Les textes réglementaires pour l’organisation d’un secteur de chirurgie ambulatoire

1. Les textes réglementaires pour l’organisation d’un secteur de chirurgie ambulatoire XXVIII èmes journées de l’hygiène hospitalière Vendredi 31 mars 2006 Patrick GOYON Directeur adjoint- CHU de Bordeaux

2. Introduction Pratiques étrangères dès les années 60 Principe de l’hospitalisation de jour énoncé par la loi du 31 juillet 1970 portant réforme hospitalière, non suivie de texte d’application Pendant les années 80, développement d’une activité ambulatoire sans reconnaissance officielle : pionniers à Strasbourg, Angers, Saint-Jean-de-Luz

3. Les textes fondateurs La loi du 31 juillet 1991portant réforme hospitalière constitue l’acte de naissance officiel de le chirurgie ambulatoire en stipulant que : « les établissements de santé publics ou privés ont pour objet de dispenser avec ou sans hébergement des soins de courte durée … »

4. Les textes fondateurs « La carte sanitaire détermine la nature et l’importance des installations nécessaires pour répondre aux besoins de la population , y compris celles nécessaires à l’exercice de la chirurgie ambulatoire.(…) La création et l’extension des structures de soins alternatives à l’hospitalisation sont soumises à l’autorisation du ministère de la santé. »

5. Les textes fondateurs Le décret n°92-1101 du 8 octobre 1992 précise les activités réalisables dans ces structures : gestes chirurgicaux, explorations endoscopiques ou radiologiques, avec ou sans anesthésie. « les unités de chirurgie ambulatoire permettent d’effectuer, dans des conditions qui autorisent le patient à rejoindre sa résidence le jour même, des actes médicaux ou chirurgicaux nécessitant une anesthésie ou le recours au secteur opératoire (art D.712-2-1) »

6. Les textes fondateurs Le décret n°92-1101 du 8 octobre 1992 définit les capacités des structures alternatives. Pour la chirurgie ambulatoire la capacité est calculée en divisant le nombre maximum annuel de patients par 365 et est fixée au prorata du nombre d’opérations déjà réalisées : les établissements ne pouvant pas apporter la preuve d’une activité ambulatoire ne pouvaient, a priori, obtenir des postes

7. Les modalités de création des structures de chirurgie ambulatoire Le décret n°92-1100 du 8 octobre 1992 précise les modalités de création de ces structures, lorsque la zone sanitaire dispose de moyens excédentaires (carte sanitaire saturée) • Soit dans le cadre d’un contrat prévoyant le nombre de lits de chirurgie supprimés, • Soit par l’application d’un taux de change : • Si l’excédent de moyens est inférieur à 25% des besoins de la zone : création 1 place d’anesthésie ou chirurgie ambulatoire = 2 lits de chir TC • Si l’excédent est supérieur à 25% : création 1 place d’anesthésie ou chirurgie ambulatoire = 2,25 lits

8. Les conditions de fonctionnement Le décret n°92-1102 du 8 octobre 1992 définit les conditions techniques de fonctionnement de ces structures : • Elles dispensent sur une durée d’ouverture inférieure ou égale à 12 heures, des prestations ne comprenant pas d’hébergement au bénéfice des patients dont l’état de santé correspond à ces modes de prises en charge. • Les prestations délivrées sont équivalentes à celles réalisées dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet • Sont précisés les horaires d’ouverture, l’accessibilité et la signalisation, le nombre, la qualification et la présence des personnels, la permanence et la continuité des soins, la nécessité d’un règlement intérieur

9. Les conditions de fonctionnement Ces décrets du 8 octobre 1992 ont fait l’objet de 3 arrêtés d’application : • L’arrêté du 12 Novembre 1992 autorise les procédures déclaratives, permettant une approche chiffrée de l’existant • L’arrêté du 7 janvier 1993 définit les caractéristiques organisationnelles, fonctionnelles et techniques du secteur opératoire requis pour les unités de chirurgie ambulatoire : apparition notamment de la notion de médecin coordonnateur • L’arrêté du 24 février 1994 prévoit le conventionnement des structures de chirurgie ambulatoire

