1 / 76

Diabetische nefropathie

Diabetische nefropathie. 1. Definities 2. Pathofysiologie 3. Epidemiologie 4. Screening en diagnostiek 5. Behandeling 6. Indicaties voor doorverwijzing 7. Behandeling van diabetes mellitus bij nierinsufficientie 8. Zwangerschap. inhoud. Diabetische nefropathie. Bronnen: literatuur

marlie
Télécharger la présentation

Diabetische nefropathie

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Diabetische nefropathie 1. Definities 2. Pathofysiologie 3. Epidemiologie 4. Screening en diagnostiek 5. Behandeling 6. Indicaties voor doorverwijzing 7. Behandeling van diabetes mellitus bij nierinsufficientie 8. Zwangerschap inhoud

  2. Diabetische nefropathie • Bronnen: • literatuur • richtlijn diabetische nefropathie, NIV/CBO, 2006 • NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2, 2006 inhoud

  3. Diabetische nefropathie NIVEL, 2006: Bij 39% van de patienten met DM, en bij 25% van de patienten met hypertensie, wordt jaarlijks de nierfunctie gecontroleerd. Bij 11% van de diabeten < 50 jr wordt jaarlijks (micro-)albuminurie bepaald. Nierfunctie wordt met name bepaald indien de patient meer risicofactoren heeft naast hypertensie en DM.

  4. Diabetische nefropathie • Diabetische nefropathie: • nierschade tgv DM, • met specifieke histopathologische laesies • met (vroeg) proteinurie, en (later) nierfunctieverlies • meestal met hypertensie • micro-albuminurie (dreigende (incipient) nefropathie) • 30-300 mg albumine verlies per 24 hrs • macro-albuminurie (manifeste (overt) nefropathie): • > 300 mg albumine verlies per 24 hrs, • evt. met nierinsufficientie Definities

  5. Diabetische nefropathie • Diabetische nefropathie: • nierschade tgv DM, • met specifieke histopathologische laesies • met (vroeg) proteinurie, en (later) nierfunctieverlies • meestal met hypertensie • micro-albuminurie (dreigende (incipient) nefropathie) • 30-300 mg albumine verlies per 24 hrs • macro-albuminurie (manifeste (overt) nefropathie): • > 300 mg albumine verlies per 24 hrs, • evt. met nierinsufficientie Definities

  6. Diabetische nefropathie • Diabetische nefropathie: • nierschade tgv DM, • met specifieke histopathologische laesies • met (vroeg) proteinurie, en (later) nierfunctieverlies • meestal met hypertensie • micro-albuminurie (dreigende (incipient) nefropathie) • 30-300 mg albumine verlies per 24 hrs • macro-albuminurie (manifeste (overt) nefropathie): • > 300 mg albumine verlies per 24 hrs, • evt. met nierinsufficientie Definities

  7. Diabetische nefropathie 1. Metabole factoren 2. Hemodynamische factoren 3. Genetische factoren pathofysiologie

  8. Diabetische nefropathie • 1. Biochemische veranderingen: • hyperglykemie: • direct toxisch, • veranderingen in metabole en biochemische processen (AGE’s, hexosamines) • veranderingen in cell signalling pathways (groeifactoren en cytokines: celproliferatie, ECM produktie, celdood) pathofysiologie

  9. 2. Hemodynamische veranderingen: hyperglykemie afferente vasodilatatie en efferente vasoconstrictie verhoogde intraglomerulaire druk hyperfiltratie schade aan glomeruli, tubuli, vaten Diabetische nefropathie pathofysiologie

  10. 3. Genetische aspecten: • 30 - 40% van de ptn met DM at risk door slechte metabole regulatie ontwikkelt nefropathie. • Invloed van familiaire en ethnische factoren. • Bij eerste graads verwant met diabetische nefropathie verhoogde kans op nefropathie • Cumulatieve risico voor nefropathie gerelateerd aan etnische afkomst1: • Kaukasisch: 5-25% • Afro-Caribisch, Hindoestaans, Japans: 50% • genetisch (RR)/ socio-economische factoren Diabetische nefropathie pathofysiologie

  11. Diabetische nefropathie 1. Verdikking van de glomerulaire basaalmembraan toename van collageen-IV afname van heparansulfaat-proteoglycanen 2. Mesangiale expansie toename cellulaire component toename van matrix-component 3. Glomerulaire sclerose meestal diffuus soms nodulair (Kimmelstiel Wilson) Bij type 2 DM meestal daarnaast tekenen van hypertensie en vaatschade (nefrosclerose, atherosclerose, ischemie) Histologische afwijkingen

