QUELLE MODELES ECONOMIQUES POUR LA MEDECINE ANTI-AGE ?

1. QUELLE MODELES ECONOMIQUESPOUR LA MEDECINE ANTI-AGE ? Dr Philippe MORGADO

2. ECONOMIE DE LA SANTE UNE CREATION RECENTE QUI DATE DES ANNEES 1960. UNE PLACE A PART DANS L’ECONOMIE. UNE FORTE PRESENCE DE PENSEURS ANGLO-SAXONS, DONC UNE PREDOMINENCE DU MODELE LIBERAL. MAUVAISE PRESSE AUPRES DES PROFESSIONNELS QU’ELLE REND SOUVENT RESPONSABLE DES DERIVES COMPTABLES.

3. IL N’EXISTE A CE JOUR AUCUN TRAVAUX EN CONOMIE DE LA SANTE SUR LA MEDECINE ANTI AGE

4. CE TRAVAIL SE PROPOSE DE RAPPELER BRIEVEMENT LES CARACTERISTIQUES DE L’ECONOMIE DE LA SANTE ET DE METTRE EN EVIDENCE LA SPECIFICITE DE LA MMAA

5. ADAM SMITHLa richesse des Nations • « Mais l'homme a presque continuellement besoin du secours de ses semblables, et c'est en vain qu'il l'attendrait de leur seule bienveillance. (...) Ce n'est pas de la bienveillance du boucher, du marchand de bière et du boulanger, que nous attendons notre dîner, mais bien du soin qu'ils apportent à leurs intérêts. Nous ne nous adressons pas à leur humanité, mais à leur égoïsme  ; et ce n'est jamais de nos besoins que nous leur parlons, c'est toujours de leur avantage. (...) La plus grande partie de ces besoins du moment se trouvent satisfaits, comme ceux des autres hommes, par traité, par échange et par achat.»

6. Adam SMITH « …il ne pense qu'à son propre gain ; en cela, comme dans beaucoup d'autres cas, il est conduit par une main invisible à remplir une fin qui n'entre nullement dans ses intentions ; et ce n'est pas toujours ce qu'il y a de plus mal pour la société, que cette fin n'entre pour rien dans ses intentions. » Le marché est le point de confluence des égoïsmes individuels de l’acheteur et du vendeur. La formation du prix est la conséquence de l’arbitrage du premier qui accepte de sacrifier une certaine somme pour acquérir un bien auprès du second. Tout se passe comme s’il y avait un commissaire priseur invisible.

7. EQUILIBRE EN ECONOMIE DE LA SANTE • FORMULE D’EVANS : OFFRE = DEMANDE =DEPENSE REVENUS = DEPENSES DE = MOYENS PROF. SOINS DE FIN. (H + S) x N = P x Q = (I + C) + M +A H + S : HONORAIREE ET SALAIRES P : PRIX UNITAIRE DE SOINS Q : VOLUME CONSOMME DE SOINS I + C : IMPOTS ET COTISATION M : COUT SUPPORTE PAR LE MALADE A : PRIME D ASSURANCE

8. REMARQUES • UN EQUILIBRE PLUS DIFFICILE A TROUVER • DES DESEQUILIBRES FACILES A PROVOQUER (CRISES, PROGRES TECHNIQUE, VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION…) • DES PARAMETRES INTERDEPENDANTS • DES PRIX SOUVENT IMPOSES

9. LA MMAA PRESENTE DES PARTICULARITESEN ECONOMIE DE LA SANTE QUI NECESSITENT UNE APPROCHE SPECIFIQUE TANT POUR L’OFFRE QUE LA DEMANDE

10. UNE PROBLEMATIQUE DIFFICILE A TROUVER :LA DEMANDE1 « La représentation du corps a subi une mutation dont la profondeur peut être mis en parallèle avec l’ébranlement démocratique de la représentation d’autrui. Le corps s’identifie à l’être-sujet. » Gilles LIPOVETSKY Le corps est à la fois le corps, l’âme et l’esprit. Il s’identifie à l ’essence de la personne. Il renvoie une image, un signe, une information que l’on transmet à l’altérité. Dès lors, on doit le montrer, y compris pour exhiber des marques d’appartenance à une « tribu » piercing, tatouage… Le soin apporté à son image est donc essentiel.

