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Blocs nerveux p riph riques pour la chirurgie et l analg sie des membres PowerPoint Presentation
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Blocs nerveux p riph riques pour la chirurgie et l analg sie des membres

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Blocs nerveux p riph riques pour la chirurgie et l analg sie des membres

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    1. Blocs nerveux priphriques pour la chirurgie et lanalgsie des membres Michel Chandon Service danesthsie Hpital Foch SURESNES

    2. Que doit on absolument savoir en ALR Les indications incontournables en anesthsie et pour lanalgsie pour choisir il faut connatre au moins 2 techniques En connatre les prrequis lanatomie topographique lanatomie fonctionnelle sensitive les principes de la neurostimulation lectriques et fonctionnels = anatomie fonctionnelle motrice (et sensitive) les anesthsiques locaux et leurs indications Si on veut tendre sa pratique les autres indications les techniques avec cathter

    4. Neurostimulation obligatoire ? Presque tous les travaux ont tudi le bloc axillaire Taux dchec pas de diffrence entre neurostimulation, transartrielle et recherche de paresthsies [Baranowski Ansthesia 1990, Goldberg Anesthesiology 1987] la multistimulation amliore significativement le taux de russite [Koscielniak-Nielsen Eur J Anaesthesiol 1997] Neuropathies transartriel (234 patients) 0,8 % paresthsies (290 patients) 2,8 % [Selander Acta Anesth Scand 1979] Donc viter les paresthsies (dlibres ou non)

    5. Neurostimulation Sest gnralise en France depuis 15 ans par rapport aux techniques anciennes paresthsie, perte de rsistance, clicks aponvrotiques injections anatomiques (transaxillaire) Devenue la technique de rfrence moins de complications nerveuses (en thorie) ralisation des blocs profonds didactique +++ Nouvelles techniques prlocalisation percutane des nerfs neurostimulation sensitive reprage chographique des nerfs et plexus

    6. Bases lectriques Dclencher un potentiel daction PA en dlivrant une quantit dlectricit Q la cellule et laxone sont chargs ngativement - 80 mV la dpolarisation + 55 mV permabilise la membrane et dclenche le PA propag Prrequis lectriques stimulation rectangulaire laiguille stimulante doit tre relie la cathode (lectrode ngative)

    7. Lois rgissant la stimulation Il existe une charge lectrique seuil Q (loi du tout ou rien) ncessaire la dpolarisation axonale et au PA au dessous de ce seuil = pas de stimulation au-dessus de ce seuil, augmenter Q ne modifie pas le PA et sa vitesse; cela revient recruter plus de fibres plus loignes laiguille rhobase Tc = plus petite intensit de stimulation pendant un temps infini ncessaire au dclenchement dun PA chronaxie Ir = dure de stimulation minimale ncessaire au dclenchement dun PA I = 2 x rhobase

    8. Stimulation : relation intensit-dure

    9. Nerfs moteurs et sensitifs La chronaxie dun nerf est inversement proportionnelle la vitesse de conduction et la taille des fibres contenues Aa motrices mylinises 0,05 0,1 ms Ad sensitives mylinises 0,15 ms C sensitives non mylinises 0,4 ms si stimulation dun nerf mixte < 0,1 ms : pas de stimulation sensitive si stimulation dun nerf sensitif > 0,4 ms : paresthsies Donc pour le reprage dun nerf mixte on fixe la dure 0,1 ms et on fait varier Iintensit de stimulation

    10. Relation distance-intensit La densit de courant dlivre est inversement proportionnelle au carr de la distance (loi de Coulomb) en fait discordances paresthsies / neurostimulation Mulroy Anesth analg 2002 paresth. accid. stim = 0/4, bloc 4/4 Urmey Anesthesiology 2002 paresth. dlib. stim 25% Choyce Reg Anesth Pain Med 2001 paresth. accid. stim 77% difficults mthodologiques (retrait de laiguille patient / anesthsiste) Mulroy Mitchell : 4 cas cliniques paresthsies dclenches au cours BIS, stimulateur branch = 0 stim, 4 blocs efficaces Urmey Stanton : parethsie cherche dlibrment / BIS, stim branch : 25 % rponses motrices 0,5 mA Choyce et al : paresthsie, neurostim branch 0,5 = 77 % rponses motrices persistant -> 0,17 mAMulroy Mitchell : 4 cas cliniques paresthsies dclenches au cours BIS, stimulateur branch = 0 stim, 4 blocs efficaces Urmey Stanton : parethsie cherche dlibrment / BIS, stim branch : 25 % rponses motrices 0,5 mA Choyce et al : paresthsie, neurostim branch 0,5 = 77 % rponses motrices persistant -> 0,17 mA

