Nervous System-Critical Care سیستم عصبی- مراقبت های وخیم

1. Nervous System-Critical Careسیستم عصبی- مراقبت های وخیم 01/16/2012

2. Nervous System-Critical Care سیستم عصبی- مراقبت های وخیم Learning Objective: Nursing students will gain an understanding of the critical care aspects of the nervous system. هدف آموزشی: محصلین نرسنگ دانش از ابعاد مراقبت های وخیم سیستم عصبی کسب می نمایند Estimated Time to Complete: 414 minutes. زمان تخمین شده برای تکمیل لکچر: 414 دقیقه AFAMS

3. Terminal Learning Objectiveهدف نهائی آموزشی Given the five elements of the nursing care process and a scenario of a critical care patient with neurological system injury, determine approaches for patient care by correctly responding to written, oral, and experiential assessment measures پنج عنصر پروسه مراقبت نرسنگ را فرض نموده و سناریوی مراقبت یک مریض مصاب جروحات سیستم عصبی را توضیح کنید. طرز مراقبت صحی مریض را با تکمیل دقیق معیارات ارزیابی تحریری، شفاهی و تجربوی معین نمائید

4. Enabling Learning Objectiveاهداف توانائی آموزش • توضیح پتوفزیولوژی، مراقبت طبی و نرسنگ مریض مصاب ترضیض راس • شناسائی عوامل که فشار داخل قحف را متاثر می سازد • توضیح تظاهرات کلینیکی که مترافق با افزایش فشار داخل قحف بوده و تداوی طبی که در این حالت مورد استفاده قرار می گیرد • Describe the pathophysiology, medical and nursing management of the patient with a head injury. • Identify factors that affect intracranial pressure (ICP). • Describe clinical manifestations associated with increased intracranial pressure (ICP) and the medical therapies used in treatment

5. Enabling Learning Objectiveاهداف توانائی آموزش • توضیح مداخلات نرسنگ جهت بهبودی جریان خون کافی دماغی در موجودیت فرط فشار داخل قحف • بحث روی مداخلات ابتدائی نرسنگ (3-6 ساعت اول) و مراقبت طبی مریض مصاب یک حادثه وعائی دماغی (ستروک) • Describe nursing interventions to promote adequate cerebral blood flow in the presence of increased intracranial pressure. • Discuss the initial (first 3 to 6 hours) nursing intervention and medical management for a patient with a CVA.

6. Head Injuryجروحات راس • پتوفزیولوژی • یک واقعۀ معمول در ایالات متحده • ترضیض • دلیل عمدۀ مرگ و میر در سنین 1-44 سال • تقریباً در حدود 500،000 واقعه جروحات راس در هر سال • 10 فیصد آن جروحات شدید راس می باشد • وافیات بلند قبل از رسیدن به شفاخانه Pathophysiology • Common occurrence in the United States Trauma • leading cause of death for ages 1-44 years • approximately 500,000 head injuries per yr. • 10% are severe head injuries • high mortality before hospitalization

7. Head Injuryجروحات دماغی • جروحات باز دماغی • جلد راس پاره شده و یا کسر تا سینوس ها وگوش متوسط وسعت می یابد • سحایا نیز سوراخ می شود • جروحات باز دماغی • جلد راس پاره نمی شود Open Head Injury • Scalp torn or fracture extends to the sinuses or middle ear • Meninges may also be penetrated Closed Head Injury • No break in the scalp

8. Head Injuryجروحات راس • میکانیزم جرحه • Acceleration-deceleration تاخیر و تعجیل آنی و ناگهانی • تدور و چرخش در داخل قبه قحف • وسعت جرحه- حفیف تا شدید Mechanism of Injury • Acceleration-deceleration • Rotation or twisting within cranial vault • Extent of injury--mild to severe

9. Head Injury Typesانواع جروحات راس • پاره گی جلد راس • همراه با کسر قحف می باشد • جلد راس غنی از اوعیه می باشد • محراق خونریزی های شدید • خطر بلند مداخله انتان Scalp Lacerations • Can be associated with skull fracture • Scalp is very vascular - source of significant blood loss • High risk for infection

