Consultation douleur G enève

1. Consultation douleur Genève Dr Chantal Mamie Unité d’Anesthésie Pédiatrique HUG Genève

2. Plan • Historique • Consultation douleur chronique: recommandations AISP • Consultation HUG, Genève • Consultation Hôpital des Enfants Genève • Cas

3. Historique 1940: John Bonica, médecin anesthésiste USA  blessés de guerre avec douleurs persistantes Ne trouve aucune aide dans la littérature, consulte ses collègues Intérêt TT douleur chronique • 1961: « prise en charge multidisciplinaire » 1973 Fondateur de: « International Association for the Study of Pain » IASP Buts: forum interdisciplinaire, égalitaire et internationale pour améliorer les connaissances, la formation et la prise en charge de la douleur

4. Recommendations IASP Standards pour traitement de la douleur aigue et chronique Douleur chronique: évidence substantielle pour efficacité de la prise en charge multidisciplinaire • Centres multidisciplinaires de la douleur • Activités clinique, éducationnelles et de recherche. Affilié à institution de formation et recherche. Cliniciens de différentes spécialités avec expertise dans traitement de la douleur, infirmières. Prise en charge centrée sur le patient, up-to-date et evidence-based. Modèle d’excellence, influence locale, régionale et nationale. Activités d’éducation et formation pré-graduée et post-graduée. Activement engagé dans la recherche, rôle de leadership • Cliniques multidisciplinaires de la douleur • Idem, mais implication dans la recherche non nécessaire • Consultations de la douleur: • Médecin avec spécialisation traitement de la douleur. Connaissance sur les facteurs biologiques, sociaux, psychologiques et environnementaux de la douleur. Doit référer ses patients à un centre/clinique de la douleur quand ses capacités sont dépassées.

5. Recommendations IASP • Buts centres/cliniques multidisciplinaires: • Traiter tout problème médical de base • Traitement holistique • Retour à la fonction, pas la suppression totale de la douleur • Impliquer patient, famille, entourage social • Traitement basé sur le modèle biopsychosocial

7. Recommendations IASPComposition équipe multidisciplinaire • Médecins: neurologue, rhumatologue… • Anesthésiste • Pharmacien • Psychiatre/Psychologues • Physiothérapeutes • Infirmiers Peu importe les spécialistes, l’important est la communication entre eux, l’organisation de la structure et les prises de décisions en commun

8. Recommandations IASP Temps d’attente • Douleur aigue doit être traitée immédiatement: ex crise vaso-occlusive anémie falciforme • Urgent  une semaine: douleur sévère avec risque de détérioration ou chronicité, stade aigu SDRC, douleur chez l’enfant, douleur sur cancer terminal • Semi-urgent  un mois: ex douleur sévère progressive sans diagnostic avec le risque d’aggravation fonctionnelle, généralement d’une durée de moins de 6 mois, douleur lombaire persistante ou post-opératoire persistante • Ordinaire  8 semaines: douleur chronique persistante sans progression significative

9. Recommendations IASPRègles consultation multidisciplinaire • Pas de hiérarchie, chaque thérapeute a la même valeur • Mais un responsable organisationnel • Respect des compétences de chacun • Respect des limites de chacun • Accepter la remise en question • Disponibilité • Flexibilité • Colloques réguliers avec formation continue

10. Recommendations IASPConsultation initiale • Plusieurs cliniciens seniors, séparés ou simultanés • Questionnaire standardisé soumis par médecin junior • Enfant, parents impliqués dans toutes les décisions

11. Traitements • Pharmacologiques • Palier 1, 2, 3 • Co-analgésiques: antidépresseurs, anticonvulsivants • Blocs nerveux • Psychologiques • Relaxation • Thérapie cognitivo-comportementale • Hypnose • Psychothérapie • Physiques • Programme de mobilisation • Programme de réadaptation • Thérapie du miroir • Acupuncture

12. Historique« Centre multidisciplinaire d’évaluation et traitement de la douleur » Unité de Pharmacologie Clinique, HUG, Genève Genève HUG adultes 1986: Création Centre Multidisciplinaire d’Evaluation et Traitement de la Douleur », Prof Dayer, Unité de pharmacologie clinique Rapide essor Patients adressés par leur médecin traitant Patient convoqué par le centre Délai: 6-8 semaines

