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Melanomi: correlazioni clinico patologiche e linfonodo sentinella

Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano. Melanomi: correlazioni clinico patologiche e linfonodo sentinella.

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Melanomi: correlazioni clinico patologiche e linfonodo sentinella

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  1. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Melanomi: correlazioni clinico patologiche e linfonodo sentinella

  2. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Il melanoma ieri e il melanoma oggi … < 50mm > < 25mm > < 10mm > <3mm> < 1970 2007 Lo spessore medio del melanoma è diminuito da 1.81 mm nel 1976 a 0.53 mm nel 2000 (P < 0.0001) Buettner PG, Leiter U, Eigentler TK, Garbe C. Development of prognostic factors and survival in cutaneous melanoma over 25 years: An analysis of the Central Malignant Melanoma Registry of the German Dermatological Society. Cancer. 2005 Feb 1;103(3):616-24.

  3. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Clinica/dermatoscopia/anatomia patologica Correlazioni clinico-patologiche

  4. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Crescita orizzontale e crescita verticale L’identificazione della fase di crescita radiale o orizzontale (RGP) vs. la fase di crescita verticale (VGP) è il fattore prognostico più importante.

  5. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Melanoma invasivo,in fase di crescita orizzontale • Invasione del derma papillare da parte di singole cellule o gruppi di cellule non più voluminosi di quelli presenti nell’epidermide. • Cellule citologicamente simili nell’epidermide e nel derma.  • Mitosi presenti nella componente epidermica, rare o assenti in quella dermica.  • Necrosi rara o assente. • Derma papillare solitamente non espanso. • Frequente infiltrato infiammatorio dermico al di sotto del tumore

  6. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Melanoma in RGP con prognosi sfavorevole La fase di crescita radiale (RGP) è virtualmente curabile con la sola escissione chirurgica radicale tranne rare eccezioni come quelle con elevato indice mitotico o marcata regressione (?). Abramova L, Slingluff CL, Patterson JW. Problems in the interpretation of apparent “radial growth phase” malignant melanomas that metastasize. J Cutan Pathol 2002; 29(7): 407-14

  7. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Fase di crescita verticale • Il tumore presenta una componente dermica espansiva prevalente e prominente  • I nidi dermici, infiltranti, sono di dimensioni maggiori rispetto ai nidi intraepidermici.  • Le cellule tumorali dermiche sono citologicamente differenti da quelle intraepiteliali.  • Il numero delle mitosi è variabile. • Spesso si osserva necrosi di singole cellule o di nidi. • La proliferazione si espande nel derma papillare e può estendersi al derma reticolare ed anche al tessuto adiposo sottocutaneo. • La componente infiammatoria è variabile.

  8. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Diagnosi differenziali (VGP) • Nevo a cellule epitelioidi e fusate (di Spitz) Barnhill RL, Argenyi ZB, From L, Glass LF, Maize JC, Mihm MC Jr, Rabkin MS, Ronan SG, White WL, Piepkorn M. Atypical Spitz nevi/tumors: lack of consensus for diagnosis, discrimination from melanoma, and prediction of outcome.Hum Pathol. 1999 May;30(5):513-20. • Nevo penetrante in profondità Seab JA Jr, Graham JH, Helwig EB. Deep penetrating nevus. Am J Surg Pathol. 1989 Jan;13(1):39-44. • Nevo blu cellulato

  9. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Fase di crescita verticale: clonale Nell’ambito della fase di crescita verticale si sviluppano aree di crescita “clonale”, cioè focolai di melanociti maligni citologicamente simili con sviluppo espansivo centrifugo. Clemente C, Cascinelli N, et al. Monomorphic cellular proliferation of malignant melanomas of the skin as a prognostic morphologic parameter.Hum Pathol. 1980 May;11(3):299-300.

  10. Melanoma con maturazione paradossa Ruhoy SM, Prieto VG, Eliason SL, Grichnik JM, Burchette JL Jr, Shea CR. Malignant melanoma with paradoxical maturation. Am J Surg Pathol. 2000;24:1600-14.