  12. Diabetische nefropathie Normale nier Histologische afwijkingen Diffuse en nodulaire mesangiale expansie Diffuse en nodulaire sclerose

  13. Diabetische nefropathie Histologische afwijkingen Normale nier Verdikking van glomerulaire basaalmembraan

  14. Diabetische nefropathie Nierbiopt bij DM2 met proteinurie:1 30% geen afwijkingen 30% beeld van diabetische nefropathie 40% niet specifieke afwijkingen (nefrosclerose, atherosclerose, interstitiele atrofie) Differentiaal Diagnose 1: Gambara, J Am Soc Nephrol, 1993

  15. Diabetische nefropathie beginfase glomerulaire hyperfiltratie (bij 50%) na 16 (10-30 jr) micro-albuminurie bij micro-albuminurie hypertensie (incidentie 15-25%), bij 70% ptn progressie macro-albuminuriehypertensie (incidentie 75-85%) bij macro-albuminurie nierinsufficientie (5-14 ml/min/jr) duidelijke relatie tussen hoogte proteinurie en beloop Beloop (m.n. DM1)

  16. Diabetische nefropathie • DM1 • ESRD: na 20 jr DM1 4 - 17%1,2 • Prevalentie nefropathie neemt af in de loop van de tijd, • recente studie uit Finland: ESRD 2.2% na 20 jr, 7.8% na 30 jrn.3 • Indien 20-25 jr na diagnose geen proteinurie: kans op nefropathie 1 % per jaar epidemiologie 1: Krolewski, Am J Med 1985; 2: Matsushima, Diabetologia, 1995; 3: Finne, JAMA, 2005

  17. Diabetische nefropathie DM2: Nieuwe DM2 zonder micro-albuminurie: na ± 20 jr ontwikkeling nierinsufficientie Indien op hoge leeftijd DM2: kleine kans op ontwikkelen N.I. Grote kans om te overlijden aan cardiovasculaire aandoeningen. Hoe jonger de patient, des te groter de kans op nefropathie en des te sneller de achteruitgang van de nierfunctie Bij 50% bij diagnose DM2 al albuminurie en hypertensie epidemiologie

  18. Diabetische nefropathie Incidentie diabetische nefropathie op de totale dialyse-populatie: Nederland 16% vs USA 52% epidemiologie

  19. Diabetische nefropathie Bij DM met micro-albuminurie: cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit sterk verhoogd. DM2 met hypertensie en proteinurie: 50% mortaliteit na 4 jrn DM1 met hypertensie en proteinurie: mortaliteit 11 tot 18 maal verhoogd t.o.v.standaardpopulatie epidemiologie

  20. Diabetische nefropathie Factoren: 1. Hyperglykemie 2. Hypertensie 3. Overgewicht 4. Roken 5. Dyslipidemie 6. Lichaamsbeweging Cardiovasculaire morbiditeit/mortaliteit

  21. Diabetische nefropathie Screening en diagnostiek bij de diabeet

  22. Diabetische nefropathie 1. Screening 2. Differentiaal diagnose 3. Preventie en behandeling 4. Doorverwijzing Screening en diagnostiek bij de diabeet

  23. Diabetische nefropathie Albuminurie: ochtend-urine, Alb / kreat ratio DM1: bij alle patienten vanaf 10e levensjaar, ongeacht duur DM: 1/jr onderzoek urine naar albuminurie DM2: bij alle patienten met een levensverwachting langer dan 10 jr 1/jr onderzoek op albuminurie (cave ontregelde dm, koortsende ziekte, onbehandeld hartfalen, en lichamelijke inspanning) Screening en diagnostiek

  24. Diabetische nefropathie Kreatinine klaring: 1/jr, berekend volgens MDRD of Cockcroft-Gault Bij macro-albuminurie minstens à 6 mndn Bloeddruk: 1/jr Screening en diagnostiek

  25. Diabetische nefropathie 1. Screening 2. Differentiaal diagnose 3. Preventie en behandeling 4. Doorverwijzing Screening en diagnostiek bij de diabeet

  26. Diabetische nefropathie DM1: Bij diabetische nefropathie in vrijwel 100% ook retinopathie:1 indien geen retinopathie: andere nefrologische diagnose overwegen DM2: Bij 30 tot 50% van ptn met diabetische nefropathie: geen retinopathie:2 indien geen retinopathie: 30 % kans op een andere nefrologische aandoening Relatie met retinopathie 1: Orchard, Diabetes, 1990;2: Gall, Diabetologia, 1991