10. Head Injury Typesانواع جروحات راس • کسور خطی قحف • معمول ترین شکل کسور قحف • بدون کدام خطر بوده مگر اینکه خط کسری تا جوف کره عین، سینوس و در مسیر اوعیه وسعت کسب نموده باشد Linear Skull Fractures • Most common type of skull fracture  • Uneventful unless it extends to the orbit, sinus, across a vessel

11. Head Injury Typesانواع جروحات راس Depressed Skull Fracture • Portion of skull depressed below remainder of intact skull • Dura may be intact, bruised or torn - torn: direct contact between brain and outside environment • Damage to the brain under the fracture - focal neurological deficits • کسور فرورفته قحفی • یک قسمت از قحف به طرف داخل فرو میرود • Dura ممکن سالم بوده، مصدوم شده و یا اینکه پاره شود • پاره شده: تماس مستقیم بین دماغ و محیط خارجی • تخریب آن قسمت از دماغ که در تحت ناحیه مکسوره قرار دارد • - نقیصه های نیورولوژیک محراقی

13. Head Injury Typesانواع جروحات راس • کسور قاعدۀ قحف • در قاعدۀ قحف • تا حفرۀ قدامی، متوسط و خلفی وسعت نموده می تواند • تائید آن توسط اکسری مشکل است • بر اساس اینکه مریض چگونه به شفاخانه مراجعه می نماید، تشخیص می شود • علائم Battle’s و Racccoon’s دریافت ها معمول این نوع کسور می باشد Basilar Skull Fracture • At base of the cranial vault • can extend into anterior, middle & posterior fossae • Difficult to confirm with x-ray • Diagnosed based on patient presentation • Battle's sign and raccoon's eyes are common findings with this fracture

14. علامه Raccoon’s در چشم

15. Head Injury Typesانواع جروحات راس • پاره گی های Dura • معمول، به مننجیت (التهاب سحایا) منتج می شود • علائم: rhinorrhea (آمدن مایع دماغی نخاعی را بینی) و otorrhea (آمدن مایع دماغی نخاعی از گوش ها) • -به منظور شناسائی مایع دماغی نخاعی (CSF) تست هالو را انجام دهید • مهم اینست که به مایع دماغی نخاعی اجازه دهید که به شکل آزادانه جریان نماید • هیچ تیوبی را از طریق سوراخ های بینی تطبیق ننمائید زیرا ممکن است داخل دماغ شود Dural Tears • Common, may lead to meningitis • Signs: rhinorrhea and otorrhea - conduct a halo test to identify presence of CSF • Important to allow the CSF to flow freely DO NOT insert tubes via nares - may enter brain tissue

16. Brain Injuryجروحات دماغی • جرحه ابتدائی • جرحه مستقیم که توسط اصابت یک شی به دماغ واقع می شود • در جریان تصادم، دماغ در داخل جوف قحف حرکت می نماید • سبب کاهش جریان خون و هایپوکسیا دماغ می گردد Primary Injury • Direct injury that occurs to the brain from an impact • With impact, the semi-solid brain moves around in the skull • Causes a lack of blood flow & hypoxia

17. Brain Injuryجروحات دماغی Coup Injury جروحات عین طرف دماغ که به صدمه مستقیم مواجه شده Countercoup Injury جروحات طرف مقابل دماغ (طرفی که به صدمه مواجه شده) قوۀ که بروی قحف و دماغ وارد شده سبب برهم خوردن طرق عصبی نارمل و تورم دماغ می گردد Coup Injury • Injury to brain tissue directly under impact Contrecoup Injury • Injury to the brain on the opposite side from movement of brain in the skull • Forces directed on the skull and brain cause interruption of normal neuronal pathways and cerebral edema

18. Brain Injuryجروحات دماغی • قوه ها در جروحات countercoup • شامل: • کششی • اصطعکاک (تعجیل و تاخیر حرکی آنی) • تدوری • پاره گی Contrecoup Injury Forces • Include: • stretching • shearing (acceleration- deceleration) • rotational • tearing

20. Brain Injuryجروحات دماغی • Concussion • نقیصۀ موقتی در انتقال سیاله • نقیصه های نیورولوژیک • معمولاً خفیف و قابل برگشت • مریض ممکن برای چند ثانیه محدود ضیاع شعور داشته باشد Concussion • Temporary failure of impulse conduction • Neurological deficits - usually mild and reversible • May lose consciousness for a few seconds