  11. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Regressione Per regressione si intende la scomparsa totale o parziale di neoplasia, senza alcuna terapia, o con una terapia generalmente considerata inadeguata a determinare alcuna influenza sulla storia naturale della neoplasia EversonTC, Cole WH. Spontaneous regression of cancer. Philadelphia, W.B. Saunders, 1966, 1-10, 164-220

  12. Melanoma in regressione • Infiltrato linfoide nella componente proliferativa orizzontale e verticale • Necrosi cellulare • Assenza (presunta) di tumore • Fibrosi • Appianamento degli sproni epiteliali • Ispessimento del derma papillare • Melanofagi • Neogenesi vascolare

  13. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Melanoma in regressione

  14. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Regressione • Regressione totale nel 5-8% dei pazienti con metastasi (senza un melanoma primitivo evidenziabile) • Regressione parziale nel 50% dei melanomi primitivi • 0.25% di regressione spontanea in melanomi metastatici • Non sembra che ci sia differenza di sopravvivenza tra i pazienti con o senza regressione

  15. M. a diffusione superficiale M. tipo lentigo maligna M. acrale lentigginoso M. nodulare M. mucoso lentigginoso M. oculare M. inclassificabile M. nevoide M. a piccole cellule M. a deviazione minima M. spitzoide M. con maturazione paradossa M. tipo “animale” (equino) Nevo blu maligno M. desmoplastico M. neurotropico (neurogenico) M. angiomatoide M. mixoide M. osteo(condro)-genico M. rabdoide M. plasmocitoide M. a cellule globose M. a cellule fusate M. a cellule ad anello con castone C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X - Milano Melanoma: classificazione

  16. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Melanoma spitzoide • Termine da riservare solo ai melanomi che effettivemente simulano un nevo di Spitz • Le neoplasie spitzoidi vengono classificate (Barnhill 2004): • Nevo/Tumore di Spitz • Tumore melanocitico Spitz-like con aspetti atipici (Tumore di Spitz atipico) • Melanoma spitzoide Walsh N, et al. Spitz nevus versus spitzoid malignant melanoma: an evaluation of the current distinguishing histopathologic criteria. Hum Pathol. 1998; 29:1105-12. Crotty KA, Scolyer RA, Li L, Palmer AA, Wang L, McCarthy SW. Spitz naevus versus Spitzoid melanoma: when and how can they be distinguished? Pathology. 2002 Feb;34(1):6-12.

  17. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano Melanoma Spitzoide • Il classico melanoma Spitzoidesi osserva prevalentemente nella età pediatrica ed in particolare è localizzato alla testa e collo. • La diagnosi differenziale si pone principalmente con il tumore di Spitz atipico. Walsh N, et al. Spitz nevus versus spitzoid malignant melanoma: an evaluation of the current distinguishing histopathologic criteria. Hum Pathol. 1998; 29:1105-12. Crotty KA, Scolyer RA, Li L, Palmer AA, Wang L, McCarthy SW. Spitz naevus versus Spitzoid melanoma: when and how can they be distinguished? Pathology. 2002 Feb;34(1):6-12.

  18. Melanoma spitzoide C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

  19. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

  20. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

  21. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Fattori prognostici morfologici nel melanoma primitivo: m. spitzoide • The prognosis of spitzoid melanoma in children, despite metastasis, has been suggested to be better than that observed in adults; however, this assertion remains controversial. • Younger age (</=10) may be associated with longer survival in children with metastatic spitzoid melanomas. Pol-Rodriquez M, Lee S, et al. Influence of age on survival in childhood spitzoid melanomas. Cancer. 2007 Feb 26;109(8):1579-1583 Lohmann CM, Coit DG, et al. Sentinel lymph node biopsy in patients with diagnostically controversial spitzoid melanocytic tumors. Am J Surg Pathol. 2002 Jan;26(1):47-55. Massi G. Spitzoid malignant melanoma in teenagers: an entity with no better prognosis than that of other forms of melanoma. Histopathology. 2001 May;38(5):448-53.

