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Cas clinique

Cas clinique. Femme de 40 ans dont un nodule thyroïdien a été découvert à la médecine du travail. L’échographie rapporte un nodule unique de 2 cm de plus grand axe, hypoéchogène avec micro calcifications, et la cytoponction à l’aiguille fine confirme la présence d’un cancer papillaire.

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Cas clinique

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Presentation Transcript

  1. Cas clinique Femme de 40 ans dont un nodule thyroïdien a été découvert à la médecine du travail. L’échographie rapporte un nodule unique de 2 cm de plus grand axe, hypoéchogène avec micro calcifications, et la cytoponction à l’aiguille fine confirme la présence d’un cancer papillaire. Que lui proposez vous?

  2. Traitement chirurgical sujet à controverse Discussion thérapeutique/stade TNM histologique impossible en préop Notion pronostique Morbidité de la chirurgie

  3. classification TNM 6°classification de lUICC 2002

  4. Stade TNM Dobert N et al .Thyroid 2004

  5. Traitement chirurgical sujet à controverseDiscussion thérapeutique/stade TNM histologique • Notion pronostique Mortalité : - 8% absence franchissement capsule (t>4cm) - 20% capsule franchie - 45% capsule franchie et adénopathies • Type histologique Survie à 30 ans papillaires 90% et vésiculaires 55%

  6. Traitement chirurgical sujet à controverseDiscussion thérapeutique/stade TNM histologiqueNotion pronostique • Morbidité chirurgie -Post op. immédiat :hématome cervical -Paralysie récurrentielle < 3% (par chirurgiens entraînés), seule la moitié définitive -Hypoparathyroidie définitive (3 mois post op.) 3 à 7% Menegaux F et al.Chirurgie du cancer thyroïdien. Med thérapeutique 2001,7(3):192-200

  7. Recommandations de American Thyroid Association pour chirurgie de nodule Cooper S et alManagement guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer, Thyroid 16(2) 2006 Recommandation A : thyroïdectomie totale pour • T > 4 cm • atypies cellulaires • Suspicion de carcinome papillaire • Histoire familiale de K thyroïdien • ATCDs exposition irradiante • Nodules bilatéraux et souhait du patient de chir. bilatérale d’emblée

  8. Recommandations de American Thyroid Association pour des biopsies carcinomateusesCooper S et alManagement guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer, Thyroid 16(2) 2006 Recommandation A : thyroïdectomie totale ou quasi totale • Carcinome évalué à plus de 1-1.5 cm • Nodules controlatéraux • Métastases régionales ou à distance • ATDCs d’irradiation cervicale • Histoire familiale au premier degré de cancer différencié de la thyroïde • +/- âge > 45 ans

  9. Recommandations européennesPacini F et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium.European Journal of Endocrinology,2006;156:787-803 chirurgie par équipe multidisciplinaire spécialisée dans les K thyroïdiens • Thyroïdectomie totale ou quasi totale pour tous les carcinomes sauf ceux de moins de 1 cm, sans adénopathies ou métastases (échographie cervicale pré opératoire pour évaluation des ganglions et cytoponction avec dosage de Tg si suspects)

  10. Cas clinique 2Femme de 40 ans dont un nodule thyroïdien a été découvert à la médecine du travail.L’échographie rapporte un nodule unique de 2 cm de plus grand axe, hypoéchogène avec microcalcifications, et la cytoponction à l’aiguille fine confirme la présence d’un cancer papillaire.Que lui proposez vous? • Donc thyroïdectomie totale ou quasi totale Thyroïdectomie quasi totale: enlever tous les tissus thyroïdiens visibles et ne laisser en place que moins de 1 gramme de tissu thyroïdien adjacent à l’insertion du nerf récurent laryngé dans le muscle cricothyroidien Thyroïdectomie subtotale cad laissant plus de 1 gramme de tissu avec la capsule postérieure • Curage ganglionnaire ?

  11. Curage ganglionnaire K papillaires car vésiculaires rares adénopathies 50% des papillaires ont des ganglions métastatiques Interconnexcion des réseaux lymphatiques thyroïdiens Polémique car plus le curage est large plus la morbidité opératoire augmente et l’exérèse des ganglions métastatiques diminue le nombre de récidives locales mais n’améliore probablement pas le taux de survie. Le curage ganglionnaire intéresse 2 régions: les régions centrales et latérales du cou.

  12. Curage ganglionnaire

  13. Curage ganglionnaire

  14. Curage ganglionnaire central La région centrale est limitée par en haut l’os hyoïde, latéralement par l’axe jugulo-carotidien et en bas par le tronc veineux innominé au niveau du médiastin supérieur;(premier relais en cas d’extension ganglionnaire) segment IV de la classification Chaînes ganglionnaires pré laryngées et para-trachéales Le curage central s’associe à un grand risque parathyroïdien avec un taux d’hypocalcémie transitoire de 75% (Cheab WK et al. Complications of neck dissection for thyroid cancer. World J Surg 2002;26:1013-1016)

  15. Curage ganglionnaire central Recommandation américaine (type B):Cooper S et alManagement guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer, Thyroid 16(2) 2006 Curage central du cou pour: - K papillaire - suspicion de cancer à cellules de Hürthle Pas de curage central pour: -K folliculaire - alternative si Ira thérapie secondaire post thyroïdectomie dans K papillaire ou à cellules de Hürthle

  16. Curage ganglionnaire central Recommandation européennes :Pacini F et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium.European Journal of Endocrinology,2006;156:787-803 Pas de recommandation pour un curage central systématique « prophylactique », mais intérêt pour stadification et donc prise en charge ultérieure (ira thérapie et suivi )

  17. Curage ganglionnaire latéral Chaînes jugulo-carotidiennes avec leurs régions supérieures (sous digastriques et ganglion de Kutner) segment II, moyennes soit segment III et inférieures segment IV(sus claviculaire) et chaîne scapulaire transverse et partie basse de la chaîne spinale, segment V Morbidité du nerf pneumogastrique, du nerf spinal et sympathique cervical Atteinte initiale dans le segment VI et segment III

  18. Curage ganglionnaire latéral Recommandation américaine (type B):Cooper S et alManagement guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer, Thyroid 16(2) 2006 Curage homolatéral du cou pour: - biopsie ganglionnaire perop positive - Selon certains auteurs le curage latéral doit être réalisé si franchissement de la capsule thyroïdienne par la tumeur et si le curage central est positif en peropératoire

  19. Curage ganglionnaire sélectif analyse per opératoire des ganglions jugulo-carotidiens lorsque les ganglions ne sont pas manifestement métastatiques( curage sélectif) Séries très limitées suggèrent une diminution de la mortalité Wang TS.Incidence of metstasic well-differenctiated thyroid cancer in cervical lymph nodes. Arch Otolaryngol Head neck Surg,2004;130:110-113 Kupferman ME,Patterns of lateral neck metastasis in papillary thyroid carcinoma. Arch Otolaryngol Head neck Surg,2004;130:857-860. Mais toujours curage régional avec résection en bloc de tout le tissu cellulo-lymphatique

  20. Stadification post opératoire • Pronostiquer l’évolution pour un patient • Décision sur attitude post opératoires des mesures adjuvantes (ira thérapie et traitement suppresseur par LT4) selon le risque de récurrences et de la mortalité • Mode et fréquence du suivi (surtout repérer les patients à haut risque de récidive) • Comparaison des données entre les différents centres de santé prenant en charge les K thyroïdiens

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