13. HistoriqueCentre multidisciplinaire d’évaluation et traitement de la douleur », Unité de Pharmacologie Clinique, HUG, Genève Première consultation  un médecin de l’Unité de Pharmacologie Résumé lors d’un colloque l’équipe du centre (médecins, infirmiers, psychologue) ainsi qu’un psychiatre + spécialiste selon pathologie du patient En présence du patient Proposition de prise en charge au médecin traitant qui s’occupe du suivi

14. HistoriqueHôpital des Enfants-Genève 1986 • Rien Pas de reconnaissance de la douleur c/o l’enfant au niveau mondial 1987: publication SJ Anand, Lancet

15. Hôpital des Enfants Genève • Bassin de population: 500 000 habitants • 4000 naissance (plus grande maternité de Suisse) • 125 lits • 72 500 consultations ambulatoires spécialisées/an • 10-15 patients douleur chronique (40 consultations) Boston Children’s Hospital-PainMedicine • 550 000 consultations spécialisées/an • 4 127 consultations douleur chronique • Hôpital de jour: 90 patients /an GOS- UK • 2500 consultations douleur

16. HistoriqueHôpital des Enfants-Genève • Les anesthésistes-pédiatres s’occupent de la douleur aigue. • 2002: création « équipe antalgie» avec une infirmière-anesthésiste spécialisée en douleur, dédiée uniquement à cette charge et un médecin-référent. • Surtout douleur postopératoire, formation infirmiers des unités d’hospitalisation, introduction échelles de la douleur adaptée à l’âge (kit), uniformisation évaluation et prise en charge. • 2003: création du réseau douleur HUG « Hôpital sans douleur »

17. Historique • Hôpital des Enfants-Genève • Demande de conseil par pédiatres pour certains cas douleurs rebelles ou chroniques  consultations internes de douleur • Depuis 8 ans, demande par médecins faisant les consultations spécialisées ambulatoires pour problème de la douleur • Prise en charge bi-disciplinaire, plus selon le cas

18. Actuellement Consultation multidisciplinaire de la douleur Hôpital des Enfants • Médecins: un anesthésiste un psychiatre un orthopédiste un neurologue un rhumatologue • Personnel spécialisé: infirmiers spéc douleur physiothérapeutes ergothérapeutes • Réunions 1x/ mois: une partie scientifique, formation continue une partie clinique: discussion des cas

19. Déroulement • Patient référé par médecins traitants: pédiatres, orthopédistes-pédiatres etc • Première consultation: moi-même • Présentation du cas lors colloque multidisciplinaire • Vu par autre spécialiste, si nécessaire • Décision type de prise en charge • Possibilité d’hospitalisation • Délai 1ère consultation: le jour-même à une semaine • Suivi: groupe multidisciplinaire et médecin-traitant

20. Première consultation

21. Première consultation

22. Douleur chroniquechangement conditions vie • Détérioration • Douleur  inactivité  + douleur  + inactivité • Handicap • Ne peut plus participer à activités de tous les jours • Invalidité

23. Type de cas référés à la consultation multidisciplinaire de la douleur • Syndrome Douloureux Régional Complexe (algodystrophie) • Douleurs dans le cadre d’une maladie chronique • Douleurs musculo-squelettiques chez adolescentes • Douleur après cancer • Douleur post-opératoire persistante • Douleur psychogène

24. Avantages consultation multidisciplinaire • Equilibre entre approche scientifique «douleur-diagnostic-traitement » et approche comportementale centrée sur la personne. • Large éventail de compétences offertes aux patients • Evite les explications contradictoires • Réhabilitation biopsychosociale • Cumul de propositions thérapeutiques, souvent modestes, mais complémentaires aident beaucoup le patient • Diminue la iatrogénicité • Moins de burnout médical: cas très lourds pour un seul médecin • Moins de « tourisme médical »

25. Efficacité des centre multidisciplinaires • Diminution douleur • Utilisation appropriée médicaments analgésiques et ressources de soins • Diminution détresse psychologique • Amélioration de la qualité de vie • Reprise plus rapide des activités (Flor Pain 1992, Cutler Spine 1994)

