Vasculites Pauci-imunes

1. Vasculites Pauci-imunes Renato Pontelli Simão Canga Victor Sato Disciplina de Nefrologia da FMUSP

2. Introdução O rim é alvo de uma variedade de vasculites sistêmicas, especialmente aquelas que afetam os pequenos vasos e dependendo do tipo de vaso envolvido pode originar uma larga variedade de manifestações. A vasculite de pequenos vasos, é uma forma de poliangeite que afeta os vasos de calibre inferior as artérias, incluindo arteríolas, vénulas e capilares e o alvo comum é o glomérulo, manifestando-se na forma de glomerulonefrite. Três entidades patológicas partilham uma forma indistinta de vasculite necrotizante de pequenos vasos: Granulomatose de Wegener, Sindrome de Churg-Strauss e Poliangeíte microscópica. Carateriza-se habitualmente por GN com formação de necrose e crescente; ausência ou carência de depósitos de imunocomplexos e presença de ANCA( anticorpo anti-citoplasma neutrofílico), sendo os mais frequentes o PR3 e o MPO.

3. Classificação das Vasculites

4. Epidemiologia Frequentes nas 5ª,6ª e 7ª décadas de vida, mas podendo ocorrer em qualquer idade. Discreto aumento da prevalência no sexo masculino. Maior incidência nos caucasianos. 2,5/100000 Granulomatose de Wegener 2,5/100000 Poliangeíte microscópica 1/100000 Churg-Strauss

5. Apresentação Clínica Envolvimento renal: Hematúria, proteinúria, IRA Manifestação de inflamação sistêmica: Febre, mal estar, perda de peso, anorexia, mialgia e artralgia. Manifestações cutâneas: Púrpura, lesões cutâneas nodulares. Manifestações respiratórias: Hemorragia pulmonar, estenose subglótica,sinusite, rinite, otite média, inflamação ocular. Manifestações cardíacas: Miocardite, pericardite, endocardite, hipocinesia ventricular. Neuropatia periférica: Manifestações abdominais: Dor abdominal, enterorragia

10. Diagnóstico Teste serológico para pesquisa de ANCA: Por IF microscópica indireta: ANCAp e ANCAc Por EIA: PR3-ANCA e MPO-ANCA Sensibilidade de 80-90% em Vasculite pauci-imune Aproximadamente ¼ dos pacientes com GN crescêntica por imunocomplexos podem ter ANCA positivo. 10-20% das GN crescênticas pauci-imune são ANCA negativas

13. Diagnóstico por ANCA

14. Achados de Biópsia Necrose fibrinoide segmentar Infiltração de leucócitos e leucocitoclasia Infiltrado neutrofílico posteriormente substituido por monócitos Lesões necrotizantes focais comprometendo o funcionamento de vários vasos

16. História Natural Antes do advento da terapia com imunossupressores, o prognóstico era sombrio, apresentando a maioria dos pacientes sobrevida inferior a 1 ano. Com imunossupressão adequada a sobrevida renal e do indivíduo em 5 anos passou a ser de 65-75%. A sobrevida renal na altura do diagnóstico é inversamente proporcional ao valor da creatinina, o que indica a importância do diagnóstico precoce e início imediato da terapéutica adequada. Outros fatores de mau prognóstico: Hemorragia pulmonar Sepse Idade avançada IRA dialítica A terapia precoce agressiva pode reverter até casos de IRA dialítica

17. História Natural O Comprometimento do trato respiratório e a presença de PR3-ANCA são os principais preditores de recidiva (apresentam mais manifestações extra-renais e maior mortalidade). Nos casos de GN severa, o prognóstico renal é igual para as diferentes formas de vasculite. Pacientes com doença limitada a um órgão (por exemplo trato respiratório alto ou baixo) têm um prognóstico mais benigno que as doenças sistêmicas e com comprometimento renal substancial. A presença de MPO-ANCA têm prognóstico renal discretamente melhor apesar de se manifestarem com mais IRA e evolução para IRC. Independentemente da doença de base, o melhor preditor clínico de desfecho renal é a taxa de filtração glomerular; o melhor preditor patológico de resposta terapéutica é a extensão da necrose e crescentes celulares na biópsia.

18. Sobrevida Renal

19. Terapêutica Envolve três fases: Indução da remissão Metilprednisolona IV 15mg/kg/dia por 3 dias, seguido de 1 mg/kg/dia de prednisona por 2-3 meses + Ciclosfosfamida IV 0,5 g/m2 por mês com ajuste para 1 g/m2 baseada na contagem de leucócitos 2 semanas depois >=3000 cel/mm3 Plasmaferese é controversa mas pode ser benéfica Gama globulina IV ( eficácia não adequadamente documentada)‏ Manutenção da remissão Substituição de Ciclofosfamida por Azatioprina em 3-6 meses na dose de 2 mg/kg/dia Tratamento com antiCD20, anti FNT e MMF (resultados ainda não conclusivos)‏ Tratamento de recidiva Melhor tratamento ainda não establecido (re-instituição do tratamento similar a uma indução de forma menos intensiva e tóxica)‏

20. Bibliografia Feehally J., Foege J., Johnson R.J. Comprehensive Clinical Nephrology, 3nd Edition, Mosby Elsevier, 2007. Cecil et al, Tratado de Medicina Interna, 21' Edição, Guanabara Koogan, 2001. Jennette J.C. et al, Microscopic Poliangiitis, Semin Diagn Pathol, 2001. Jennette J.C. et al, ANCA associated Glomerulonephritis and Vasculitis, American Association of Patologists. Ji Seon Oh et al, Clinical features and outcomes of microscopic polyangiitis in Korea, 2009. Patarroyo P.A.M. et al, Are classification criteria for vasculitis useful in clinical pratice?, Jornal of Autoimmune Diseases, 2009. Bozza A. et al, Vasculites, 2003. Semple D. et al, Clinical Review: Vasculitis in Intensive Care Unit-part 1: diagnosis, 2004 Chen M et al, Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibody-Negative Pauci-immune Crescentic Glomerolunephritics, JASN 2007.