    11. Quelle intensit ? Recommandations PC Sfar 2003 Blocs priphriques des membres chez ladulte mise en marche aprs passage cutan de laiguille isole, augmentation progressive de lintensit recherche dbute 2 mA / 0,1 ms en labsence de rponse motrice, aiguille mobilise dans les 3 axes de lespace aprs obtention dune rponse motrice recherche de lintensit minimale de stimulation (IMS) test daspiration puis injection de 1 ml dAL qui doit teindre la rponse motrice injection indolore et sans rsistance rponse motrice retrouve facilement en augmentant lintensit injection lente et fractionne de lAL, tests daspiration chaque interruption lIMS ncessaire lobtention dun bloc efficace reste inconnue On utilise habituellement : 0,2 mA (scurit) < IMS < 0,5 mA (efficacit)

    12. Autres paramtres de reprage Frquence 1 Hz = confort patient, pas de confusion avec myoclonies 2 Hz = permet une recherche plus rapide Rponse musculaire ou neuro-musculaire ? topographie de la rponse : rponse musculaire localise autour de laiguille, jamais distance une rponse musculaire disparat toujours des intensits faibles

    13. Autres notions importantes Concept daiguille libre laiguille doit tenir sans tre maintenue dans sa position de stimulation la main qui la manipule doit pouvoir ventuellement la lcher sans perte de stimulation, au plus la soutenir (gravit, dplacement par la tubulure dinjection et le fil conducteur) pas de main controlatrale palpant les repres ou dprimant peau et tissu sous-cutan il est plus efficace de raliser les blocs seul coordination entre les deux mains sauf pour les poses de cathter : gants striles -> un aide au neurostim Vrifier son matriel stimulateur aiguille lectrode de rfrence (positive) : bien dgraisser la peau

    14. Utilisation des anesthsiques locaux Cocane !Cocane !

    15. AL utilisables en pratique [1] AL anciens de type amino-ester procane chloroprocane ttracane Les AL modernes sont des amino-amides lidocane (Xylocane) 1943 devenu le produit de rfrence dlai et dure daction courts, puissance intermdiaire toxicit modre antiarythmique concentrations 0,5 %, 1 % adr, 2 % adr, 5 %, formes topiques bupivacane (Marcane) cintique longue, toxicit importante bloc diffrentiel concentrations 0,25 % adr, 0,5 % adr, (0,75 %)

    16. AL utilisables en pratique [2] Les AL rcents mpivacane (Carbocane) cintique lidocane, toxicit moindre moins vasodilatateur que lidocane concentrations 1 %, 2 % ropivacane (Naropeine) par rapport la bupivacane mtabolisme un plus court , mais cintique clinique comparable moins toxique mais moins puissant bloc diffrentiel efficace en infiltrations +++ concentrations 0,2 %, 0,75 %, 1 %, ampoules 20 ml et Polybag 200 ml l-bupivacane en cours de commercialisation moins toxique que la bupivacane, mais sans doute moins puissante dure daction plus longue

    17. Caractristiques compares des AL

    18. Utilisation pratique des AL

    19. Facteurs modifiant lactivit des AL [1] Dose et volume injects dose augmente : raccourcit la latence et allonge la dure du bloc augmenter le volume augmente lextension du bloc Site dadministration latence et dure daction sont : rachi - infiltration < pridurale < blocs plexus brachial Vasoconstricteurs : adrnaline, naphazoline (topique) prolongent la dure daction et limitent le pic plasmatique de rsorption intrt avec les AL de courte dure daction (lidocane), et la bupivacane pour les blocs forte rsorption et grands volumes (intercostal, plexus) interdits pour les blocs des doigts et pnien (ischmie)

    20. Facteurs modifiant lactivit des AL [2] Mlanges danesthsiques locaux avantages thoriques : mlange de Moore : Xylo + Marcane amliorer vitesse dinstallation et bloc moteur nest logique si on diminue de moiti la dose de chacun des AL car les toxicits sadditionnent Morphiniques aucun effet spcifique pour les blocs priphriques utiles en rachianesthsie peropratoire pour diminuer la dose dAL : fentanyl 100 g, sufentanyl 2,5 10 g morphine sans conservateur 100 400 g pour analgsie postopratoire a2-agonistes clonidine (Catapressan) 1 g/kg prolonge significativement la dure des blocs priphriques bradycardie, hypoTA, somnolence / patients gs

    21. Toxicit systmique des AL Surdosage signes neurologiques en 2 phases somnolence / sensation brieuse, anxit, cphales, acouphnes, logorrhe, diplopie, paresthsies pri-buccales, got mtallique dans la bouche, nystagmus, frissons, clonies faciales ou des extrmits phase souvent masque par prmdication / sdation ou tlscope avec la phase suivante puis convulsions, coma avec hypoxie et hypercapnie signes cardiovasculaires dpression de linotropisme et de la conduction + arythmies par rentre chute PA, bradycardie, tr. conduction IC, TV ou FV => arrt circulatoire gravit des accidents de surdosage la bupivacane les signes cardiovasculaires surviennent en mme temps, voire avant les signes neurologiques affinit de la molcule pour ses rcepteurs => la ranimation doit tre poursuivie longtemps