21. Brain Injuryجروحات دماغی Contusion • Result of coup and contrecoup injuries • Accompanied by bruising and generalized hemorrhage into brain tissue • Signs and symptoms are variable • Contusion • در نتیجه جروحات Coup و Countercoup به وجود می آید • همراه با کوفته گی و خونریزی های عمومی نسج دماغی می باشد • اعراض و علائم آن متغیر می باشد

22. Brain Injuryجروحات دماغی • جروحات منشتر اکسونی: جروحات سرتاسری • در نتیجۀ قوه های اصطعکاکی و پاره گی به وجود می آید • همراه با تخریب اکسون ها در نیم کره های دماغی در دای انسفلون (هایپوتلاموس) و ساقه دماغ می باشد • مریض ممکن است در وضعیت نباتی معند و یا تا شش ساعت بدون شعور باقی بمانند Diffuse Axonal Injury (DAI): Global Injury • Result of shearing and tearing forces • Associated with disruption of axons in the cerebral hemisphere diencephalon (hypothalamus) brain stem • Patients may remain in persistent vegetative state or remain unconscious for up to 6 months

23. Brain Injuryجروحات دماغی • جروحات نافذه • در نتیجۀ جروحات با سرعت زیاد و یا کم به وجود می آید • پاره گی عمیق نسج دماغی همراه با ماوفیت ممکنه بطینات • اشیا (طورمثال مرمی) می تواند صدمات شدید دماغی را در نتیجه سیر سریع و امواج ترضیضی به وجود بیاورد Penetrating Injury • Result of low or high velocity injuries • Deep laceration of brain tissue with possible involvement of the ventricles • Objects (ie. bullets) may produce significant brain damage due to paths of trajectory and shock waves

24. Brain Injuryجروحات دماغی Epidural Hematoma • Collection of blood between skull & dura due to middle meningeal artery damage • Usually experiences a lucid period before deterioration • Requires immediate surgical evacuation • هیماتوما اپی دورل • تجمع خون در بین جمجمه و دورا ناشی از صدمه شریان متوسط سحایائی • معمولاً مریض یک مرحلۀ وضاحت را قبل از خرابی وضعیت تجربه خواهند کرد • مستلزم تخلیه عاجل جراحی می باشد

26. Brain Injuryجروحات دماغی هیماتوما سب دورل • تجمع خون در مسافۀ سب دورل از سبب پاره گی ورید های اتصالی • در اطفال شیرخوار، کودکان و کاهلان که به شکل مزمن از الکول استفاده می نمایند، دیده می شود Subdural Hematoma • Collection of blood in the subdural space due to tearing of bridging veins • Seen in infants, young children, older adults and with chronic alcohol use

28. Brain Injuryجروحات دماغی • خونریزی داخل دماغی • خونریزی کتلوی در داخل نسج دماغی که سبب تغیر موقعیت دماغ در داخل جمجعه می گردد • لیژن ها در هر قسمت دماغ واقع شده می تواند • اعراض و علائم نظر به موقعیت خونریزی فرق می کند Intracerebral Hemorrhage • Large hemorrhage into brain tissue causes a shift in the skull • Lesion can occur anywhere in brain • Signs and symptoms vary according to location

29. Brain Injuryجروحات دماغی Secondary Injury • Occurs after primary injury injury/event • May be related to chemical changes immune-inflammatory response • Systemic complications hypotension, hypoxia • جروحات ثانوی • بعد از جروحات/حوادث ابتدائی واقع می شود • ممکن مرتبط با تغیرات کیمیاوی و عکس العمل های معافیتی-التهابی باشد • اختلاطات سیستمیک آن شامل هایپوتنشن و هایپوکسیا می باشد

30. Brain Injuryجروحات دماغی • ترضیض مستقیم نسج دماغی • جروحات اوعیه کوچک منتج به افزایش قابلیت نفوذیه شعریه ها می گردد • توسع وعائی • تورم (ادیما) • مرگ حجروی Direct Brain Tissue Trauma • Microvascular injury increased capillary permeability • Vasodilation • Edema • Cellular death

