOLARI DI 12 ORE DAL 2° AL 4° STADIO DELLE LINEE GOLD. IL TIOTROPIO VA USATO IN UNICA SOMMINISTRA- ZIONE QUOTIDIANA DA SOLO O IN ASSOCIAZIONE CON I LABA NEGLI STESSI STADI.

32. STUDIO INSPIRE STUDIO COMPARATIVO TRA SALMETEROLO-FLUTICA- SONE E TIOTROPIO BROMURO INTEMA DI RIACUTIZ- ZAZIONE DI BPCO GRAVE. I PAZIENTI CON SAL-FLU HANNO AVUTO UN TASSO DI MORTALITA’ A 2 ANNI INFERIORE RISPETTO A QUELLI TRATTATI CON TIOTROPIO. C’E’ STATA UNA MIGLIOR QUALITA’ DI VITA NEI PA- ZIENTI CHE ASSUMEVANO L’ASSOCIAZIONE PRECOSTI- TUITA. SI E’ OSSERVATO UN MAGGIOR NUMERO DI PZ. CHE HANNO ABBANDONATO LO STUDIO NEL BRACCIO TIO.

33. CORTICOSTEROIDI TOPICI INALATORI: BUDESONIDE FLUTICASONE BECLOMETASONE FLUNISOLIDE SI USANO DAL TERZO STADIO DELLE LINEE GOLD. SISTEMICI ORALI: PREDNISONE DA USARE NELLE FORME GRAVI E IN CASO DI RIACUTIZZAZIONI, SE IL VEMS E’ < 50% DEL TEORICO.

34. ASSOCIAZIONI PRECOSTITUITEDI LABA E STEROIDI E’ PIU’ CONVENIENTE USARE ASSOCIAZIONI PRECO- STITUITE DI LABA E STEROIDI PIUTTOSTO CHE COM- BINAZIONI ESTEMPORANEE, IN QUANTO SI USUFRUI- SCE DI UN SINERGISMO DI POTENZIAMENTO. GLI STEROIDI, INFATTI, FAREBBERO AUMENTARE LA POPOLAZIONE RECETTORIALE BETA2, ED I LABA FA- CILITEREBBERO LA PENETRAZIONE A LIVELLO NU- CLEARE DEGLI STIMOLI CHE GIUNGONO SUI RECET- TORI LOCALIZZATI SULLA SUPERFICIE CELLULARE.

35. EFFETTI POSITIVI DELLA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA NELLA BPCO • MIGLIORA LA TOLLERANZA ALL’ESERCIZIO FISICO • RIDUCE LA DISPNEA • MIGLIORA LA QUALITA’ DELLA VITA • RIDUCE IL NUMERO DI OSPEDALIZZAZIONI • MIGLIORA LA SOPRAVVIVENZA • MIGLIORA LO STATO ANSIOSO-DEPRESSIVO

36. CAUSE DI RIACUTIZZAZIONE • INFEZIONI DELL’ALBERO TRACHEOBRONCHIALE • INCREMENTO DELL’INQUINAMENTO AMBIENTALE • CAUSE NON IDENTIFICATE

37. PREVENZIONE RIACUTIZZAZIONI • EVITARE ESPOSIZIONI NOCIVE • VACCINAZIONE ANTIINFLUENZALE • VACCINAZIONE ANTIPNEUMOCOCCICA

38. VALUTAZIONE DELLA GRAVITA’ DI UNA RIACUTIZZAZIONE SPIROMETRIA: UN PEF < 100 L/MIN. OPPURE UN VEMS < 1 L. SONO INDICI DI RIACUTIZZAZIONE SEVERA. EMOGASANALISI: PaO2 < 60 mmhg; SpO2 < 90% PaCO2 > 50 mmhg IN ARIA AMBIENTE SONO INDICE DI INSUF- FICIENZA RESPIRATORIA. PaO2 < 50 mmhg; PaCO2 > 70 mmhg; Ph < 7.30 SUGGERISCO- NO LA PRESENZA DI UNA RIACUTIZZAZIONE CHE RI- CHIEDE UNO STRETTO MONITORAGGIO O UN TRATTA- MENTO IN UN REPARTO INTENSIVO.

39. RIACUTIZZAZIONE INFETTIVA • AUMENTO VOLUME ESCREATO • AUMENTO PURULENZA ESCREATO • DISPNEA • FEBBRE (PUO’ ESSERE ASSENTE)

40. TRATTAMENTO FARMACOLOGICORIACUTIZZAZIONI BRONCODILATATORI: AUMENTARE DOSE E/O FREQUEN- ZA DI SOMMINISTRAZIONE DEI BETA2 STIMOLANTI ED E- VENTUALMENTE AGGIUNGERE TIOTROPIO. GLUCOCORTICOIDI: OTTIMIZZARE LA DOSE DEGLI STE- ROIDI TOPICI E, SE IL VEMS E’ < 50% DEL TEORICO, AG- GIUNGERE PREDNISONE PER OS: 40 MG/DIE X 10 GG. ANTIBIOTICI: IN CASO DI RIACUTIZZAZIONI SU BASE IN- FETTIVA USARE CHEMIOTERAPICI EFFICACI (PENICILLI- NE, CEFALOSPORINE, MACROLIDI, FLUOROCHINOLONI).

41. FLORA MICROBICA NELLA BPCO RIACUTIZZATA • STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE • HEMOPHILUS INFLUENZAE • MORAXELLA • STAFILOCOCCO • PSEUDOMONAS • KLEBSIELLA • CHLAMIDIA PNEUMONIAE

42. CRITERI PER OSPEDALIZZAZIONE • PAZIENTE CON GRAVI COMORBILITA’ • ARITMIA SERIA DI RECENTE INSORGENZA • INCERTEZZA DIAGNOSTICA • ETA’ AVANZATA • INSUFFICIENTE SUPPORTO FAMILIARE • MARCATO PEGGIORAMENTO DEI SINTOMI • ASSENZA DI MIGLIORAMENTO CON CURE