11. UNE PROBLEMATIQUE DIFFICILE A TROUVER :LA DEMANDE 2 « LA DECREPITUDE PHYSIQUE EST DEVENUE UNE TURPITUDE. LE VIEILLISSEMENT EST UNE ABJECTION QU’IL FAUT COMBATTRE OU CACHER» GILLES LIPOVETSKY A RAPPROCHER DE L’ATTITUDE FACE A LA FINITUDE « MORT ENSAUVAGEE » (PHILIPPE ARIES)

12. UNE PROBLEMATIQUE DIFFICILE A TROUVER :LA DEMANDE 3 L’ECONOMIE DE LA SANTE EST CLASSIQUEMENT DECRITE COMME UN MARCHE OU REGNE L’ASSYMETRIE D’INFORMATION. LE PATIENT NE CONNAÎT PAS SON ETAT DE SANTE ACTUEL OU A VENIR, NI LE MEILLEUR TRAITEMENT ADAPTE POUR LUI. L’ENTREE DANS LE SYSTEME DE SOIN EST LIE SOUVENT AU BESOIN D’INFORMATIONS SECURISANTES. LES PATIENTS NE DISPOSENT PAS EN EFFET DE TOUTES LES INFORMATIONS QUI LEUR PERMETTRAIENT DE FAIRE UN CHOIX ECLAIRE. LA MMAA ECHAPPE A LA REGLE. LES PATIENTS SONT AU CONTRAIRE SURINFORMES, PAR LES LIVRES, LES REVUES, INTERNET ET LE BOUCHE A OREILLE.

13. UNE PROBLEMATIQUE DIFFICILE A TROUVER :LA DEMANDE 4 • QUELLES INDICATEURS POUR LA MMAA? • NECESSITE D’ALLER AU DELA DE LA MORBIDITE ET MORTALITE ET DE PRENDRE DES CRITERES QUALITATIFS. • UTILISATION DES QALYs OU AUTRES AVEC LES RESERVES D’USAGES.

14. UNE PROBLEMATIQUE DIFFICILE A TROUVER : DEMANDE 5 • UNE DEMANDE NON SOCIALISEE : LE PATIENT ARBITRE EN FAVEUR DE LA MMAA AU DETRIMENT D’AUTRES POSTES. • DES PATIENTS SENSIBILISES AVEC UNE BONNE OBSERVANCE AU TRAITEMENT.

15. UNE PROBLEMATIQUE DIFFICILE A TROUVER : DEMANDE 6 ABSENCE D’ALEA MORAL (MORAL HAZARD) C’EST LA MODIFICATION DU COMPORTEMENT INDUITE PAR LA DISPENCE DE PARTICIPATION FINANCIERE A LEUR ACTE EXEMPLE : LE PATIENT ADDICT QUI AUGMENTE LE RISQUE GENERAL (EX ANTE) ET QUI UNE FOIS MALADE DEMANDE LES MEILLEURS SOINS (GREFFE DE FOIE CHEZ L’ETHYLIQUE)

16. CONCLUSION DEMANDE UNE DEMANDE IMPORTANTE ET BIEN FORMALISEE DES ATTENTES IMMENSES UNE CREDULITE CERTAINE OUVRANT LA PORTE A DES PRATIQUES DOUTEUSES

17. UNE PROBLEMATIQUE DIFFICILE A TROUVER :L’OFFRE 1 • NECESSITE DE DIPLOMES RECONNUS AVEC ENTRETIEN REGULIER DES PRATIQUES ET DES CONNAISSANCES. • NECESSITE D’UN ORGANISME NORMATIF POUR L’EDICTION DE BONNES PRATIQUES (SOFMMAA). • RISQUE D’ATTIRER DES PRATICIENS ATTIRES PAR LES SEULS GAINS ESCOMPTES. • RISQUE DE DECEVOIR LES ATTENTES DES PATIENTS ET DE DISCREDITER LA DISCIPLINE.

18. UNE PROBLEMATIQUE DIFFICILE A TROUVER :L’OFFRE 2 • DECALAGE ENTRE THEORIE BIEN RECONNUE ET RESULTATS MITIGES DES ETUDES (ANTI-OXYDANTS). • RESULTATS DECEVANTS DE CERTAINS TRAVAUX (DHEA)

19. UNE PROBLEMATIQUE DIFFICILE A TROUVER :L’OFFRE 3 ABSENCE D’ACTEURS MAJEURS DE TYPE LABORATOIRES PHARMACEUTIQUES POUVANT FINANCER DE GRANDES ETUDES. C’EST UN CERCLE VICIEUX. LES RESULTATS MITIGES N’INCITE PAS A EN FAIRE D’AUTRES. LE PROBLEME NE REPOSE SANS DOUTE EN PARTIE QUE SUR LE CHOIX DES INDICATEURS.