31. Intracranial Pressureفشار داخل قحفی Factors Affecting Intracranial Pressure • Monro-Kellie Hypothesis: rigid cranial vault contains three types of non-compressible contents: • semi-solid brain • intravascular blood • CSF (Cerebrospinal fluid) عوامل که بالای فشار داخل قحفی تاثیر دارند • فرضیۀ Monro-Killie: قبۀ قحف دارای سه محتوی غیر قابل فشردن دارد • دماغ نیمه جامد • خون داخل وعائی • مایع دماغی نخاعی (Cerebrospinal fluid)

32. Compensatory Mechanismsمیکانیزم های معاوضوی CSF • Displaced into the spinal canal or reabsorbed into the venous system • Blood Displaced into the Venous Sinuses • Intracranial Compliance  • measure brain's compensatory mechanisms • Demonstrates effects of volume on pressure in the cranial vault • مایع دماغی نخاعی • داخل کانال نخاعی شده و یا در داخل سیستم وریدی دو باره جذب می شود • خون به سینوس های وریدی داخل میشود • انعطاف پذیری داخل قحفی • - میکانیزم های معاوضوی دماغ را اندازه می نماید • تاثیرات حجم را بالای فشار داخل قحف نشان می دهد

33. Intracranial Pressureفشار داخل قحفی • دماغ انعطاف پذیر می باشد • حجم اضافی را تا یک سرحد مشخص تحمل نموده بدون اینکه تغیرات قابل ملاحظۀ در فشار داخل قحفی ایجاد شود Brain is Compliant • Can accept additional volume without significant change in pressure up to a certain point

34. Compensatory Mechanismsمیکانیزم های معاوضوی • مایع دماغی نخاعی و خون • مایع دماغی نخاعی بنابر افزایش حجم دماغ و خون ناشی از جرحه دماغی بیجا میشود (ادیما دماغی، هیماتومای سب دورال و اپی دورال) • تغیر موقعیت حجم به شکل معاوضوی • : تغیر جزئی در حجم باعث تغیر قابل ملاحظه در فشار میگردد • مریضان یک افزایش قابل ملاحظه و خطرناکی را در فشار داخل قحفی تجربه خواهند کرد CSF and Blood • Displace for increased volume of brain or blood with injury without changing pressure cerebral edema, subdural/epidural hematoma • Compensatory Volume Displacement • small change in volume will produce a large change in pressure • Patients can experience large and dangerous increases in ICP

35. Intracranial Pressureفشار داخل قحفی • جریان خون دماغی (CBF) • خون و اکسیجن را به دماغ انتقال داده و محصولات نهائی میتابولیزم را از دماغ دور می نماید • افزایش میتابولیزم دماغ • سبب افزایش جریان خون دماغی می گردد • کاهش جریان خون دماغی • - یک ساحۀ اسکیمیک بجا میگذارد Cerebral Blood Flow (CBF) • Transports blood and oxygen to the brain removes waste products • Increased Metabolism - causes an increase in CBF • Decrease in CBF - can leave an area ischemic

36. Intracranial Pressureفشار داخل قحفی • فشار پرفیوژن دماغی (CPP) • جریان خون دماغی را تخمین می کند • فشار پرفیوژن دماغی= (MAP) فشار متوسط شریانی – (ICP) فشار داخل قحفی • فشار داخل قحفی نارمل<15 ملی متر ستون سیماب • فشار نارمل پرفیوژن دماغی=60-100 ملی متر ستون سیماب • فشار پرفیوژن دماغی>60 ملی متر ستون سیماب • نشان دهندۀ پرفیوژن کافی دماغ می باشد • فشار پرفیوژن دماغی<60 ملی متر ستون سیماب • - تهدید کننده حیاتی تلقی می گردد Cerebral Perfusion Pressure (CPP) estimates CBF • CPP= MAP (mean arterial pressure) - ICP (intracranial pressure) • Normal ICP <15mmHg • Normal CPP = 60 to 100mmHg • CPP > 60mmHg - indicates adequate cerebral perfusion • CPP < 60mmHg - considered life-threatening

