PSICOFARMACOLOGÍA BÁSICA. Antidepresivos y eutimizantes

1. PSICOFARMACOLOGÍABÁSICA. Antidepresivos y eutimizantes Adrián Neyra del Rosario MIR 3-PSIQUIATRIA Hospital de GC Dr. Negrín

2. Antidepresivos

3. Antidepresivos: Generalidades Grupo heterogéneo de fármacos cuyas indicaciones se extienden desde los t. del estado de ánimo hasta el tto del dolor, pasando por cuadros ansiosos, TOC o t. del control de los impulsos. Se clasifican en función del mecanismo de acción molecular.

4. Antidepresivos: Generalidades En la depresión se han implicado 3 NT: serotonina (5HT), noradrenalina (NA) y dopamina (DA). DA está implicada en la gratificación de conductas y en adicciones. NA está implicada en la atención y cognición. Tb en el control de las emociones, la energía y la activación psicomotriz. 5-HT implicada en la regulación del humor, las obsesiones y compulsiones, la ansiedad y el pánico, así como el sueño y la respuesta sexual.

5. Antidepresivos: Clasificación Inhibidores selectivos de la recaptación de 5-HT (ISRS) Antagonistas 5-HT2 e inhibidores de recaptación de 5-HT (ASIR) Inhibidores selectivos de la recaptación de NA (IRNA) Inhibidores selectivos de recaptación de NA y 5-HT (IRNS) Antagonistas de rc adrenérgicos y 5-HT2 (NaSSA) Inhibidores selectivos de recaptación de NA y DA (IRND) Inhibidores no selectivos

6. Antidepresivos: ISRS Nombres comerciales: Citalopram Seropram, Genprol, Prisdal. Escitalopram Cipralex, Esertia. Sertralina Besitrán, Aremis. Fluvoxamina Dumirox.

7. Antidepresivos: ISRS • Fluoxetina • Prozac, Adofén, Reneurón, Astrín, Augort, … • Paroxetina • Seroxat, Casbol, Frosinor, Motiván, Xetín, Daparox.

9. Antidepresivos: ISRS

10. Antidepresivos: Efectos adversos ISRS • Por estimulación 5-HT: ansiedad, agitación, insomnio, pérdida de apetito, disfunción sexual, pérdida de líbido. Acatisia y SEP. Náuseas, vómitos y diarrea. • Sd serotoninérgico: potencialmente letal. Administración conjunta de ISRS y otros potenciadores de 5-HT. • Diaforesis, escalofríos, diarrea, temblor, mioclonías, hiperreflexia, descoordinación pm, agitación y alteración del nivel de conciencia.

11. Antidepresivos: Efectos adversos ISRS • Sd de discontinuación: entre el 2º y 10º día tras la suspensión brusca. • Resolución espontánea en 2 semanas. • Mareos, cefalea, fatiga, náuseas, diarrea, sudoración, cuadro pseudogripal, insomnio, temblor, agitación, alteraciones visuales y confusión. • Más frecuente con Paroxetina

12. Antidepresivos: Efectos adversos ISRS • Los ISRS como grupo: más seguros, carecen de efectos adversos antiAch, cardiotóxicos, epileptógenos o sedantes. • Perfil decreciente activación/sedación: • Fluoxetina > Sertralina > Citalopram > Fluvoxamina > Paroxetina

13. Antidepresivos: No ISRS Nombres comerciales: Trazodona (Antagonista 5-HT2 en inhibidores 5-HT) Deprax. Reboxetina (Inhibidor de la recaptación de noradrenalina) Norebox, Irenor.

14. Antidepresivos: No ISRS • Venlafaxina (Inhibidor de la recaptación de serotonina y de noradrenalina) • Vandral, Dobupal. • Duloxetina (Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina y de Noradrenalina) • Cymbalta, Xeristar. • Mirtazapina (Antagonista de los receptores adrenérgicos alfa-2 y serotoninérgicos HT2A) • Rexer, Vastat. • Mianserina • Lantanón. • Bupropion • Zyntabac, Elontril.

