Filosofi och omvårdnad 3

Filosofi och omvårdnad 3 Etik och människosyn

Föreläsningar: etikdelen (v. 6) Onsdagen den 10/2 kl. 13-16 (v. 6) Fredagen den 12/2 kl. 12-15 (v. 8) Måndagen den 22/2 kl. 12-15

Var är vi nu i boken? • Kap 1-3 (Introduktion: filosofi och etik) • Kap 11. ’Konsekvensetik’ (Utilitarism) • Kap 15. ’Pliktetik’ (Kants etik) • Kap 19. ’Dygdetik’ (Aristoteles etik) • Kap 12. ’Synen på den lidande människan’ • Kap 14. ’Patientens autonomi: frihet och ansvar’ • Kap 20. ’Värden i framtidens omvårdnad’ • Kap 8-10 (Vad är hälsa, identitet och ”det goda livet”?)

Människosyn • ’Människosyn’ är ett samlingsbegrepp för olika sätt att beskriva hur man uppfattar människan • Vår människosyn är ett uttryck för våra grundläggande föreställningar om vad det innebär att vara människa • Birkler skiljer på två olika människosyner: den naturalistiska och den humanistiska • Dessa två människosyner utesluter inte varandra och man kan således ha båda människosynerna samtidigt

Den naturalistiska människosynen • Människan betraktas som en del av naturen dvs. som en naturföreteelse som i likhet med andra fenomen och företeelser i naturen är föremål för naturvetenskapliga studier • En människa är ett naturligt ”objekt” som kan beskrivas, förklaras och analyseras t.ex. anatomiskt, fysiologiskt, psykologiskt, etc. • Hela människan med alla hennes tankar och känslor reduceras till en del av den fysiska verkligheten

Den naturalistiska människosynen • Birkler tar upp Charles Darwin som ett exempel på en person med en naturalistisk människosyn • Människan har i likhet med alla andra arter utvecklats genom en naturlig urvalsprocess (evolution) • Därmed reduceras människan till en art bland andra i djurriket, vilket gör henne till en ren naturföreteelse

”Den fria viljan” • Den naturalistiska människosynen är inte förenlig med att människan har absolut fri vilja • Mitt beteende är enligt naturalisterna bestämt av orsaker som i någon mening är ”bortom min kontroll” – jag är med andra ord determinerad • Dessa orsaker kan vara biologiska, psykologiska och sociala faktorer: drifter, böjelser, gener, uppfostran, kultur, osv.

Problem för Kant? • Kant, som ni minns, betraktade ju människan som en autonom och fri varelse kapabel att välja mellan olika handlingsalternativ • Den fria viljan utgjorde grunden för Kants moralfilosofi • Om en renodlat naturalistisk människosyn är korrekt så faller därför Kants moralfilosofi (?) • Kant menade ju att vi både kan och bör handla utifrån den rena förnuftet utan något inflytande alls från böjelser och drifter

Andra syner på fri vilja • Det är dock långt ifrån uppenbart att en naturalistisk människosyn (och determinism) verkligen är oförenligt med att människan kan handla fritt • Determinism är tanken att alla händelser är orsaksbestämda • Detta måste hållas isär från tanken att allting är ”förutbestämt” eller bestämt av ”ödet” vilket kan kallas för fatalismvilket är en helt annan sak!!

Kompatibilism • En mycket vanlig uppfattning i debatten om den fria viljans problem är den s.k. kompatibilismen som säger att determinism och människans frihet är kompatibla dvs. förenliga med varandra • Thomas Hobbes (1588-1679) menade t.ex. att vi handlar fritt när vi har ett mål och på basis av våra begär (som då orsakar vår handling)realiserar ett sådant mål • Ofria är vi bara om vi hindras (t.ex. av andra personer) att realisera våra mål

Den humanistiska människosynen • Den humanistiska människosynen betraktas ofta som en motpol till den naturalistiska • Till skillnad från naturalisterna, som ser allt som natur, så skiljer humanisterna mellan människa och natur • Människan är inte bara en del av naturen utan hon är ”höjd över” naturen i någon mening • Humanismen är antropocentrisk – människan är utgångspunkt för hur man uppfattar och förstår världen

Den humanistiska människosynen • Människan kan inte ses enbart som sin fysiska kropp • Människan kan inte heller ses som någonting som är uppdelat i delar, utan hon måste ses som en helhet • I helheten ingår mänskliga relationer, samhället vi lever i, vår gemensamma historia och kultur, etc.