20. UNE PROBLEMATIQUE DIFFICILE A TROUVER :L’OFFRE 4 ABSENCE DE « DILEMME DU PRISONNIER » EN ALLEMAGNE, ENVELOPPE GLOBALE POUR LES DEPENSES DE VILLE AVEC AJUSTEMENT EXPOST. LA SEULE CONFIGURATION OU LE MEDECIN GAGNE, C’EST QUAND IL TRICHE SEUL. LE MEDECIN MMAA N’EST PAS RESPONSABLE SOLIDAIREMENT DES DEPENSES DE SANTE. IL EST HORS SYSTEME.

21. UNE PROBLEMATIQUE DIFFICILE A TROUVER :L’OFFRE 5 • LA FIXATION DU PRIX EST DISCRETIONNAIRE. • CODE DE DEONTOLOGIE 4127-53 « LES PRIX SONT FIXES AVEC TACT ET MESURE ». • POSSIBILITE D’ALLER JUSQU’À UN PLAFOND AU DELA DUQUEL L’ELASTICITE/PRIX DEVIENT NEGATIVE, D’OÙ RISQUE DE DIMINUTION DU NOMBRE D’ACTE.

22. CONCLUSION OFFRE • UN DECALAGE ENTRE UNE DEMANDE BIEN FORMALISEE ET UNE OFFRE ENCORE INSUFFISAMMENT STRUCTUREE • UNE GRANDE LIBERTE LAISSEE AU PRATICIEN • LA RANCON DE CELLE-CI EST UNE EXIGENCE ACCRUE DE RIGUEUR

23. REMARQUES • LA MMAA PRESENTE UN DESEQUILIBRE MANIFESTE ENTRE L’OFFRE ET LA DEMANDE. • LES MODELES CLASSIQUES EN ECONOMIE DE LA SANTE SONT PEU APPLICABLES SURTOUT A CAUSE DU PAIEMENT DIRECT. • UNE APPROCHE « MAIN INVISIBLE » SERAI PLUS OPERATIVE, BIEN QU’IMPARFAITE. • MAIS LA MMAA APPARTIENT A LA SANTE, IL FAUT DONC LUI TROUVER UN MODELE PROPRE.

24. SUPPLIER-INDUCE DEMAND • Evans, R. (1974). “Supplier-Induced Demand: Some Empirical Evidence and Implications,” in M. Perlman ed. The Economics of Health and Medical Care; 162-173. Macmillan, London.

25. UN SAUT DE PARADIGME • LA REGLE ADMISE JUSQU’À PRESENT ETAIT QUE L’OFFRE S’EQUILIBRAIT AVEC LA DEMANDE. MAINTENANT, L’OFFRE AGIT DIRECTEMENT SUR LA DEMANDE. • PRECURSEUR : LE DOCTEUR KNOCK « TOUT BIEN PORTANT EST UN MALADE QUI S’IGNORE » • L’HYPOTHESE DE LA DEMANDE INDUITE PAR SON COTE REVOLUTIONNAIRE SEDUIT BEAUCOUP D’ECONOMISTES ET DE POLITIQUES. • UN SUCCES FOUDROYANT. ADOPTION DE POLITIQUES RESTRICTIVES TANT SUR LE NOMBRE DE MEDECINS (DIMINUTION DRASTIQUE DU NUMERUS CLAUSUS) QUE DE L’EQUIPEMENT EN MATERIEL.

26. UNE LONGUE CONTROVERSE • LES CRITIQUES SUR CE MODELE N’ONT PAS TARDE. • IMPOSSIBILITE DE LE GENERALISER. • DE NOMBREUX CONTREXEMPLES

27. LE CONSENSUS APRES D’APRES BATAILLES, IL A ETE CONVENU QU’ELLE EXISTAIT MAIS QU’ELLE N’ETAIT APPLICABLE QU’A CERTAINS MODELES MICROECONOMIQUES ROCHAIX, JACOBZONE. ECONOMIE ET PREVISION 1997: 129-130 : 25-16

28. UN MODELE POUR LA MMAA • CE MODELE PERMET DE PRENDRE EN COMPTE SA SPECIFICITE. • L’ABSENCE DE SOCIALISATION DE LA DEMANDE EST BIEN INTEGREE, MAIS IL EST PLUS COMPLEXE QU’UN MODELE CLASSIQUE D’EQUILIBRE. • IL REFLETE BIEN LE COMPORTEMENT DE LA DEMANDE.