16. Antidepresivos: No ISRS

17. Antidepresivos: Efectos adversos. Antidepresivos no ISRS • Efectos adversos por estimulación de NA: temblor, ansiedad, agitación, insomnio, diaforesis, cefalea y taquicardia. • Efectos adversos por afectación de la DA: movimientos involuntarios, agitación pm, agravamiento de psicosis o cuadro confusional.

18. Antidepresivos: Tricíclicos Nombre comercial: Clomipramina Anafranil. Amitriptilina Tryptizol. Imipramina Tofranil.

19. Antidepresivos: Tricíclicos

21. Antidepresivos: Efectos adversos. A. Tricíclicos • Efectos anticolinérgicos: sedación, hipotensión, sequedad de mucosas, retención urinaria. Disfunción sexual. • Amitriptilina es el más cardiotóxico, epileptógeno y peligroso en caso de sobredosis. Riesgo de provocar miocardiopatía dilatada.

22. Sobredosis e intoxicación por tricíclicos • Riesgo particularmente elevado si existe ideación suicida. • Obliga a un control directo por parte de la familia. • Existe un riesgo real de muerte si se supera la dosis de 1-2 g de ADT. • Clínicamente: excitación, inquietud, convulsiones tónico-clónicas, insuficiencia cardíaca con taquicardia y fibrilación ventricular, depresión respiratoria, coma, y eventualmente, muerte. • Requiere tratamiento sintomático con medidas de soporte y administración oral de carbón activado o resinas de intercambio iónico para reducir la absorción gastrointestinal.

23. Antidepresivos: Contraindicaciones • ADT: alteraciones de la conducción cardíaca. • Precaución en caso de epilepsia. • En insuf. hepática, de elección citalo/escitalopram. • En insuf. renal, de elección la sertralina. • IMAO: contraindicados en feocromocitoma, tirotoxicosis; con precaución en IR, IH, epilepsia, enf. cardiovascular, hipertiroidismo, diabetes e HTA mal controlada. • En embarazo, evitar en lo posible. De los más seguros: fluoxetina.

24. Elección del antidepresivo Citalopram/escitalopram: de elección en polimedicados  menos interacciones. Sertralina: de elección en nefrópatas. Fluvoxamina: menor disfunción sexual. Muchas interacciones. Fluoxetina: disminuye apetito y peso. Paroxetina: mayor sd. de retirada.

25. Elección del antidepresivo Trazodona: mejora la ansiedad, el insomnio y la disfunción sexual de ISRS. Reboxetina: mejora la apatía, la fatiga y el retraso psicomotor. Venlafaxina: < 150mg, acción serotoninérgica, 150-300mg, acción tb NA. > 300mg, tb actúa sobre DA. Presentación Retard, liberación + lenta. Duloxetina: acción combinada con dosis iniciales.

26. Elección del antidepresivo Mirtazapina: efecto sedante y de ganancia de peso. No disfunción sexual.

27. Elección del antidepresivo • Bupropion: Mecanismo de acción de la acción antidepresiva no ha sido aclarado se sugiere que es mediado por la inhibición de la recaptación de noradrenalina y dopamina. • Contraindicado en: • Epilepsia • T. de la conducta alimentaria

28. Elección del antidepresivo Clomipramina: considerado el mejor antidepresivo en potencia y amplitud. En depresión melancólica. Amitriptilina: acción 5-HT y NA. En depresión ansiosa. En migraña y fibromialgia Imipramina: en depresión inhibida.

29. Antidepresivos: Interacciones

30. Eutimizantes

31. Eutimizantes: Generalidades Son fármacos empleados en la patología afectiva bipolar y en las enfermedades que se enmarcan en este espectro con la finalidad de reducir recaídas cíclicas que se observan en su evolución, así como el tratamiento del episodio agudo.

32. Eutimizantes: Generalidades • Dentro de estos el litio es fármaco por excelencia y el más sencillo desde el punto de vista químico. • Los antiepilépticos han sido la alternativa terapéutica, destacando el ácido valproico y la carbamacepina.