26. Réseau douleur HUG 2003: création du réseau douleur HUG • Mission: • information des patients • formation du personnel • VAS 5ème signe vital • évaluation douleur systématique • enquête de prévalence/ 2 ans • promouvoir la recherche

27. Réseau douleur HUG • Trois structures • Cellules départementales: représentants des différents services • Commission: un représentant de chaque cellule • Bureau de coordination: président, vice-président, chef de projet • Deux niveaux d’actions • Opérationnelle: par les cellules, initier et réaliser des projets de départements, ainsi que communication ascendante et descendante • Parrainage de projets: par commission et bureau

28. Hôpital des enfants Cellule douleur DEA : chaque unité représentée par 2 infirmières, 3 médecins réguliers Actions: • Audit prévalence douleur/2 ans • Guidelines et protocoles • Kit échelles évaluation • Titration morphine • Protocole saccharose • Protocole allaitement • Protocole MEOPA • Guide utilisation pompe PCA Prinz 6101 • Transfert soins intensifs-étage PCA fentanyl • Protocole retrait drain thoracique • Fentanyl intranasal aux urgences • Lingettes Trio Niltac pour ablation adhésifs prématurés • Dispositif silicone pour application EMLA nv-né et prématurés • Bon antalgique au bon moment

29. Théo, 13 ans • Adressé par médecin orthopédiste Grenoble en octibre 2013 • Avril 2012: plâtre pour suspicion de maladie de Sever pied G. A l’ablation plâtre, fait une chute en sport  entorse TT par immobilisation. • Août: Apparition de douleurs invalidantes, changement couleur et température du pied et hyperesthésies. • DD de SDRC: suivi dans un 1er temps par orthopédiste pédiatre privé. Ne peut se déplacer qu’avec des béquilles. RP physio et gabapentine. Pas d’amélioration, consulte alors un orthopédiste à Grenoble, qui fait une scinti osseuse montrant importante ostéoporose pied G. Il leur conseille de se faire suivre à Genève, à l’Hôpital des Enfants. • Première consultation: 31 octobre 2013. Se déplace avec des béquilles. Est sans chaussure ni chaussettes. A des accès douloureux fréquents. Prend du Tramal au coup par coup. N’arrive pas à dormir la nuit. Aimerait arrêter l’école, se fait bousculer, ne trouve pas de position adéquate pendant les cours pour ne pas avoir trop mal au pied.

30. Status Inexaminable. Importante allodynie pied G remontant jusqu’à mi-jambe. Impotence fonctionnelle complète, ne pose pas le pied parterre. Amyotrophie jambe G • DD: SDRC pied G traînant depuis 15 mois.

31. Traitement Prescription de Tramal Retard et Lyrica. Lexotanil au coucher Apprentissage du TENS Physiothérapie selon Moseley (technique du miroir) Re-sensibilisation selon Spicher pour allodynie Physiothérapie en piscine Bains écossais Prise en charge psychologique avec hypnose. Voir avec ergothérapeute comment adapter place à l’école

32. Evolution Evolution jusqu’à début décembre: • Très discrète amélioration allodynie. Bonne maîtrise des douleurs avec Tramal et TENS. Fait un état dépressif important sur Lyrica qui doit être stoppé • Dort mieux. Fait plus de choses selon les parents, fait moins attention à son pied. • N’est pas réceptif à l’hypnose • En a marre des bains écossais • Appels des parents pratiquement chaque jour pdt cette période

33. Hospitalisation • Théo en a marre de tout, trouve que les choses n’avancent pas assez. • Parents très fixés sur les déplacements, trouvent cela fatiguant, se plaignent bcp, plus que Théo…  Proposition d’hospitalisation. • 15 jours d’hospitalisation en janvier: physioTT intensive, 2 x/j. Suivi psychologique, artTT et musicoTT. Tout « le soûle », en a marre, n’a pas le moral pdt hosp. Cependant physio notent des progrès…que Théo ne voit pas. Sort le 27 janvier, avec ses béquille, ne charge pas le pied, a moins mal. • Consultation début février: arrive tout souriant, avec chaussette et chaussure…N’a plus aucune douleur • Peut alors commencer la ré-éducation à la marche. • Mi-mai  charge complètement son pied G