Den humanistiska människosynen • ”Förnuftet” och ”den fria viljan” är viktiga begrepp för den humanistiska människosynen (som för Kants moralfilosofi) • Också tanken att människan skall behandlas som ett mål i sig och inte bara som ett medel (som vi också minns från Kant) är kopplad till den humanistiska människosynen • Tankar om ”människovärde”, mänsklig ”värdighet” och mänskliga rättigheter är också förbundna med en humanistisk tradition

Sammanfattning

Människosyn i praktiken • Birkler understryker att man inte behöver välja den ena människosynen framför den andra • En sjuksköterska bör tillägna sig en vid och öppen människosyn som innefattar flera olika perspektiv på människan • Omvårdnad innehåller både naturalistiska och humanistiska element • Att praktisera sin människosyn i vården kräver att man ibland stannar upp och ifrågasätter och reflekterar över sitt arbete

Autonomi och heteronomi • Ordet autonomi betyder självstyre, självbestämmande, eller ordagrant att själv stifta lagarna för sina egna handlingar (av grekiskans autos som betyder själv och nomos som betyder lag) • Motsatsen till autonomi är heteronomi (av grekiskans heteros som betyder annan) dvs. att någon annan än jag själv stiftar lagarna för mina handlingar; jag är underordnad, styrd, (tvingad)

Paternalism • Den som påtvingar någon något, eller på andra sätt uppträder förmyndaraktigt gentemot en medmänniska kan sägas agera paternalistiskt (av latinets paternus som betyder fader(lighet)) • En paternalistisk person fattar beslut å andras vägnar • Inom vården råder ibland en konflikt mellan att respektera patientens autonomi och att behöva handla paternalistiskt (mot patientens önskningar)

Autonomiprincipen • Enligt Birkler ser man inom vården idag en tendens till ökat självbestämmande för patienten • Patientens krav på autonomi erkänns genom att han eller hon får ett ökat medinflytande • Sjuksköterskan måste respektera patientens autonomi varje gång beslut skall fattas som rör patienten i fråga • Autonomiprincipen: patienten skall få möjlighet att självständigt fatta beslut

Önskad och oönskad paternalism • Birkler skiljer också mellan önskad och oönskad paternalism • Önskad paternalism är när patienten samtycker till att sjuksköterskan fattar beslut å patientens vägnar • Oönskad paternalism är när sjuksköterskans handlingar går emot patientens vilja – denna form av paternalism står i direkt motsättning till autonomi, och det är här man stöter på de allvarligaste etiska konflikterna

Dilemman? • Men hur mycket autonomi och ansvar bör patienten ha? • Var går gränserna för patientens självbestämmande? • Speciellt om patientens omdömesförmåga kan vara påverkad av sjukdom • Kan patienten alltid ta ansvar för sina egna handlingar?

Lösning? • John Rawls (som vi minns från hans kritik av utilitarismen) menar att sjuksköterskan bör kunna motivera sitt agerande på ett sådant sätt att patienten i efterhand kan förstå och acceptera de beslut som togs • Ibland kallas detta för patientcentrerad paternalism där det centrala är att kunna rekonstruera det självbestämmande som patienten inte själv förmår utöva för tillfället • Dessutom bör det alltid finnas en god vilja bakom paternalistiska handlingar

AutonomiPaternalism FrihetAnsvar RättighetSkyldighet

Etikens tre delar: • Metaetiken sysslar med frågor om vad det betyder och vad det innebär att (säga att) någonting är moraliskt rätt/fel, bra/dåligt, gott, värdefullt etc. • Den normativa etiken sysslar med frågor om vad som är moraliskt rätt och fel och formulerar teorier och principer om detta • Den tillämpade etiken ärtillämpning eller applicering av en viss etisk teori på ett visst moraliskt problem eller fenomen. Exempel: abort, aktiv dödshjälp, etc.

Filosofin som redskap i vården • Frågor om värde (bra/dåligt, gott/ont): • Vad är målet med vården? – Vad är viktigt i vården? etc. • Frågor om moral (rätt/fel, rättigheter/skyldigheter (plikter), dygder): • Är det moraliskt försvarbart att tvinga en patient mot dennes vilja? – Vilka moraliska rättigheter och skyldigheter har patienten och sjuksköterskan? etc. • Frågor om begrepp (definition, analys): • Vad är ’hälsa’? – Vad är ’sjukdom’? – Vad innebär ”ett gott liv”? etc.

