SÉANCE DE VISIO-INFORMATION Projet de démonstration téléthrombolyse

1. SÉANCE DE VISIO-INFORMATIONProjet de démonstration téléthrombolyse Par: Dr. Steve VERREAULT, neurologue vasculaire Hôpital Enfant-Jésus, CHU de Québec Mme Catherine BALG, inf. M.Sc. Conseillère en soins spécialisés en neuroscience Hôpital Enfant-Jésus, CHU de Québec Septembre 2013

2. Objectifs • S’assurer d’une compréhension uniforme du protocole de thrombolyse dans l’AVC aigu • Répondre aux questions et aux différentes préoccupations des centres primaires et secondaires à l’égard de l’application du protocole en contexte de téléthrombolyse

3. Plan de présentation • Données sur la thrombolyse dans l’AVC ischémique aigu et téléthrombolyse • Protocole de thrombolyse • Obstacles et facteurs de réussite • Conclusion • Période d’échange et de questions

4. Pourquoi faire de la téléthrombolyse?Quelques données…

5. Efficacité reconnue du tPA NINDS Original

6. Efficacité reconnue du tPA Lancet, 2004

7. Efficacité reconnue du tPA

8. ECASS III 3.0 – 4.5 hrs

9. Le tPA peut être administré jusqu’à 4.5h suivant le début des symptômes MAIS le plus tôt est le mieux: • < 1.5 hr NNT 3-4 patients • < 3.0 hr NNT 6-8 patients • < 4.5 hr NNT ~ 15 patients

10. La TéléAVC est recommandée Prise de position de l’American Heart Association Stratégiecanadienne de l’AVC Prise en charge de l’AVC en phase aiguë : Poursuivre la création de centres de soins de l’AVC, d’unitésneurovasculaires, de systèmesrégionaux de soinsd’urgence de l’AVC et de réseaux de TéléAVC.

11. Téléthrombolyse - Résultats comparables • Jeerakathil, 2011 - Aucune différence significative sur l’aggravation neurologique avec incidence d’hémorragie intracrânienne

12. Téléthrombolyse - Résultats comparables • Jeerakathil, 2011 - Aucune différence significative sur la mortalité après 30 jours

13. Téléthrombolyse - Résultats comparables • Jeerakathil, 2011 - Aucune différence significative sur délai « door-to-needle » (données de l’APSS)

14. PROTOCOLE DE THROMBOLYSE Éléments-clés: • Reconnaissance de l’AVC potentiel • Détermination de l’éligibilité • Administration de la thrombolyse • Soins et surveillances associées • Gestion des complications

15. Reconnaissance de l’AVC potentiel • Dès le triage: • Formation et outils permettant de détecter l’AVC potentiel par le personnel infirmier • Orientation adéquate du patient pour une évaluation immédiate par un médecin (P2 – salle de réa)

16. Reconnaissance de l’AVC potentiel • Cincinatti prehospital stroke scale (CPSS) • Paralysie faciale • Faiblesse du bras • Parole AVC du territoire sylvien: Spécificité : 97% Sensibilité : 88% • FAST: Face – Arm – Speech - Time

17. Déterminer l’éligibilité – critères d’exclusion NIHSS • 1A Niveau de conscience • 1B Questions sur le niveau de conscience • 1C Consigne quant au niveau de conscience • 2. Examen du regard • 3. Champ visuel • 4. Paralysie faciale • 5. Motricité des membres supérieurs • 6. Motricité des membres inférieurs • 7. Ataxie des membres • 8. Sensibilité • 9. Langage • 10. Dysarthrie • 11. Extinction et inattention • Il n’est pas obligatoire qu’elle soit administrée par le médecin de l’urgence • Formation disponible en ligne

18. Déterminer l’éligibilité – critères d’exclusion ANTÉCÉDENTS: • Histoire d’hémorragie intracrânienne • Chirurgie intracrânienne, intraspinale, traumatisme crânien ou AVC < 3 mois • Ponction artérielle à un site non-compressible ou plus < 7 jours • Chirurgie majeure < 14 jours • Saignement GI ou urinaire < 21 jours • Autres conditions • Grossesse < 30 jours • Soins palliatifs