  22. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

  23. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

  24. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Fattori prognostici morfologici nel melanoma primitivo: melanoma desmolastico • M. desmoplastico iniziale in lentigo maligna • M. desmoplastico: frequenti recidive (margini e neurotropismo) • Metastasi regionali poco comuni in tumori con scarsa cellularità e con fibrosi marcata

  25. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano Melanoma desmoplastico:caratteri istologici • Nodulo espansivo • Marcata risposta fibrosa alle cellule fusate • Cellule fusiformi atipiche • Cellule fusate disposte in nidi ipercromatici • Infiltrazione perineurale • Iperplasia melanocitica lentigginosa • Può essere presente mucinosi

  26. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano Melanoma desmoplastico

  27. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano Reed RJ, Leonard DD. Neurotropic melanoma. A variant of desmoplastic melanoma. Am J Surg Pathol. 1979 Aug;3(4):301-11.

  28. Melanoma desmoplastico S-100 positivo HMB 45 negativo C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

  29. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano NEVO E MELANOMA DESMOPLASTICODiagnosi differenziale Nevo desmoplastico: Melanoma desmoplastico: Attività giunzionale scarsa o assente Focolai giunzionali spesso tipo lentigo o acrale Ipercheratosi, irregolare acantosi Atrofia e assottigliamento epidermide Scarsa circoscrizione Scarsa circoscrizione, neurotropismo Fasci irregolari e cellule isolate fusate ed epitelioidi Piccoli gruppi o fasci di cellule fusate Prevalenza di cellule fusate, rare cellule Cellule epitelioidi in superficie e cellule epitelioidi, cellule giganti fusate in profondità' Alcune cellule bizzarre similgangliari Raro polimorfismo delle cellule fusate Rare mitosi; mitosi atipiche assenti Mitosi rare nella componente a cellule fusate; più evidenti tra le cellule epitelioidi Invaginazioni intranucleari del citoplasma Scarso pigmento Scarso pigmento Assenza di necrosi Necrosi di singole cellule

  30. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Melanoma a piccole cellule • Gruppo eterogeneo di m. rari caratterizzati da una popolazione cellulare a “piccole cellule” • Inizialmente fu descritto come melanoma del cuoio capelluto in bambini ed adolescenti • Due varianti: • Melanoma a piccole cellule che simula il carcinoma neuroendocrino di Merkel • Melanoma a piccole cellule che insorge su cute con danno solare in pazienti anziani Spatz A, et al. Small cell melanoma in childhood. Pathol Case Rev 1999; 4:102-6 Blessing K, et al. Small cell malignant melanoma: a variant of naevoid melanoma. Clinico-pathological features and histological differential diagnosis. J Clin Pathol. 2000 Aug;53(8):591-5.  Kossard S, Wilkinson B. Small cell (naevoid) melanoma: a clinicopathologic study of 131 cases. Australas J Dermatol. 1997 Jun;38 Suppl 1:S54-8.

  31. Pigmento melanico scarso o assente • Citoplasma scarso • Nuclei rotondeggianti o ovali • Polimorfismo nucleare • Mitosi • Necrosi • Cromatina ben evidente • Nucleoli • DD: • Melanoma metastatico • Carcinoma di Merkel primitivo o metastatico • Linfoma • Altre neoplasie a piccole cellule

  32. Melanoma Nevo

  33. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Fattori prognostici morfologici nel melanoma primitivo: melanoma a piccole cellule • Il 56.9%. dei m. a piccole cellule hanno un linfonodo sentinella (LS) positivo • Se il m. a piccole cellule è ulcerato la probabilità di un LS+ sale a 86.3%. Small cell melanoma and ulceration as predictors of positive sentinel lymph node in malignant melanoma patients. Cuellar FA, Vilalta A, et al.; Malignant Melanoma Group.Melanoma Res. 2004;14(4):277-82

  34. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Melanomi che simulano un nevo • Melanoma tipo “minimal deviation” • Melanoma nevoide • Melanoma a piccole cellule • Melanoma spitzoide • Melanoma con maturazione “paradossa” • Melanoma in nevo