10. La tarification de la chirurgie ambulatoire L’accord tripartite du 26 janvier 1993 (Etat- CNAM- organisations représentatives des EPS) met en place une innovation tarifaire caractérisée par : • une rémunération à l’environnement : • FSO : forfait de salle d’opération, • FSE : forfait de sécurité et d’environnement, • FSA : forfait de salle d’accouchement • Une rémunération de l’hébergement ou de l’accueil spécifique aux unités de chirurgie ambulatoire (forfait d’accueil et de suivi), • Une harmonisation nationale des tarifs

11. Les textes de développement Décret n°95-993 du 28 août 1995 précise notamment qu’une salle de repos est réservée aux patients pris en charge par la structure, comportant au moins une arrivée de fluides médicaux La circulaire du 16 décembre 1997 encourage le développement de la chirurgie ambulatoire en lui reconnaissant : • Une organisation spécifique, • Un dispositif d’évaluation particulier, • La prise en compte des GHM de la série 700

12. Des mesures incitatives • Le décret du 16 décembre 1997 concerne les modalités de l’évaluation pour les établissements demandant ou renouvelant une demande d’autorisation • Le décret n°99-444 du 31 mai 1999 et l’arrêté du même jour encouragent et encadrent la chirurgie ambulatoire de substitution en définissant des mesures incitatives : taux de change calculé en fonction d’un indicateur PMSI variant entre 1, 1,5 ou 2 lits de chirurgie pour une place ambulatoire. • L’ordonnance du 4 septembre 2003 supprime la carte sanitaire et la notion d’autorisation en lits et places, donc le taux de change au bénéfice d’une autorisation reposant exclusivement sur une activité de soins, y compris en ambulatoire.

13. Des mesures incitatives, non tarifaires • La T2A prévoit des tarifs différenciés pour la prise en charge réalisée en hospitalisation et celle en ambulatoire, ce dernier étant moins favorable que le premier • Cette situation est beaucoup moins incitative que l’expérience du tarif unique présente dans différents pays étrangers

14. Des mesures incitatives non tarifaires… difficiles à évaluer • Cependant l’instruction du 30 mars 2004 a élargi la CMD 24 à tous les séjours de moins de 48 heures (moins de 24 heures auparavant), ce qui représente une incitation indirecte du fait du mécanisme de la borne basse pour les principaux GHM : • Si un patient séjourne moins longtemps que cette borne basse, l’établissement ne reçoit que 50% de la rémunération du GHM : il n’y a plus de bénéfice à allonger un séjour en ambulatoire, d’autant plus si le service est saturé

15. Quelle incidence pour le développement de la chirurgie ambulatoire ? Il y a une réelle difficulté à évaluer l’impact de l’extension de la CMD 24 au séjours de moins de 48 heures pour le développement de l’ambulatoire car l’augmentation du nombre de séjours est dû : • à une diminution des interventions en HC au profit d’une prise en charge ambulatoire • À la substitution des séjours de CM 24 à des consultations externes et à des prises en charge aux urgences

16. Les incitations tarifaires envisagées 2 incitations tarifaires distinctes sont envisageables : • L’instauration pour un certain nombre de gestes marqueurs d’un tarif unique pour la prise en charge en ambulatoire et en HC, • Le maintien du tarif ambulatoire à son niveau actuel et la diminution progressive du tarif de l’hospitalisation complète

17. De nouvelles incitations dans le cadre du SROS 3 ? La circulaire DHOS du 1er mars 2005 indique que : « la montée en charge de la T2A et l’élaboration des SROS 3 offrent de nouveaux leviers pour le développement de la chirurgie ambulatoire (…) La suppression du taux de change permet à la fois amélioration des prises en charges des patients et la réalisation d’économies substantielles. » Le ministre encourageait dans ce texte les DARH à s’engager, dans le cadre de la préparation des volets chirurgie des SROS 3, dans une démarche de réflexion sur l’organisation des plateaux techniques et de la chirurgie incluant un développement de la chirurgie ambulatoire substitutive

18. Un cadre tarifaire étroit L’arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activité MCO, prévoit qu’un GHS ne peut être facturé lorsqu’un patient est pris en charge moins d’une journée (hormis dans un service d’urgence) que dans le cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :

19. Un cadre tarifaire strict 1- Une admission dans une structure d’hospitalisation individualisée, disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, 2- Un environnement respectant les conditions de fonctionnement relative à la pratique de l’anesthésie ou de la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin, 3- L’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient Si l’une de ces conditions n’est pas remplie, la prise en charge ne donnera lieu qu’à facturation de consultations