38. Autoregulationتنظیم خودبخودی • در حدود نارمل • سیستم وعائی دماغی فشار و ترکیب کیمیاوی مواد را به شکل خود بخودی تنظیم می کند • تنظیم خودبخودی فشار • سیستم وعائی دماغی توسع و تقبض نموده و جریان ثابت دموی را به دماغ تامین کرده و یک فشار متوسط شریانی بین 60-150 ملی متر ستون سیماب را ایجاد می کند • جروحات راس، خونریزی و کرینوتومی منتج به برهم خوردن تنظیم خودبخودی دماغ می گردد Within Normal Limits • The cerebral vasculature exhibits pressure and chemical autoregulation Pressure Autoregulation • Cerebral vasculature dilates and constricts maintain constant blood flow between MAP of 60 and 150mmHg • Head injury, hemorrhage, or craniotomy lead to the loss of autoregulation

39. Autoregulationتنظیم خود بخودی دماغ • تنظیم خودبخودی برهم خورده است • جریان دموی دماغی مربوط فشار خون سیستولیک می باشد. در این حالت اوعیه توانائی تقبض و توسع خود را از دست می دهد • اگر فشار سیستولیک خون ناکافی باشد، اروای دماغ صورت نمی گیرد (به دماغ خون نمی رسد) Autoregulation is Lost • CBF dependent on systolic blood pressure vessels lose ability to constrict and dilate • If sBP inadequate the brain will not be perfused

40. Autoregulationتنظیم خودی • تنظیم خودی کیمیاوی • افزایش فشار قسمی کاربن دای اکساید بیشتر از 30 ملی متر ستون سیماب و کاهش فشار قسمی اکسیجن کمتر از 50 ملی متر ستون سیماب سبب توسع شرائین دماغی می گردد • فشار قسمی کاربن دای اکساید قوی ترین توسع دهندۀ وعائی می باشد که: • جریان خون دماغی را افزایش می دهد • حجم خون دماغی و فشار داخل قحفی را افزایش می دهد • برای مریض مصاب فرط فشار داخل قحفی مشکل خلق مینماید • شرائین دماغی در مقابل تغیرات فشار قسمی اکسیجن کمتر حساس می باشد Chemical Autoregulation • Increased PaCO2 (> 30 mm Hg) decreased PaO2 (< 50 mm Hg) cause cerebral arteries dilation • PaCO2 is the most potent dilator - increases CBF - increases cerebral blood volume and ICP - problematic for the patient with increased ICP • Cerebral arteries less sensitive to changes in PaO2

41. Autoregulationتنظیم خودی • بندش جریان خروجی وریدی • وضعیت های مختلف عنق ورید وداجی را تحت فشار قرار داده و مانع برگشت وریدی می گردد • سبب احتقان جریان وریدی مرکزی شده و فشار داخل قحفی را افزایش می دهد Obstructed Venous Outflow • Different neck positions compress the jugular vein and inhibits venous return. • Can cause central venous engorgement increase ICP

42. Autoregulationتنظیم جریان دموی خودی • تحمیل یک فشار بلند • فشار از اجواف صدر و بطن جریان خون وریدی را برهم میزند • سرفه، استفراغ، وضعیت دهی، تمرینات ایزومتریک، مانورۀ Valsava و فشار مثبت اخیر زفیر Transmission of a High Pressure • From the thoracic or abdominal compartment impairs venous return • Coughing, vomiting, posturing, isometric exercise, Valsalva maneuver or PEEP

43. Cerebral Edemaادیما دماغی افزایش محتوی آب داخل نسجی دو نوع: سایتوتوکسیک و ویزوجنیک ادیما سایتوتوکسیک • تورم داخل حجروی نیورون ها در اکثری وقایع در نتیجۀ هایپوکسیا و کاهش آسمولالیتی خون • هایپوکسیا • سبب کاهش تولید ATP (Adenosine Tri-Phosphate) • کاهش تولید ATP منتج به عدم کفایۀسودیم پتاسیوم پمپ می گردد Increase in brain tissue water content Two Types: Cytotoxic and Vasogenic Cytotoxic Edema • Intracellular swelling of neurons most often due to hypoxia & hypoosmolality • Hypoxia - causes decreased ATP production - decreased ATP leads to Na+/K+ pump failure