  35. Melanoma a “deviazione minima” • Controversie sulla nomenclatura, sulla evoluzione biologica e sulla esistenza come “entità” • Definito come un “subset” di melanomi con caratteri citologici di minor atipia e prognosi migliore (ma per definizione in crescita verticale) • Criteri istopatologici diagnostici non univoci • Gruppo eterogeneo Reed RJ. Minimal deviation malignant melanoma arising in a congenital nevus. Am J Surg Pathol. 1978;2:215-20. LeBoit PE. Minimal deviation melanoma: concept or quagmire? Adv Dermatol. 1997;13:289-304. Review Reed RJ. Minimal deviation melanoma. Borderline and intermediate melanocytic neoplasia. Clin Lab Med. 2000; 20: 745-58. Review Podnos YD, Jimenez JC, Zainabadi K, Jakowatz JG, Barr RJ. Minimal deviation melanoma. Cancer Treat Rev. 2002; 28:219-21 Review

  36. Melanoma nevoide • Melanoma con caratteri morfologici che assomigliano o simulano un nevo • Definizione da usare in modo restrittivo • Tutte le età (5° decade) • Sede: tronco ed estremità inferiori • Istopatologia: forte somiglianza a ingrandimento panoramico con un nevo; simmetrico; ben circoscritto; infiltrazione epidermica pagetoide scarsa o assente; monomorfismo citlogico; maturazione profonda incompleta; mitosi • DD: nevo composto, nevo dermico, melanoma metastatico Schmoeckel C, et al. Nevoid malignant melanoma. Arch Dermatol Res. 1985;277:362-9 Wong TY, Duncan LM, Mihm MC Jr. Melanoma mimicking dermal and Spitz's nevus ("nevoid" melanoma). Semin SurgOncol. 1993;9(3):188-93.

  37. Melanoma nevoide

  38. Melanoma nevoide e nevo: caratteri differenziali Modificata da Barnhill R.L. Patholgy of melanocytic nevi and malignant melanoma. Second Ed. Springer NY. 2004

  39. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano Balloon cell melanomahistologic features • vacuolated cytoplasms in some cases due to the intracellular accumulation of glycogen, strongly PASD +ve (Nowak et al., 1998). • Most ultrastructural studies, however, show degenerating melanosomes analogous to the balloon cell change of benign nevi (Khalil, 1983; Kao et al., 1992; Perez and Suster, 1999). • One metastatic balloon cell melanoma, by EM, contained lipid (Martinez et al., 1990). • S100; Melan A; HMB45 +ve

  40. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano Horton JJ, MacDonald DM.Balloon cell melanoma: a case report. Br J Dermatol. 1983 May;108:617.

  41. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano

  42. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano Melan-A

  43. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano Signet Ring Cell Melanoma • A signet ring morphology may be seen in recurrent and or metastatic lesions. • Signet ring appearance is due to the intracytoplasmic accumulation of intermediate filaments, most specifically vimentin

  44. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano Sheibani K, Battifora H. Signet-ring cell melanoma. A rare morphologic variant of malignant melanoma. Am J Surg Pathol. 1988 Jan;12(1):28-34. Breier F, Feldmann R, Fellenz C, Neuhold N, Gschnait F. Primary invasive signet-ring cell melanoma. J Cutan Pathol. 1999 Nov;26(10):533-6

  45. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano Signet ring melanoma: vacuoles contain vimentin, other filaments, rarely mucin

  46. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano Rhabdoid Melanoma • The cells resemble rhabdomyoblasts analagous to those seen in malignant rhabdoid tumors of the kidney. • Polygonal neoplastic cells with prominent nucleoli and large hyaline cytoplasmic inclusions. • Strongly immunoreactive with S100 protein, vimentin, and CD56, and are focally reactive with Mart-1. • Are characteristically negative for Melan-A, tyrosinase, HMB-45, and epithelial markers • Electron microscopy shows cytoplasmic whorls of intermediate filaments containing entrapped rough endoplasmic reticulum, mitochondria, and lipid.

  47. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico Sant’Ambrogio - Milano Borek BT, et al. Primary malignant melanoma with rhabdoid features: a histologic and immunocytochemical study of three cases. Am J Dermatopathol. 1998 Apr;20(2):123-7. 

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