Subjektiva och objektiva värden • Den kanske mest grundläggande distinktionen inom värdeteori är den mellan subjektiva och objektiva värden • Konflikten mellan värdesubjektivismen och värdeobjektivismen handlar om huruvida det som är värdefullt har sitt värde i kraft av objektiva eller subjektiva faktorer • Objektivism: värde bestäms av objekten (t.ex. ett föremål, tillstånd eller handlingar) • Subjektivism: värde bestäms av subjekten dvs. personer och deras värderingar

Värdeobjektivism • Enligt objektivismen har vissa föremål, tillstånd och/eller handlingar ett inneboende värde – ett värde i sig själva som är oberoende av våra värderingar, önskningar, målsättningar, begär, känslor och preferenser • Det är istället så att vi bör anpassa våra önskningar, målsättningar, preferenser, etc. till det som är objektivt värdefullt • Det som är objektivt värdefullt sätter upp kriterier för våra målsättningar och handlingar

Värdesubjektivism • Enligt subjektivismen är det istället så att värde skapas av eller grundas i just våra subjektiva preferenser, begär, målsättningar, känslor eller något annat subjektivt element • Värde finns inte i världen utan det är något vi tillskriver eller projicerar på den • Några objektiva kriterier för vad vi bör vilja stäva efter, eller vilka målsättningar eller känslor vi bör ha finns helt enkelt inte enligt subjektivisten

Exempel: • Att rödvin smakar gott är det en egenskap hos själva objektet dvs. hos rödvinet i sig självt, eller är det snarare någonting som man som subjekt dvs. i egenskap av värderande person tillskriver eller projicerar på vinet? • Subjektivisten skulle säga att godheten är någonting vi tillskriver och inte något som finns i objektet medan (vissa) objektivster skulle säga att godheten är en egenskap som vinet har, precis som att det är t.ex. rött och flytande

Relativa och absoluta värden • Distinktionen mellan objektiva och subjektiva värden är förknippad med en annan central distinktion inom värdeteorin, nämligen den mellan absoluta och relativa värden • Enligt värdeabsolutismen är värde samma för alla personer i alla tider • Enligt värderelativismen är värde relativt till någonting t.ex. till individen eller gruppen (samhället, kulturen, religionen, etc.) • Vi bör skilja på individrelativism och den s.k. kulturrelativismen

Individ och kulturrelativism • Enligt kulturrelativismen är vad som är värdefullt relativt till kultur - vad som är värdefullt i en kultur behöver inte vara det i en annan kultur • Enligt individrelativismen är vad som är värdefullt relativt till det enskilda subjektet dvs. till varje enskild person – vad som är värdefullt för en person behöver inte vara det för en annan person

Exempel: • Ta rödvinet igen. Jag kan till exempel tycka att ett visst vin är jättegott medan en annan person tycker det är ett dåligt vin • Enligt individrelativismen kan vi båda ha rättsamtidigt • Enligt kulturrelativsmen kan en av oss ha fel beroende på om vinet är ”ett gott vin” i vår gemensamma kultur. Men den erkänner att värdet kan vara olika i olika kulturer • Enligt absolutismen så måste en av oss ha fel, vem är endast beroende på vinet

Värdeabsolutism • Värdeabsolutismen säger att värden är absoluta och alltså inte relativa varken till individen eller kulturen eller något annat • Med ’absolut’ menas här någonting som är höjt över eller överskrider både individen och kulturen • Försvarar man den ståndpunkten skulle man till exempel kunna hävda att vissa vinsorter är absolut sett bättre än andra vinsorter – vissa viner är bättre oberoende av vem som smakar på dem

Värdeabsolutism • Birkler verkar anse att om man är värdeobjektivist så måste man också vara värdeabsolutist (se sid 218), men det stämmer inte! • Man kan mycket väl kombinera objektivism med relativism och subjektivism med absolutism • Den klassiska utilitarismen, till exempel, där ”det högsta goda” är lycka är subjektivistisk men samtidigt absolutistisk då lyckans värde inte är relativt till varken individ eller kultur

Fyra möjligheter:

Instrumentella värden och egenvärden • En sista värdedistinktion: vi bör skilja på instrumentella värden (sådant som är värdefullt som medel för någonting annat) och egenvärden (sådant som är eftersträvansvärt för dess egen skull) • Exempel: pengar är ett bra exempel på ett instrumentellt värde, det är bra som medel för andra saker t.ex. mat och kläder. Men dessa andra saker kan själva ses som medel för åter andra saker, men var slutar kedjan?