44. Cerebral Edemaادیما دماغی ادیما ویزوجنیک (ادیما با منشا وعائی) • تخریب مانعه دموی دماغی سبب افزایش مایع داخل حجروی می گردد • مالیکول های بزرگ به داخل فاصله بین الخلالی لیکاژ می کند • سبب خروج آب از مسافه وعائی می گردد. این حالت در وقایع چون جروحات دماغ، تومور ها و ابسی های دماغی دیده می شود Vasogenic Edema • Breakdown of the blood-brain barrier (BBB) leads to increase in extracellular fluid • Large molecules leak into the interstitium • Draw water out of the vascular space seen in head injuries, brain tumors and abscesses

45. Intracranial Pressureفشار داخل قحفی • تظاهرات کلینیکی فرط فشار داخل قحفی • تغیر سطح شعور • علامۀ مقدم فرط فشار داخل قحفی • سطح آگاهی مریض را از زمان، مکان و شخص ارزیابی کنید Clinical Manifestations of Increased ICP • Change in level of consciousness - early sign of increased ICP • Assess orientation to person, place, time

46. Neuro Assessmentارزیابی عصبی • مقیاس گلاسگاو برای تعین سطح شعور (GCS) را ارزیابی کنید • وسیله معیاری • یک رهنما برای ارزیابی مریض مصاب جرحۀ دماغ • مریض مصاب فرط فشار داخل قحف را ارزیابی می کند • از 3-15 نمره داده می شود • مریضیکه از این مقیاس 3 نمره می گیرد، وظایف دماغ او شدیداً برهم خورده است • مریضیکه از این مقیاس 15 نمره می گیرد، وظایف دماغ او کاملاً نارمل است • ارقام واقعی نظر به گراف مفهوم کمتر را بیان می نماید • مریضان با GCS<8 انتوبیشن می شوند Assess Glasgow Coma Scale • Standardized tool • Guide to assess a patient with a head injury • Assess patient with an increased ICP • Acore from 3 to 15 - 3 indicates severely impaired functioning - 15 indicates normal functioning • Actual numbers less meaningful than trend • Patients with a GCS < 8 are intubated

47. Neuro Assessmentارزیابی عصبی • نمره دهی مقیاس گلاسگاو • سه معیار • باز نمودن چشم ها • بهترین پاسخ شفاهی • بهترین پاسخ حرکی • باز نمودن چشم ها • 4= به شکل بالنفسهی (خود بخودی) • 3= به تنبۀ صوتی (شفاهی) • 2= به تنبۀ درد • 1= هیچ نوع پاسخ Glasgow Coma Score • Eye Opening (E) • Verbal Response (V) • Motor Response (M) • Eye Opening (E) 4= Spontaneous 3= To verbal command 2= To pain 1= None

48. Neuro Assessmentارزیابی عصبی Glasgow Coma Score (cont) • Verbal Response (V) 5= Oriented and converses 4= Disoriented and converses 3= Inappropriate words 2= Incomprehensible sounds 1= No response • ادامه نمره دهی مقیاس گلاسگاو • بهترین پاسخ شفاهی • 5= بیدار بوده و صحبت می کند • 4= از محیط آگاه نبوده ولی صحبت می نماید • 3= کلمات بدون ارتباط • 2= آواز های بی مفهوم • 1= هیچ نوع پاسخ

49. Neuro Assessmentارزیابی عصبی • ادامۀ نمره دهی مقیاس گلاسگاو • بهترین پاسخ حرکی • 6= از اوامر اطاعت می نماید • 5= ساحۀ درد ناک را مشخص می نماید • 4= طرف خود را از تنبۀ درد دور می نماید • 3= وضعیت قبض (Decorticate) • 2= وضعیت بسط (Decerebrate) • 1= هیچ نوع پاسخ Glasgow Coma Score (cont) • Motor Response (M) 6= Obeys commands 5= Localizes to pain 4= Withdraws to pain 3= Decorticate (flexion) 2= Decerebrate (extension) 1= No response

50. Neuro Assessmentارزیابی عصبی مهارت های لسانی • توانائی تکلم مریض را ارزیابی کنید • فصاحت کلام • مشکلات در دریافت کلمات • صحبت با خود (بالنفسهی) Language Skills • Assess ability to talk • Fluency of speech • Word-finding difficulty • Presence of spontaneous speech