33. Eutimizantes: Litio Nombre comercial: Plenur. Mecanismo de acción: desconocido. Eliminación renal. Reabsorción: 70-80% en túbulo proximal. Competitivo con Na (A menos Na, mas reabsorción de Litio, con riesgo de intoxicación). No se metaboliza.

34. Eutimizantes: Litio • Presentación: comp de 400mg. • Rango de dosis: viene determinado por la litemia. Generalmente entre 900 y 2400mg. Litemias: 0.6-1.2 mEq/l. • Monitorizar inicialmente c/semana, 2º y 3er mes: c/ 15-20 días. • Previo a la administración: Hg y Bq completos, con función renal y tiroidea. Test de embarazo. EKG o EEG si patología de base.

35. Eutimizantes: Litio Indicaciones: Episodio Maníaco. Periodo de latencia: 7 -14 días desde el comienzo de su acción. Episodio maníaco severo: Combinarlo con antipsicóticos. Trastorno Bipolar mixto Profilaxis de Depresión Mayor en paciente con T. Bipolar. Eficacia en la prevención de los episodios depresivos mayores: 60-80 %. Depresión resistente. En depresiones resistentes, potencia el efecto de los antidepresivos. (Sobre todo en los inhibidores de la recaptación de 5-HT). Trastorno esquizoafectivo

36. Eutimizantes: Litio • Contraindicaciones absolutas: • Insuficiencia renal aguda • Enfermedad del nodo sinusal • Embarazo (?¿?¿)

37. Eutimizantes: Litio • Efectos secundarios iniciales y autolimitados en los primeros días • Temblor fino de reposo, sobre todo en las manos (no cede con la administración de antiparkinsonianos, pueden ceder con beta-bloqueantes) • Polidipsia y poliuria • Náuseas, dolores epigástricos, diarrea de escasa intensidad o heces blandas • Debilidad muscular • Aumento de peso corporal en el 50 % de los pacientes • Dificultades de la memoria.

38. Eutimizantes: Litio • Efectos secundarios cardiológicos • Alt. Conducción cardíaca • Disfunción nódulo sinusal /Arritmias. Reversible. Muy frecuente • Bloqueos auriculoventriculares: 20-40%. • ECG: Aplanamiento de onda T. No significación clínica. Reversible

39. Eutimizantes: Litio • Efectos secundarios renales • Alt. Filtrado glomerular: No hay evidencia total de alteración en el filtrado. En tto crónicos->Glomerulonefritis? • Diabetes insípida nefrogénica • Interferencia del litio con la hormona antidiurética (ADH), disminuyendo la sensibilidad de la adenilciclasa a la vasopresina y formando menos AMPc intracelular. • Aumento de la diuresis en el paciente en tto con Litio, con riesgo de deshidratación y alt. Hidroelectrolíticas.

40. Eutimizantes: Litio • Efectos secundarios endocrinos • Hipotiroidismo • 15% de los pacientes en tto. crónico. • Inhibe la recaptación de yodo, la unión de este a la tiroxina, la liberación de la hormona e interfiere en el efecto de la TSH, impidiendo a esta hormona estimular la producción de hormonas tiroideas. • Disminuyen los niveles de T3 y T4 • Hiperparatiroidismo • 50 % de los pacientes en tto. crónico. • El litio actúa de forma competitiva en los receptores de Calcio produciendo una hipertrofia funcionante de la glándula paratiroides. • Se asocia a alt. De conducta e incluso a síntomas psicóticos en ocasiones. • Diabetes mellitus • Diversos factores (aumento de peso, hipotiroidismo, etc.) • Intolerancia a los hidratos de carbono

41. Eutimizantes: Litio Sobredosis e intoxicación Suelen tener lugar en pacts con déficit de sodio, dietas, nefropatías, diuréticos, vómitos o sudoración. Pueden ser por intento autolítico, de forma voluntaria. La aparición de la clínica puede estar diferida. Es posible el establecimiento de secuelas neurológicas permanentes por afectación del cerebelo y neuropatías periféricas.

