BPCO

1. BPCO FMC Ambroise Paré

2. EPIDEMIOLOGIE

3. 44 millions de personnes dans le monde • 2,6 millions de personnes en France (prévalence 4,5%) • 6ème cause mondiale de décès en 1990 3ème cause mondiale de décès et 5ème cause de handicap en 2020 • 100 000 insuffisants respiratoires chroniques • 20 % de femmes en 1993 40 à 45 %aujourd’hui

4. INTERROGATOIRE

5. Tabagisme: - âge de début -quantité: nb de paquets X années - tabagisme passif - cannabis ATCD familiaux respiratoires ATCD respiratoires dans l’enfance: asthme, bronchiolites, infections pulmonaires

6. Professions à risque à rechercher +++ Fort niveau de preuve : plusieurs études scientifiques de qualité, résultats concordants ++ Niveau de preuve modéré : études peu nombreuses, résultats concordants + Niveau de preuve limité : peu de données ou résultats contradictoires - Pas de preuve : données négatives ou absence de données Ameille J. et al. La bronchopneumopathie chronique obstructive professionnelle : une maladie méconnue. Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 13S119-13S130

7. Signes cliniques

8. Toux et expectorations chroniques • Dyspnée d’effort hyperinflation dynamique myopathie ( sédentarité, dénutrition, corticothérapie orale, stress oxydant) HTAP • Déformation thoracique en tonneau, respiration lèvres pincées, cyanose • Auscultation: diminution du murmure vésiculaire, crépitants de début d’inspiration, ronchi et sibilants auscultatoires

9. Inspection

10. Comment évaluer le handicap chez le BPCO ? • La dyspnée • La tolérance à l’effort • Le score BODE

11. Vous êtes essoufflé, mais comment ? Echelle de Sadoul A - 16

12. 140 120 100 80 VEMS (%) 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 GRADE MRC Dyspnée :mal corrélée au VEMS

13. Test de marche de 6 minutes Méthode Corridor 30 mètres Consigne : Marcher pour parcourir la plus grande distance possible en 6 min. Peut s’arrêter. Pas d'encouragement mais temps indiqué chaque min.

14. Résultats moyens Homme 60 ans : 580 m ± 150 m (6 km/h ± 1,5) Femme 60 ans : 490 m ± 140 m (5 km/h ± 1,4)  Sujet normal : 5 m/an BPCO : 25-40 m/an

15. BODE Index • BBMI • OObstruction bronchique • DDyspnée • ECapacité d’Exercice (TDM-6) Celli et al., NEJM 2004

16. BODE Index Cotation B O D E

17. BODE index et survie Quartile 1 : score 0 à 2 Quartile 2 : score 3 à 4 Quartile 3 : score 5 à 6 Quartile 4 : score 7 à 10 Celli et al., NEJM 2004,350:1005-12

18. DEPISTAGE

19. Le PIKO 6 ou le NEO 6 • Mesure un rapport entre le volume expiré en 1 sec/ volume expiré en 6 sec, cela s’approche d’un rapport VEMS/CVF • bon moyen de dépistage de l’obstruction bronchique

20. Le PIKO 6 ou le NEO 6 • Zone verte=VEMS/VEM6 > 80 % : pas d’obstruction bronchique • Zone jaune= VEMS/ VEM6 70 à 80 %: zone douteuse • Zone rouge= VEMS/VEM6 < 70 % : obstruction bronchique

21. La spirométrie

22. La Spirométrie1) Mesure de la capacité vitale lente (CVL) Spirométrie Pléthysmographie

23. La Spirométrie 2) Le rapport de Tiffeneau: VEMS/CVL • Définition de l’obstruction bronchique : Tiffeneau < 70

24. La Spirométrie • Le rapport de Tiffeneau: VEMS/CVL • Définition de l’obstruction bronchique : Tiffeneau < 70 • Etiologies du TVO: • Asthme (TVO réversible) • BPCO • DDB • Bronchiolites..

25. La Spirométrie • Et le DEP? • Mesure un débit, ne permet pas de diagnostiquer l’obstruction bronchique

26. La Pléthysmographie

27. La Pléthysmographie • Mesure les volumes non mobilisables • CPT, VR ( + CVL, CRF, VRE, VRI…) • Permet de définir • Le trouble ventilatoire restrictif: CPT < 80%, Tiffeneau conservé • La distension : CPT > 120%, et VR/CPT> 30%

28. Trouble ventilatoire restrictif CPT diminuée • Aspect de la courbe débit-volume

29. Trouble ventilatoire restrictif CPT diminuée Pb de Paroi: Pb de Poumon: Exérèse (pneumonectomie..) Pneumopathie interstitielle (Fibrose pulmonaire idiopathique…) • Cyphoscoliose • Atteinte neuromusculaire (paralysie phrénique…) • Epanchement pleural • Douleur • Obésité…

30. Le trouble ventilatoire mixte: TVO+TVR

31. Le trouble ventilatoire mixte: TVO+TVR • Tiffeneau <70, CPT< 80% • Par exemple: • BPCO et pneumonectomie • Asthme et sarcoïdose…

32. Quand faire des EFR? • Bilan de toux chronique • Bilan de dyspnée d’effort • Bronchites à répétition • Anomalies auscultatoires Et tabagisme > 20 PA

33. Intérêt des EFR • Diagnostic • Diagnostic de sévérité • Pronostic • Suivi évolutif

34. Test de réversibilité Réalisation d’une spirométrie, inhalation d’un bronchodilatateur puis contrôle de la spirométrie minutes après. Réversibilité = augmentation du VEMS de 12 % par rapport à la valeur théorique ou de 200 ml = ASTHME