19. Déterminer l’éligibilité – critères d’exclusion CLINIQUES: • Saignement interne actif ou trauma aigu • TA  185/110 réfractaire au traitement • Présentation clinique suggérant HSA • Convulsion ou toute autre condition pouvant mimer un AVC • Déficit neurologique mineur ou rapidement réversible • Altération de l’état de conscience avec GCS < 8

20. Déterminer l’éligibilité – critères d’exclusion INVESTIGATION PRÉ-THROMBOLYSE: TDM cérébral (sans infusion - coupe aux 5 mm) FSC, RIN, TCA, Glycémie CK, tropo, ions, urée, créatinine, ECG RADIOLOGIQUES: • Présence d’hémorragie intracrânienne • Signe d’infarctus cérébral aigu (plus du 1/3 de l’ACM) LABORATOIRES: • Glycémie < 2.7 mmol/L ou  22 mmol/L • Plaquettes <100 x 109 /L • TCA anormalement élevé (si héparine < 48h) • INR  1,7 si anticoagulant oraux • Nouveaux agents anticoagulants (ex. dabigatran, rivaroxabam, apixaban) – paramètres anormaux

21. Administration de la thrombolyse • Obtention du consentement à la téléconsultation et au traitement thrombolytique • tPA – dosage 0.9mg/kg* (dose maximale 90 mg) *Prendre poids réel et non estimé • Bolus IV: 10% de la dose en 1 min • Perfusion IV: 90% de la dose (dose résiduelle) en 1h

22. Soins et surveillance associées • Surveillance étroite de l’état neurologique et des signes vitaux q. 15 minutes • TA: Maintenir des valeurs cibles: • Pré-thrombolyse: 185/110 • Per et post-thrombolyse: 180/105 • Maintenir une bonne oxygénation: • O2 pour saturation 94% et + • Surveillance des signes d’angioedème et d’hémorrragie • Éviter les mesures invasives pour 24 h • Imagerie cérébrale de contrôle 24h post-tPA

23. Gestion de la TA Patient bradycarde ou MPOC sévère : Hydralazine IV peut remplacer le labetalol

24. Gestion de l’angioedème ATTENTION Ne pas administrer d’adrénaline en 1er recours– risque d’hémorragie trop important 1 à 2% des patients recevant du rt-PA Les patients recevant des IECA sont plus à risque

25. Gestion de l’hémorragie

26. Obstacle à la TéléAVC • Enjeux de recrutement et de rémunération • Adhésion médicale et des sites • Technologie – connexion/accès imagerie • Inquiétudes liés à la sécurité du rt-PA et de la TéléAVC • Enjeux législatifs (frontières) • Doit s’inscrire dans un système coordonné (continuum) de soins de l’AVC déjà en place – éviter la séparation du continuum • Tout le système est affecté, non seulement le service d’urgence Tiré de: « AGIR EN VUE DES PRATIQUES OPTIMALES DE SOINS DE L’AVC » Patrice Lyndsay, sommet canadien Télé-AVC Moncton – Mai 2013

27. Facteurs de réussite pour la TéléAVC • Système de soins de l’AVC à l’échelle de la province • Approche plus large au continuum de soins • Leadership et coordination centralisés • Engagement des fournisseurs de soins en tant que champions • Soutien assuré pour les travailleurs de première ligne • Relations solides entre les participants de la TéléAVC • Infrastructure et systèmes coordonnés • Financement avec l’accent sur la planification Tiré de: « AGIR EN VUE DES PRATIQUES OPTIMALES DE SOINS DE L’AVC » Patrice Lyndsay, sommet canadien Télé-AVC Moncton – Mai 2013

28. On oublie trop souvent ce que ce cache derrière les graphiques, chiffres et tableaux…

29. Pensez à toutes les personnes pour qui ça fera toute la différence Merci de leur offrir cette option!

30. MERCILa parole est à vous… RESSOURCES: Chargés de projet locaux et régionaux Dr. Steve Verreault, steve.verreault.cha@ssss.gouv.qc.ca Catherine Balg, catherine.balg.cha@ssss.gouv.qc.ca, 418-649-0252 poste 3089