42. Eutimizantes: Litio • Intoxicación leve (Litemia: 1.5-2 mEq/L): • Vómitos • Dolor abdominal • Boca seca • Ataxia • Disartria • Nistagmus • Letargia • Debilidad muscular • Tratamiento: No lavado gástrico. Sueroterapia con suero fisiológico con moderada carga de volumen.

43. Eutimizantes: Litio • Intoxicación moderada (Litemia: 2-2.5 mEq/L): • Anorexia • Vómitos persistentes • Fasciculaciones musculares • Mioclonias • Hiperreflexia • Convulsiones • Delirium • Sincope • Alt. EEG • Estupor • Coma • Arritmias • Tratamiento: Sueroterapia con suero fisiológico con alta carga de volumen. Plantear hemodiálisis si clínica severa.

44. Eutimizantes: Litio • Intoxicación grave (Litemia: >2.5 mEq/L): • Convulsiones generalizadas • Oliguria • Fallo renal agudo • Muerte • Tratamiento: Hemodiálisis urgente.

45. Eutimizantes: Ac. valproico Nombre comercial: Depakine Metabolización hepática. Mecanismo de acción: desconocido. Presentaciones: comp recubiertos de 200 y 500mg y en formato de liberación retardada (“Crono”) de 300 y 500 mg.

46. Eutimizantes: Ac. valproico • Rango de dosis determinado por el rango terapéutico en sangre (50-100 mcg/ml). Máx: 2500mg/día • Iniciar con 200 c/12 h y aumentar cada 2-3 días hasta conseguir niveles adecuados. • Antes de iniciar tto, control: Hg,Bq,…

47. Eutimizantes: Ac. valproico Indicaciones: epilepsia. T. bipolar (Fase maníaca) Efectos adversos: Poco frecuentes. Dosis dependiente. Náuseas y vómitos, diarrea, anorexia, dolor abdominal o pancreatitis. 25% elevación de LDH y transaminasas transitoria. Galactorrea y amenorrea. Cefalea, somnolencia, ataxia. Leucopenia, trombocitopenia, aplasia medular. Eritema multiforme y alopecia transitoria. Contraindicaciones: alergia. Insuficiencia hepática. Precaución ++ en embarazo, alt tubo neural.

48. Eutimizantes: Ac. valproico • Intoxicación aguda: • Hipotensión • Taquicardia moderada • Disminución de la frecuencia respiratoria • Disminución o elevación de la temperatura corporal. • Alteración del nivel de conciencia, desde desorientación hasta obnubilación y coma profundo con depresión respiratoria. • Confusión, temor, alucinaciones e hiperactividad, asi como miosis. • Acidosis metabólica con anión GAP aumentado, hiperosmolaridad, hipocalcemia e hipernatremia. • Hiperamoniemia asociada con vómitos, letargia y encefalopatía que puede ocurrir incluso a niveles terapéuticos.

49. Eutimizantes: Ac. valproico • Complicaciones tardías de la intoxicación grave • Atrofia del nervio óptico • Edema cerebral • Síndrome de distrés respiratorio del adulto • Pancreatitis hemorrágica • Tratamiento: • Proteger vía aérea y asegurar su permeabilidad • Lavado gástrico y administración de carbón activado • En los pacientes con intoxicaciones muy graves, se debe valorar la utilización de métodos de depuración extracorporal, tales como la hemodiálisis y hemoperfusión.

50. Eutimizantes: Carbamacepina • 50 y el 60% de los pacientes maniacos responden a CBZ. • La eficacia parece ser similar o algo inferior a la del litio, por lo que suele ser utilizada como complemento del litio o como segunda opción terapéutica. • Algunos estudios indican que tiene mayor utilidad que el litio en: • Formas atípicas de la enfermedad, bipolares tipo II • Pacientes con síntomas psicóticos incongruentes con el humor • Comorbilidad con enfermedades físicas.