35. Autres examens

36. RP: • recherche de signes de BPCO: distension thoracique, hyperclarté des apex, sd bronchique, parfois normale • recherche d’une autre pathologie: opacité pulmonaire suspecte, sd interstitiel, anomalie pleurale (épanchement, pneumothorax), cardiomégalie, anomalie médiastinale

37. Imagerie thoracique

38. TDM thorax: • Recherche d’une embolie pulmonaire si dyspnée ou douleur thoracique brutale • Anomalie suspecte sur la RP • Discordance dyspnée/EFR • Symptôme respiratoire inhabituel (hémoptysie, douleur thoracique inexpliquée…)

39. Imagerie thoracique

40. Bilan cardio: signes d’insuffisance cardiaque droite, recherche d’HTAP • TM6 • Epreuve d’effort cardiorespiratoire

41. Prise en charge thérapeutique

42. Prise en charge thérapeutique de la BPCO Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0,7) Éviction du (des) facteur(s) de risque ; vaccinations ; éducation + bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande + bronchodilatateur à longue durée d’action + association de 2 BD + réhabilitation + corticoïde inhalé associé à un bêta-2-agoniste de longue durée d’action si exacerbations répétées La classification nécessite la pratique d’une EFR - ± OLD si insuffisance respiratoire - Envisager les traitements chirurgicaux Société de Pneumologie de Langue Française. Recommandations 2009 pour la prise en charge de la bronchopneumopathie chronique obstructive. Rev Mal Respir. 2010;22:522–48 DOCUMENT A USAGE INTERNE UNIQUEMENT - NE PAS DIFFUSER

43. Traitement : l’arrêt du tabac • Seule mesure permettant l’arrêt du déclin du VEMS •  significative de l’excès de mortalité après 10 ans de sevrage continu

44. 1. Le sevrage tabagique : une priorité • OBJECTIFS (1, 2) : • Interrompre la progression de l’obstruction bronchique • Retarder l’apparition de l’insuffisance respiratoire • Prévenir et contrôler les symptômes • Réduire la fréquence et la sévérité des exacerbations • Améliorer la qualité de vie • Améliorer la tolérance à l’effort et à l’exercice Modalités du sevrage tabagique (2) Proposer un accompagnement psychologique Intérêt éventuel des thérapies cognitivo-comportementales En cas d’échec, proposer une réduction progressive de la consommation de tabac Faire intervenir d’autres spécialistes (tabacologue, diététicien, autres) Orientation éventuelle vers un réseau de soins en addictologie • Déclin « naturel » du VEMS dans la BPCO (courbe de Fletcher) (3) 1) D’après la SPLF. Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française sur la prise en charge de la BPCO (mise à jour 2009). Rev Mal Respir 2010;27;supplément 1. 2) HAS. Guide du parcours de soins. Bronchopneumopathie chronique obstructive. Février 2012. 3) Rennard SI, Vestbo J. Natural Histories of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Proc Am Thorac Soc 2008;5:878–883.

45. 1. La recherche d’autres facteurs de risque • OBJECTIFS (2) : • Rechercher et éliminer une exposition respiratoire, professionnelle ou non, aux autres polluants • Interrogatoire patients • Identification de : • Silice • Poussières de charbon • Poussières végétales et moisissures • Recherche de : • Usage de cannabis 2) HAS. Guide du parcours de soins. Bronchopneumopathie chronique obstructive. Février 2012.

46. 2. Traitement médicamenteux • l’efficacité connue des bronchodilatateurs (1, 12) • Amélioration des symptômes • Amélioration de la capacité inspiratoire • Réduction de la distension au repos et à l’effort • Amélioration de la tolérance à l’exercice • Réduction des exacerbations • les principaux objectifs du traitement pharmacologique (1) • Prévention et contrôle des symptômes • Réduction de la fréquence et de la sévérité des exacerbations • Amélioration de la qualité de vie • Amélioration de la tolérance à l’exercice 1) D’après la SPLF. Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française sur la prise en charge de la BPCO (mise à jour 2009). Rev Mal Respir2010;27;supplément 1. 12) GOLD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2013.

47. Traitements bronchodilatateurs Béta 2 mimétiques Antichinergiques CDA Bronchodual/combivent (ipiatropium) LDA Spiriva (tiotropium) Seebri (glycopyrronium) • CDA • Ventoline (salbutamol) • Bricanyl (terbutaline) • LDA • Foradil (formotérol) 2 prises/j • Sérévent (salmétérol) 2 prises/j • Onbrez/oslif (indacatérol) 1 prise/j

48. Traitements bronchodilatateurs • Indications: • dès le stade II de BPCO chez des patients symptomatiques (dyspnée, toux) • En commençant par une des 2 classes • Associer la 2 ème si l’efficacité clinique est insuffisante • Au long cours

49. Et les corticoïdes inhalés ? • En association avec un bronchodilatateur de langue durée d’action si • BPCO sévère • ETexacerbations fréquentes • 2 molécules ayant l’AMM • SERETIDE 500 X 2/jour ( VEMS < 60 %) • SYMBICORT 400 X 2/jour ( VEMS < 50 %)

50. Vaccinations • Vaccination anti-grippale annuelle • Vaccination anti-pneumococcique (pneumo 23) Le vaccin recommandé reste le vaccin polyosidique non conjugué 23-valent.  Il n'existe pas actuellement de données permettant de recommander la pratique de revaccinations ultérieures par le vaccin 23-valent Recommandations HAS 2013