“Ask a man why he uses exercise, he will answer, because he desires to keep his health. If you then enquire, why he desires health, he will readily reply because sickness is painful. If you push your enquiries further, and desire a reason why he hates pain, it is impossible that he can give any. This is an ultimate end, and is never referred to any other object […] something must be [(un)]desirable on its own account...” (David Hume)

Hedonism igen… • Hume verkar här försvara en hedonistisk uppfattning enligt vilket allt utom njutning (och frånvaro av smärta) är värdefullt endast som medel till att uppnå njutning (och undvika smärta) • Är hälsa verkligen bara värdefullt som ett medel? • Är verkligen njutning (och frånvaro av smärta) det enda som är eftersträvansvärt för sin egen skull?

Egenvärden inom vården • Är egenvärden dvs. sådant som eftersträvas (eller bör eftersträvas) för sin egen skullabsoluta (samma för alla personer) eller relativa (olika från person till person)? • Om de är absoluta så finns det vissa saker som är eftersträvansvärda för alla människor. Vilka värden kan detta vara? • Bör omsorg ses som ett egenvärde eller ett instrumentellt värde (inom) vården? • Hur är det med hälsa och välbefinnande?

”Värdeimperialism” • Birkler varnar för vad han kallar värdeimperialism - sjuksköterskan måste vara uppmärksam på detta så att hon eller han inte oreflekterat tillskriver patienten sina egna värderingar • Sjuksköterskan har genom sin utbildning och erfarenhet tillägnat sig värderingar som i omvårdnadsarbetet visar sig i praktisk handling • Om hon inte gör sig medveten om dessa så riskerar hon att praktisera dem utan respekt för patientens egna värderingar

Vad är hälsa? • Hälsa kan förstås som frånvaro av sjukdom och sjukdom som frånvaro av hälsa, men det säger inte så himla mycket! • Bestäms hälsan hos en person av subjektiva (hur man upplever det själv) eller objektiva kriterier (blodtryck, kolesterolhalt, etc.)? • (1) Det kan finnas symptom på sjukdom utan att individen känner sig sjuk • (2) Individen kan känna sig sjuk utan att sjukdom konstaterats

Hälsa som mål eller medel • Är hälsa eftersträvansvärt mål för dess egen skull? Eller är det endast att undvika sjukdom som är eftersträvansvärt som ett medel för andra saker? T.ex. att förlänga livet • Strävandet efter hälsa är förbundet med normer för hur man bör leva ett hälsosamt liv. T.ex. att undvika rökning och onyttig mat • Begreppet hälsa är också nära förbundet med idén om ”det goda livet”

Vad är eftersträvansvärt i vården? • Att förbättra hälsan hos patienten? • Att förlänga patientens liv? • Att ge patienten en ökad livskvalitet? • Att se till att patienten får ett så gott liv som möjligt? • Vad gör livet till ett gott liv?

”Det goda livet” • Birkler diskuterar tre olika sätt att definiera det goda livet på: • (1) Livstillfredställelse • (2) Behovstillfredställelse, och • (3) Självförverkligande

Livstillfredställelse • Det finns enligt Birkler två grundläggande sätt att bli tillfredställd med sitt liv • Man kan antingen (1) själv försöka göra om världen så att den infriar ens förväntningar på livet, eller också kan man (2) passivt acceptera livet som det är och blir, och därmed i högre grad låta omständigheterna råda – att lära sig att ”gilla läget”

Livstillfredställelse • Man kan alltså uppnå livstillfredställelse på vitt skilda sätt • Om man har höga förväntningar och krav på livet, bli missnöjet eller otillfredställelsen större när livet går emot en • Om man tvärtom har låga anspråk, kan även ett liv i närmast misär kännas tillfredställande! • Att vara tillfreds blir att förhålla sig tillfreds • Det senare var Stoikernas livsfilosofi

Behovstillfredställelse • Man kan förstå det goda livet istället som ett liv där man får alla sina behov tillfredställda • (Det finns flera olika psykologiska teorier om behov t.ex. Maslows berömda behovstrappa) • Till skillnad från Stoikerna menade Epikuréerna att vägen till ett gott liv var behovstillfredsställelse som medförde lustkänslor • Ett gott liv är ett liv där man tillfredställer sina behov och lustar (Hedonism)

Behovstillfredställelse • Epikuréerna tänkte sig dock inte alls att ett gott liv är ett liv fyllt av vilda utsvävningar och orgier • Tvärtom så ansåg de lycka inte bör uppfattas som en tillfällig lust till något, utan som en mer bestående lustkänsla som kommer till uttryck i själslig harmoni och sinnesro som är oberoende av stundens växlingar • Vänskapsband och att ägna sig åt filosofi var för dem säkra vägar till lycka

Filosofi och omvårdnad 3