  27. Diabetische nefropathie Overweeg een andere nefrologische diagnose bij: 1. Proteinurie < 5 jr na dd DM1, of > 30 jr na dd DM 1/2 2. Acuut / snel progressief beloop 3. Actief urine sediment (glomerulaire hematurie) (bij DM nefropathie bij 30% glomerulaire hematurie) 4. Afwezigheid van retinopathie (m.n. DM1) 5. Tekenen van een systeemaandoening 6. Vermindering van nierfunctie na start RAS blokkade Differentiaal Diagnose

  28. Diabetische nefropathie 1. Screening 2. Differentiaal diagnose 3. Preventie en behandeling 4. Doorverwijzing Screening en diagnostiek bij de diabeet

  29. Diabetische nefropathie • 1. Familiaire predispositie • 2. Ethnische invloed • 3. Glucose-regulatie • 4. Bloeddruk • 5. Roken Risico-factoren voor ontstaan/progressie

  30. Diabetische nefropathie • 1. Familiaire predispositie • 2. Ethnische invloed • 3. Glucose-regulatie • DM1: DCCT1: bij intensieve behandeling reductie micro-albuminurie met 43% en reductie manifeste nefropathie met 56% • DM2: UKPDS-352: daling van HbA1c met 1% geeft reductie van kans op complicaties, waaronder nefropathie, met 21% na 9 jrn • 4. Bloeddruk • 5. Roken Risicofactoren voor ontstaan/progressie 1: DCCT-research group, NEJM,1993; 2: UKPDS-group, Lancet, 1998

  31. Diabetische nefropathie HbA1c 9% HbA1c 7% Strikte glucoseregulatie Cumulative incidence of microalbuminuria in patients with type 1 diabetes treated with either conventional or intensive insulin therapy for up to nine years. DCCT, NEJM, 2003

  32. Diabetische nefropathie 1. Familiaire predispositie 2. Ethnische invloed 3. Glucose-regulatie 4. Bloeddruk DM1: verlaging van RR, m.n. m.b.v. ACE-I vertraagt achteruitgang van nierfunctie1 DM2: UKPDS-362: daling van de systolische RR met 10 mmHg geeft reductie van diabetische complicaties met 12% 5. Roken Risicofactoren voor ontstaan/progressie 1: Lewis et al, NEJM, 1993; 2: UKPDS-group, Lancet, 1998

  33. Diabetische nefropathie hypertensie DM1 with overt proteinuria, and plasma creatinine > 132 mol/l: > 50% reduction in likelihood of doubling of creatinine. Lewis, NEJM, 1993

  34. Diabetische nefropathie hypertensie 3642 patients with DM2, inverse correlation between systolic BP and aggregate end point for any complication related to diabetes. UKPDS,Adler, BMJ, 2000

  35. Diabetische nefropathie 154/87 mmHg 144/82 mmHg hypertensie Microvascular complications: 37 vs 49%, p<0.01 Proportion of patients with type 2 diabetes with a clinical endpoint, fatal or nonfatal, according to the degree of blood pressure control in the UKPDS. UKPDS, BMJ, 1998

  36. Diabetische nefropathie • 1. Familiaire predispositie • 2. Ethnische invloed • 3. Glucose-regulatie • 4. Bloeddruk • 5. Roken: • grotere kans op micro-albuminurie, • snellere progressie tot ESRD, • slechtere overleving bij nierfunctievervanging Risico-factoren voor ontstaan/progressie

  37. Diabetische nefropathie 1. Glucose regulatie 2. Bloeddruk regulatie 3. RAS blokkade behandelingsmogelijkheden

  38. Diabetische nefropathie • Gunstig effect bij nefropathie: • m.n. bij DM 1 • m.n. bij preventie en in vroege stadia (microalbuminurie) • reductie van glomerulaire hypertrofie en hyperfiltratie • vertraging ontstaan danwel progressie van micro-albuminurie (laat effect) • mogelijk ook verbetering van proteinurie1,2 • Na ontstaan macro-albuminurie: • wrs geen effect op nieraandoening, wel andere complicaties (neuropathie, retinopathie) (m.u.v. pancreastx) Behandeling: glucose regulatie 1: Fioretto, Lancet, 1993; 2: Coppelli, Diabetes Care, 2005

