1. EMERGENCIAS PEDIATRICAS PATRICIA LILIANA SALAS CASTILLO Hospital Regional Docente de Trujillo IV CURSO DE INDUCCION AL SERUMS. TRUJILLO 2014

2. VALORACION INICIAL DEL NIÑO ENFERMO Apariencia Esfuerzo respiratorio Conciencia Tono Taquipnea Bradipnea Perfusión Cianosis Palidez Piel marmórea

3. VALORACION Y TOMA DE DECISIONES: CIPE

4. SIGNOS VITALES SEGÚN EDAD

5. SIGNOS VITALES SEGÚN EDAD Cálculo de la frecuencia de pulso (límite superior): Frecuencia = 150 - (5 x edad en años) Cálculo de Presión arterial sistólica normal mínima: PA = (2 x edad en años) + 70

6. VALORACION DE LA CONCIENCIA: SCORE GLASGOW • Clasificación del nivel de conciencia según la escala: • Conciente: 15 • Alteración leve: 12 a 14 • Alteración moderada: 9 a 11 • Alteración severa: ≤ 8

7. EMERGENCIAS MAS FRECUENTES • SINDROME CONVULSIVO • INSUFICIENCIA RESPIRATORIA • NEUMONIA • SOB • DIARREA AGUDA CON DESHIDRATACION • INTOXICACIONES

8. CRISIS CONVULSIVA/EPILEPTICASINDROME CONVULSIVO Estado epiléptico Crisis febril

9. CONVULSIÓN • Descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal que se manifiesta con síntomas motores, sensitivos, autonómicos o de carácter psíquico, con o sin pérdida de conciencia. • Son autolimitadas: generalmente 2- 3 minutos • Son seguidas de un periodo variable de depresión/exitación cerebral: déficits neurológicos localizados o difusos

10. ESTADO EPILÉPTICO • Crisis convulsivaquedura 30 minutos a más o 2 o más crisis convulsivas sin recuperacióncompleta de la conciencia. • Tendencia actual: • Estado epilepticoTemprano o Inminente Crisis continuas o intermitentesqueduranmás de 5 minutos sin recuperación total de la conciencia entre episodios Crisis prolongadas que conducen al STATUS CONVULSIVO: Mortalidad 8% Morbilidad 20%

11. ESTADO EPILEPTICO: CAUSAS • Infecciosas • Meningitis • Encefalitis • Absceso cerebral • Vascular • Isquemia • Hemorragia subaracnoidea • Hematoma: Subdural/Epidural • Vasculitis • Metabolicas • Hiponatremia • Hipoglicemia • Hipocalcemia • Hipomagnesemia • Tóxicas • Anticolinergicos • Isoniazida • Tumores • Eclampsia

12. ESTADO EPILEPTICO: OBJETIVOS DE TRATAMIENTO • ABC: Mantenervíaaérea permeable, adecuadaventilación y circulación. • Terminar crisis y prevenirrecurrencia. • Diagnóstico y terapia de causasqueamenazan la vida: hipoglIcemia, meningitis y lesiones/masas ocupantes de espacio cerebral. • Referencia, transporteadecuado. • Manejo de Estado epilépticorefractario.

13. ESTADO EPILEPTICO: ABC • Contribuyen al impermeabilizar la vía aérea: • Músculos de mandíbula aumentados en tono • Respiración irregular • Aumento de secreciones • Vómitos • Incremento de PA durante el episodio, taquicardia y desaturación • Colocar a paciente en decúbito lateral y aspirar secreciones • Oxígeno 100% • Obtener acceso intravenoso

14. ESTADO EPILEPTICO: TÉRMINO DE CRISIS Y PREVENCIÓN DE RECURRENCIA • PRINCIPIOS • Prevenir daño cerebral • Crisis de duración mayor a 5-10 minutos  alto riesgo de prolongarse 30 minutos • Terapia anticonvulsivante: benzodiacepinas son PRIMERA LÍNEA • Ruta de administración: INTRAVENOSA • Intraósea • Intrarectal • Oral • Intranasal

15. ESTADO EPILEPTICO: TÉRMINO DE CRISIS Y PREVENCIÓN DE RECURRENCIA • Determinación de glicemia: HIPOGLICEMIA • reponer con 0.5 g/kg IV • 2 mL/kg a 4 mL/kg de Dextrosa 25% • 5 mL/kg de Dextrosa 10%