    22. Toxicit systmique des AL Le surdosage est du : une injection intra-vasculaire : survenue brutale des signes de toxicit, surtout en cas d'injection IV (veine axillaire), ou artrielle vertbrale (bloc interscalnique) ou une posologie excessive : survenue progressive Traitement hyperventilation en O2 pur anticonvulsivants thiopental 150 300 mg, midazolam 5 mg, diazpam 10 mg, clonazpam 0,5 2 mg voire curarisation (succinylcholine possible) + IT + VA traitement symptomatique des tr. cardiovasculaires

    23. Toxicit systmique, doses maximales Index toxicit D. max D. max (procane = 1) avec adrnaline Lidocane 2 400 mg 7 mg/kg m. sup 10 mg/kg m. inf Bupivacane 8 150 mg 2 mg/kg m. sup 2,5 mg/kg m. inf Mpivacane 1,5 5-6 mg/kg NA Ropivacane 6 ? 3-4 mg/kg NA

    24. Autres incidents accidents des AL Toxicit nerveuse directe dcrite avec la lidocane, en rachianesthsie mme avec les faibles concentrations (2,5 ou 1 %) existe aussi avec la mpivacane, la chloroprocane inexistante avec la bupivacane et la ropivacane Mthmoglobinmie dcrite avec la prilocane, non utilise en France (sauf EMLA) Allergie rare, plutt AL type ester, due aux conservateurs drivs de lacide para-aminobenzoque souvent en fait accidents en AL dentaire : raction vagale, injection IV adrnaline ou AL allergie vraie aux AL amides trs rare ; un test ngatif ne peut exclure formellement tout risque

    25. Rgles de base de lALR

    26. Rgles de scurit demploi des AL [1] Quelle que soit la technique dALR choisie vrifier produit, concentration respect des doses maximum admises test daspiration (douce) pralable toute injection dose test adrnaline ? aiguilles biseau court discutes [Rice AS, Br J Anaesth 1992] injection lente (10 ml/min) et fractionne chez un patient veill en gardant le contact verbal avec lui surveillance minimum 1 h aprs injection dune dose pleine unique dAL

    27. Rgles de scurit demploi des AL [2] Rinjections (cathter) : effet rservoir lido, mpiva bupiva, ropiva 1re rinjection 1/3 de la dose initiale 30 min 45 min au moins au 1/3 de la demi-vie ou 1/2 dose initiale aprs 60 min 90 min Rinjections ultrieures 1/2 dose toutes les 1/2 vies 90 min 150 min ou 1/3 dose toutes les 1/2 demi-vies 45 min 70 min

    28. Autres rgles de lALR Scurit mmes rgles que lAG voie veineuse systmatique monitorage minimum : ECG, pression artrielle, SpO2 matriel et mdicaments danesthsie et de ranimation Asepsie pas de compromis : dsinfection large, utilisation de champs, gants, casaque si besoin savoir admettre une faute d'asepsie et changer de matriel Installation douce et minutieuse marquer ses repres (toujours) au crayon dermographique Faire anesthsie locale de peau avec aiguille fine

    29. Sdation de complment [1] Ne doit pas tre systmatique tre dangereuse hypoxie +++, surtout en dcubitus latral perte des rflexes protecteurs Doit tre adapte la situation indispensable pour l'installation du patient pour la ponction en traumatologie (fractures) analgsique si douleur : fentanyl, sufentanyl ou alfentanyl (ambulatoire), rpter SB BDZ si angoisse, agitation, inconfort : midazolam, 1 4 mg IVD, rpter SB ventuellement : propofol 5 mg, ktamine 20 mg

    30. Sdation de complment [2] La ralisation d'un bloc sous AG central ou priphrique est dconseille (en France) hormis chez l'enfant et dans certains cas particuliers Savoir passer l'AG vraie si ALR insuffisante au masque, au masque laryng, avec intubation halogns, thiopental, propofol En fait lALR insuffisante ne devrait pas arriver tester son bloc ! et le complter si besoin (blocs de rattrapage)

    31. Conclusion La neurostimulation est devenue la technique de rfrence pour les blocs priphriques mais un certain nombre de blocs peuvent tre raliss sans neurostimulation On peut selon indication se contenter de deux anesthsiques locaux un court et un long la clonidine est utile pour prolonger les blocs nerveux priphriques La russite de lALR repose sur le respect des rgles de scurit la patience et la minutie : lALR priphrique se pratique dans le calme et la srnit