  39. Diabetische nefropathie Onderzoeksresultaten: 1. bloeddruk verlaging tot lager dan 120/75 vertraagt progressie van diabet nefropathie, ongeacht gebruikte antihypertensivum1,2 2. ACE-I bij microalbuminurie en normotensie: afname van albuminurie en minder progressie naar proteinurie en nierinsufficientie3 3. ACE-I bij proteinurie, S-kreat < 220 μmol/l: met name indien kreat < 132 μmol/l: vermindering van progressie van nierinsufficientie4 4. Combinatie van ACE-I en ARB geeft sterkere reductie van proteinurie (bij ook lagere RR)5,6 Behandeling: bloeddruk bij DM1 1: Kasiske, Ann Intern Med, 1993; 2: Parving, Kidney Int, 2001;3: Viberti, JAMA, 1994; 4:Diabetologia, 1996; 5: Jacobsen, Kidney Int 2003; 6: Jacobsen, J Am Soc Nephrol 2003

  40. Diabetische nefropathie • Bloeddruk behandeling bij DM 2: • RAS blokkade, door ARB danwel ACE-I is renoprotectief, echter met name vertraging van achteruitgang. • micro-albuminurie: ACE-I en ARB equivalent effect, • macro-albuminurie: ARB beter onderzocht • iha vermindering van proteinurie prognostisch gunstig tav vermindering progressie van nierinsufficientie • Combinatie van ACE-I en ARB geeft sterkere reductie van proteinurie • ACE-I bij hypertensie en normo-/micro-albuminurie vermindert cardiovasculaire morbiditeit, effect ARB minder duidelijk Behandeling: bloeddruk bij DM2

  41. Diabetische nefropathie 6 vs 10% Behandeling hypertensie Comparative effect of losartan and atenolol on cardiovascular mortality in 1195 diabetic patients with electrocardiographic evidence of LVH. LIFE-trial, Lindholm, Lancet, 2002

  42. Diabetische nefropathie 15.3 vs 19.8% 6.2 vs 9.7% Behandeling hypertensie 3755 patients with DM2, ramipril reduces incidence of cardiovascular events, and death. HOPE-study, Lancet, 2000.

  43. Diabetische nefropathie Behandeling

  44. Diabetische nefropathie A. gewichtsreductie: BMI < 25 kg/m2 danwel 5-10 kg afvallen B. wijziging dieet: Na: 50-100 mmol/dag (3-6 gram) eiwit: 0.8 g/kg IG/dag, vanaf micro-albuminurie/ECC<60 vet: verzadigd vet < 10 E% K,Ca,Mg: extra inname niet altijd mogelijk bij N.I. C. lichaamsbeweging: 1/2 hr/dag 5 dgn/wk D. stoppen met roken E. alcohol inname: man <= 2 EH dd, vrouw <=1-2 EH dd Behandeling: niet-farmacologisch

  45. Diabetische nefropathie • Fase 1: normo-albuminurie • Adekwate glucose-regulatie • strikte behandeling bij verhoogde RR: • thiazide-diuretica, • RAS-blokkade, -blocker/Ca-antagonisten Behandeling: farmacologisch

  46. Diabetische nefropathie` • Fase 2: micro-albuminurie • Adekwate glucose-regulatie • bij normotensie: • bij DM1 ACE-I eerste keuze, • bij DM2 bij levensverwachting >10 jr ACE-I / ARB eerste keuze • bij hypertensie: ACE-I of ARB eerste keuze Behandeling: farmacologisch

  47. Diabetische nefropathie • Fase 3: macro-albuminurie / progressieve nierinsufficientie • Adekwate glucoseregulatie: • geen effect op nieraandoening, wel andere complicaties (neuropathie, retinopathie) • Agressieve RR behandeling • DM1: met ACE-I sterke reductie progressie nefropathie • DM2: ACE-I danwel ARB • acetylsalicylzuur/statine (primaire preventie HV ziekten) • eiwitbeperking • ECC < 60 ml/min: controle op metabole ontregelingen • hyperparathyreoidie (CKD-MBD) • renale anemie • metabole acidose Behandeling: farmacologisch

  48. Diabetische nefropathie 1. Hypertensie bij volwassenen met DM > 140/90 mmHg 2. Micro-albuminurie Indicatie behandeling met RR medicatie • micro-albuminurie bij DM1: • 30-100 mg/24hr: bij 50% bij lange termijn FU geen progressie • >100 mg/24hr: iha wel progressie van nefropathie1 1:Feldt-Rasmussen,Diabetologia, 1991

  49. Diabetische nefropathie Streefwaarde bloeddruk: < 120/75 mm Hg Streefwaarde proteinurie: < 0.5-1.0 gram/24 hrs, of reductie met >60% Streefwaarde bij behandeling met RR medicatie

  50. Diabetische nefropathie Behandeling van hypertensie Mean fall in GFR according to the degree of proteinuria in patients treated with usual BP control (130/80) or more aggressive BP control (-4.7 mmHg). Klahr, NEJM, 1994

More Related