29. CAPITAL SANTE INDIVIDUEL ET COLLECTIF • LE CAPITAL SANTE INDIVIDUEL (CSI) DEPEND DE 5 FACTEURS : LA GENETIQUE, LE HASARD, L’ENVIRONNEMENT, L’APPARTENANCE A UN GROUPE SOCIAL ET LE COMPORTEMENT, ET ENFIN LE SYSTEME DE SOINS ET DE PREVENTION UTILISE. • LE CAPITAL SANTE COLLECTIF EST L’AGREGAT DES CSI. • EN FAIT CELA NE MARCHE PAS : THEOREME D’IMPOSSIBILITE DE ARROW. UNE FOIS AGREGEE, LA SANTE DEVIENT UN BIEN SUBSTITUABLE. DONC CE N’EST PAS SI SIMPLE.

30. LE MODELE DE GROSSMANN • PRESUPPOSE : TOUT AGENT HERITE D’UN CAPITAL SANTE QUI SE DEPRECIE. L’AGENT EST CONSIDERE COMME UN PRODUCTEUR DE SA PROPRE SANTE PUISQU’IL LUTTE CONTRE SA DEPRECIATION. • SOUS MODELE 1 : SANTE = INVESTISSEMENT. LA SANTE PERMET D’AUGMENTER LA CAPACITE DE PRODUCTION ET DE GAIN. ILS ONT UNE AVERSION POUR LE RISQUE. ILS ACCEPTENT DE PAYER DE LEUR POCHE. ELLE DERIVE DE LA DEMANDE DE BIEN-ETRE. • SOUS MODELE 2 : LA SANTE EST UNE CONSOMMATION PURE. L’AGENT ARBITRE ENTRE PLUSIEURS POSTES. • LA SANTE EST CLAIREMENT UN FACTEUR DE CROISSANCE ENDOGENE, PATICULIEREMENT DANS LE PREMIER GROUPE.

31. LA MMAA S’INTEGRE DE FACON EVIDENTE DANS LE PREMIER SOUS MODELE • MAIS DES TRANSITIONS ENTRE LES 2 ETATS SONT POSSIBLES. EN PERIODE DE CRISE, L’ARBITRAGE DE L’AGENT PEUT SE FAIRE VERS D’AUTRES BIENS.

32. WILLIGNESS TO PAY • IL S ’AGIT DU CONSENTEMENT A PAYER. • C’EST UNE APPROCHE ANGLO-SAXONNE FONDEE SUR LA THEORIE DU MARCHE. • LES PLUS RICHES CONSOMMENT PLUS MAIS ILS SONT MIEUX ASSURES. LA CAUSE ESSENTIELLE, C’EST LE CORRELATION REVENU/STATUT SOCIAL ET EDUCATIF. • EN MMAA, LES PATIENTS, INDEPENDEMMENT DES REVENUS, POSSEDENT UN CERTAIN STATUT EDUCATIF.

33. CONCLUSION 1POURQUOI SE POSER LA QUESTION? • POUR PRENDRE DU RECUL PAR RAPPORT A NOTRE EXERCICE. CELA PERMET DE L’ETUDIER AVEC UNE AUTRE GRILLE DE LECTURE. • POUR REAFFIRMER QUE MALGRE SES DIFFERENCES, LA MMAA RELEVE BIEN DE L’ECONOMIE DE LA SANTE ET NON DE L’EQUILIBRE GENERAL. • PARCE QU’EN CES TEMPS DE CRISES OU L’ON REPARLE DU BONHEUR NATIONAL BRUT (CONDORCET), OU STIGLITZ FAIT UN RAPPORT SUR CE SUJET, UNE REFLEXION SUR DES CRITERES D’APPRECIATIONS PLUS SUBJECTIFS N’EST PAS INUTILE.

34. CONCLUSIONS 2QUELLES CONSEQUENCES POUR NOTRE EXERCICE? LA MMAA PRESENTE UNE OFFRE DIVERSIFIEE A LAQUELLE UN PRATICIEN NE PEUT PAS FORCEMENT REPONDRE SEUL. EN CREANT DES PLATEAUX MULTIDISCIPLINAIRES, EN PRESENTANT UNE OFFRE GLOBALE, ON CREE LES CONDITIONS POUR GENERER UNE DEMANDE SUPERIEURE A LA SOMME DES INDIVIDUALITES.