16. ESTADO EPILEPTICO: PROTOCOLO DE MANEJO

17. ESTADO EPILEPTICO: PROTOCOLO DE MANEJO

18. ESTADO EPILEPTICO: PROTOCOLO DE MANEJO

19. 10 M I UN T O S

20. 20 A 35 M I UN T O S

21. CRISIS FEBRIL • NationalIntitute of Health: episodio que aparece en la lactancia o primera infancia, que se presenta habitualmente entre los 3 meses y 5 años de edad, asociado con fiebre pero sin evidencia de infección o causa intracraneal definida. • Crisis epiléptica (s) provocada(s) por fiebre en el curso de un proceso infeccioso extracraneal • Del 2 al 5% de los niños menores de 5 años sufren al menos una CF. • Entre el 20-25% de los niños con CF presentan la primera en el primer año • Entre 6-15% tiene lugar después de los 4 años • Excepcional el inicio después de los 6 años

22. CRISIS FEBRIL: ETIOLOGIA • Factores genéticos: primera línea  4 veces más posibilidad • Infección cerebral: 18% la crisis convulsiva es primera manifestación • Vacunación: vacuna antitosferinosa (0,6-8%) y la vacuna antisarampionosa (0,5-1%), son inductoras de crisis febriles. • Infecciones extracraneales: virosis de vías respiratorias altas, otitis, rubeola, infecciones urinarias, neumonía, GECAs y con menos frecuencia las infecciones bacterianas.

23. CRISIS FEBRIL: MANEJO • ABC: Mantenervíaaérea permeable, adecuadaventilación y circulación. • Terminar crisis: • BENZODIACEPINAS primeralínea • No manejoanticonvulsivante posterior, salvo excepciones • Prevenirrecurrencia: • Manejo de fiebre: MEDIOS FÍSICOS, ANTIPIRETICOS • OJO: No aspirina Sd. Reye • Buscarfactores de riesgo

24. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SOB NEUMONIA

25. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA • DIFICULTAD PARA LA VENTILACIÓN taquipnea, bradipnea, fatiga, hipoactividad, dificultadpara la lactancia... • SIGNOS: palidez, cianosis, retracciones, taquicardia/bradicardia • Obstrucción de víaaérea superior: estridor cuerpoextraño/epiglotitis • Obstrucción de víaaéreabaja: hiperinsuflación, espiraciónprolongada, sibilancias • Trastornosneurológicos: apneas, pobreesfuerzorespiratorio, tosinefectiva • Causasintraparenquimales: neumonía • CausasCardíacas: taquicardia, soplocardíaco, RC disminuidos, hepatomegalia ICC

26. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA • CRITERIOS: • pO2 <50 mmHg (Saturación de oxígeno <84%) con 60% o más de FIO2 • pCO2 >50 mmHg y en incremento (con pH <7.30)

27. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: DEFINICIONES • Neumonía: tos o dificultad respiratoria más taquípnea. Además, signos auscultatoriosde neumonía pueden estar presentes (crepitantes, disminución del murmullo vesicular o respiración soplante) • Neumonía grave: tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los siguientes signos: Tiraje subcostal; aleteo nasal; quejido respiratorio. • Neumonía muy grave: tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los siguientes signos-cianosis central; incapacidad para alimentarse o beber, o vomita todo; convulsiones, letargia o coma; dificultad respiratoria severa.

28. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD:SIGNOS Y SÍNTOMAS • La apariencia general del niño. (D) • La frecuencia respiratoria (A): 60 segundos • La taquípnea, según definición de la OMS , tiene la más alta sensibilidad (74%) y especificidad (67%) para neumonía, seguida por retracciones costales (71 % y 59 %). • Los signos de esfuerzo respiratorio (retracciones, aleteo nasal) y los signos auscultatorios anormales incrementan la probabilidad de neumonía. • Su ausencia no descarta la probabilidad de neumonía

29. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN • Menores a 20 días, Menoresentres 3 semanas y 3 meses, febriles • Aparienciatóxica • Signosclínicos • taquipnea • Disnea, retracciones, Aleteo nasal, apnea, Alteración de conciencia • SaO2: < 90% • Sospecha de NAC causadaporagentes de altavirulenciacomoStaphylococcus aureus (CA-MRSA) • Riesgo social • Dudas en cumplimiento o continuación de tratamiento

30. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: RECOMENDACIONES • NEUMONIA LEVE: Menores de 5 años • No ATB de rutina agentesvirales • Si se sospechaagentebacteriano: AMOXICILINA  primeralínea. • Manejo AMBULATORIO: Amoxicilina 90 mg/kg/día, c/12 hr, 7-10 días (IDSA/PIDS) • Cotrimoxazol: trimetoprim 8 mg/kg/día c/12 hr por 3 días • Si no hay buenatolerancia oral, considerardosisinicial de Ceftriaxonaprevio a ATB vía oral

31. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: RECOMENDACIONES • NEUMONIA LEVE: Mayores de 5 años • Macrólidos VO son de primeralínea • Azitromicina:10 mg/kg/díapor 1 día (máximo 500 mg/day), luego 5 mg/kg/día oral (máximo 250 mg/day) por 4 d • Clarithromicina: 15 mg/kg/día c/12 hr (máximo 1g/day) por 7-10 días • Eritromicina 40 mg/kg/día C/6hr Máx 2g/día, por 7-10 días • Si se presume neumoníabacteriana: amoxicillin 90 mg/kg/día c/12 hrs, 7-10 días.

32. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: FALLA EN TRATAMIENTO – Neumonía no severa • Menores de 3 años:Amoxicilina-clavulanato(amoxicilina 80-90 mg/kg/día) for 5 days • Mayores 3 años: agregarmacrólidos a tratamientopreviopor 5 días • Áreas con escasacobertura en salud: ceftriaxona, PNC + gentamicina, o cloramfenicol

33. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: RECOMENDACIONES • NEUMONIA SEVERA: Hospitalizar Referencia • Menores de 5 años: amoxicilinaaltasdosismismaeficaciaquepenicilinaparenteral (50 000 U/kg cada 6 hr) • Mayores de 5 años: Macrólidos VO son de primeralínea • OJO: • Inmunizados: Penicilina o ampicilina IV • No inmunizados: Ceftriaxona/Ceftazidima • AgregarVancomicina/OxacilinasisospechaS. aureus 10 días

34. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: RECOMENDACIONES • NEUMONIA SEVERA EL LUGARES CON RECURSOS LIMITADOS • Ampicilina 50 mg/kg intramuscular cada 6 hrs + gentamicina 7.5 mg/kg intramuscular c/24h por 5 días • Buena respuesta: Amoxicilina 45mg/k/día + gentamicina 7,5 mg/k/d una v/día, por 5 días más • No hay mejoría en 48 horas: gentamicina 7,5 mg/k/d una v/día + Oxacilina 50mg/k c/6 horas. Si mejora, dicloxacilina oral 4 veces/d, completar 3 semanas de tratamiento.

35. SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL • BRONQUIOLITIS: viral, primer episodio obstructivo bronquial • ASMA: atopía, antecedentes familiares, SOB recurrente

36. BRONQUIOLITIS • Lo básico en el manejo de bronquiolitisesmantener a un pacienteclínicamenteestable, bienoxigenado e hidratado. • Los beneficios de la hospitalización en la bronquiolitisaguda son: • El monitoreo continuo del estadoclínico • Mantenimiento de unavíaaérealibre: buenaposición, limpieza de fosasnasales • Mantenimiento de adecuadahidratación • Educación

37. BRONQUIOLITIS: OXÍGENO SUPLEMENTARIO • AAP recomienda la intervención con oxigenoterapia en aquellosinfantespreviamentesanos con SaO2 pordebajo de 90% • Se debe considerar administrar oxígeno si la Sat O2 es persistentemente ≤ 91% y se debe retirar cuando es > 94%.

38. BRONQUIOLITIS: BETA AGONISTAS • Se podríaensayar el uso de beta 2 agonistas en aquellosindividuos con historia familiar de alergia, asma o atopía. • NO mejoran saturación de oxígeno • NO disminuyen la necesidad de hospitalización. • NO disminuyen estancia hospitalaria • Sólo se ha asociado a una mejoría a corto plazo en bronquiolitis leves a moderadas. • NO SE RECOMIENDAN RUTINARIAMENTE

39. BRONQUIOLITIS: SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA • SSH al 3% - 5%: reduce sintomatología, severidad y estancia hospitalaria • Tiempopromedio: 1- 1,6 días de hospitalización • Terapia de rescate similar a manejo de Crisis Asmatica: • SSH 3% ó 5%: 4ml cada 20 minutospor 3 veces • Revalorarclínica del paciente • Mejora: no distrés, no requiereoxígeno alta de emergencia • No mejora: requiereoxígeno, dificultadparalactar  hospitalizar: SSH 3% ó 5% 4ml cada 2 horas • Deterioroclínico: buscarcomplicaciones, otraspatologías, valorargrado de insuficienciarespiratoria

40. ¿PERO…CÓMO PREPARO LA SOLUCIÓN HIPERTÓNICA AL 3%?

41. SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA 3% • NaCl0,9% 89 mL • NaCl33%  11 mL 100 mL

42. ASMA: EXACERBACIONES • Deterioro agudo o subagudo del control de la sintomatología de asma, suficiente para causar distrés respiratorio y genera la necesidad de atención médica. • Síntomas tempranos de exacerbación aguda: • Sibilancias en incremento • Incremento de exacerbaciones de tos, sobretodo nocturna • Intolerancia al ejercicio • Pobre respuesta a medicación que generalmente alivia síntomas

43. ASMA: SEVERIDAD DE LA EXACERBACIÓN - GINA

44. ASMA: SEVERIDAD DE LA EXACERBACIÓN – BIERMAN PIERSON MODIFICADA POR TAL

45. MANEJO DE LA EXACERBACIÓN • MANEJO DE LA HIPOXEMIA • Objetivo: mantener saturación de oxígeno mayor a 94% (Evidencia A) • TERAPIA BRONCODILATADORA • Beta agonistas de acción rápida mediante nebulización o inhalaciones dependiendo de presencia o ausencia de hipoxemia • En la mayoría de niños, las inhalaciones con espaciador son tan efectivas como la nebulización (Evidencia A)

46. MANEJO DE LA EXACERBACIÓN • BROMURO DE IPATROPIO • No es de rutina • Su usoes de emergencia: reduce tasas de hospitalización • Inhalaciones (MDI) (18 mcg/puff) 4-8 puffs cada 20 minutossegúnnecesidad hasta 3 hrs; • CORTICOIDES • Crisis moderadas o severas y en pacientesque no responden a terapia con beta 2. • Prednisonavía oral mismaeficaciaquemetilprednisolona IV. ALTERNATIVA: DEXAMETASONA IM • Corticoides IV para aquellos que serán hospitalizados. • Se deberá iniciar en la primera hora de llegada. • Tratamiento debe continuarse por 3 a 10 días.

47. Manejo Como Crisis Moderada MANEJO DE LA EXACERBACIÓN: CRISIS LEVE • Score B. P.: 3 – 5; Sat. O2: > 95% ; PEF: > 80% del ideal • Salbutamol: 5/10 puff c/ 20 minutos por 3 veces (1 hora) • Prednisona : 1-2 mg/kg de peso/ Dexametasona 0.15-0.30 mg/kg/d • Valorar Respuesta Repuesta INCOMPLETA (BP 4-9, SaO2: 91-95%) BUENA Respuesta (BP < 3, SaO2 >95%) MALA RESPUESTA (BP 10-12, SaO2 <90%) Manejo como Crisis Severa • Beta 2 agonistas INH: 2 puffc/4-6 h • Prednisona: 5 días • ALTA

48. Repetir Beta dos agonista, misma dosis Continuar Corticoide Referencia MANEJO DE LA EXACERBACIÓN: CRISIS MODERADA • Score B. P.: 6-9; Sat. O2: > 92% ; PEF: 50- 80% del ideal • Salbutamol: 5/10 puff c/ 20 minutos por 3 veces (1 hora) // NBZ intermitente 2,5 mg-5mg cada 20 min por 3 veces • Prednisona : 1-2 mg/kg de peso/Dexametasona 0.15-0.3 mg/kg/d BUENA Respuesta (BP < 3, SaO2 >95%) MALA RESPUESTA (BP 10-12, SaO2 <90%) Repuesta INCOMPLETA (BP 4-9, SaO2: 91-95%) Manejo como Crisis Severa • Beta 2 agonistas INH: 2 puffc/4-6 h • Prednisona: 5 días • ALTA

49. MANEJO DE LA EXACERBACIÓN: CRISIS SEVERA • BP: 10-12 puntos; SpO ƒ 2 <92%; PEF 33-50% ƒdel ideal • Oxigenoterapia: Objetivo SaO2 94-98% • Beta 2 agonista: NBZ 2.5 – 5mg Salbutamol NBZ continua • BromuroIpatropio: 2-8 puff cada 20 min la primerahora • Corticoidessistemicos: Prednisona 1-2 mg/kg ó Metilprednisolona 1mg/kg cada 6 horas primer día, luegocada 12 hrs, finalizacada 24 hrs. • SULFATO DE MAGNESIO IV: 25-50 mg/kg en bolo, pasar en 20 min (máx 2 gr)) • BUENA RESPUESTA: Observación en emergenciapor 24 horas; manejo Crisis Moderada • RESPUESTA NULA: Hospitalización • MALA RESPUESTA: valoraringreso a UCI

50. Salbutamol NBZ: 0,15 mg/kg a 0,3 mg/kg Intermitente  0,03 ml/kg + SSF (completar a 4 ml) Continua  0,1 ml/kg + SF (completar a 14 ml)