BİRİNCİ BASAMAĞA YÖNELİK TANI TEDAVİ REHBERİ

1. BİRİNCİ BASAMAĞA YÖNELİK TANI TEDAVİ REHBERİ 2012 ZOONOZLAR DR. MUSTAFA KÜRŞAT ŞAHİN ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI

2. Zoonozlar • Hayvanlardan insanlara doğrudan veya dolaylı temas, artropod vektör (kene, sivrisinek) ve yiyeceklerle bulaşan virüs, bakteri, mantar ve parazit enfeksiyonlarıdır. Zoonoz sayısı 200'den fazladır.

3. Ülkemiz İçin Önemli Bazı Zoonozlar

4. HAYVAN ISIRIĞI • Ülkemizde en sık köpek, kedi ve fare ısırığı görülürken at, eşek, sığır, koyun, tavşan, gelincik, kurt ve tilki ısırığı da bildirilmektedir.

5. HAYVAN ISIRIĞI • Hayvanla karşılaşma riski yüksek meslek grupları (veteriner hekim, orman bekçisi, korucu, hayvan bakıcısı, hayvan laboratuvarı personeli), çocuklar ve gençlerde ısırılma daha sıktır. Hayvan ısırması sonucu, başta kuduz ve tetanoz olmak üzere pek çok hastalık bulaşabilir.

6. HAYVAN ISIRIĞI • Hayvanın ağız florasındaki mikroorganizmaların neden olduğu selülit, artrit, osteomiyelit gibi enfeksiyöz sorunlarla beraber bağışıklık sistemi yetersizliği ortaya çıkan kişilerde ölümcül sepsis gelişebilir

7. Tanı • Isıran hayvanın türü, sahipli olup olmadığı, sağlık durumu, kuduz aşısının olup olmadığı, hayvanın nerede olduğu belirlenmelidir. • Hastanın tetanoza karşı bağışıklanma durumu ve aspleni, steroid kullanımı, protez kalp kapağı, kronik hastalık, siroz, HİV enfeksiyonu gibi çeşitli sorunlara zemin oluşturabilecek bir hastalığı olup olmadığı sorgulanmalıdır.

8. Tanı Yaralanmanın yaşamsal işlevleri bozabilecek önemde olup olmadığı belirlenmelidir. • Yarada ödem ve nekrotik doku var olup olmadığı, • Isırılan bölgenin hareket işlevi, eklem ve kemiğe penetrasyon olup olmadığı, • Lokal enfeksiyon bulguları araştırılmalıdır. Enfekte yaralarda Gram boyalı yaymanın incelenmesi ve kültür yapılması önerilir.

9. Tedavi • Hastanın yaşamsal işlevleri kontrol altındaysa aşağıdaki uygulamalar yapılmalıdır: 1)Yara temizliği 2)Koruma ve tedavi amaçlı antibiyotik 3)Tetanoz bağışıklaması 4)Kuduz bağışıklaması

10. Yara Temizliği • Yara bol su ve sabunla yıkandıktan sonra iyot solüsyonları uygulanmalıdır. Kuduz kuşkusu olan ısırıkta, estetik etmenler ve enfeksiyon riski değerlendirilerek, mutlaka yara çevresine kuduz immünglobulini uygulandıktan sonra dikiş atılabilir

11. Koruma ve Tedavi Amaçlı Antibiyotik • Büyük ısırığı, ezici-delici yarası, kedi ısırığı, el yarası, kemik ve ekleme yakın yarası ve zemin hazırlayıcı hastalığı olanlarda koruma, enfekte yaralarda tedavi amacıyla; • Amoksisilin/klavulanat 3-5 gün süreyle ağız yolu günde iki kez 1000 mg veya • Doksisiklin günde iki kez 100 mg ağız yoluyla kullanılmalıdır.

12. Tetanoz Bağışıklaması • Birincil bağışıklaması yapılmış ve son aşısının üzerinden 5 yıl geçmiş hastalara bir doz tetanoz aşısı uygulanması yeterlidir. Aşısız olanlara ve aşılanma durumu bilinmeyenlere tetanoz aşısı ve tetanoz immünglobulini uygulanmalı, daha sonra tetanoz aşı takvimi tamamlanmalıdır.

13. Kuduz Bağışıklaması • Kemiriciler dışındaki sıcakkanlı hayvanların ısırma, tırmalama, mukozalara salya bulaşması gibi durumlarda kuduz bağışıklaması yapılmalıdır.

14. Sevk Ölçütleri • Enfeksiyon bulguları 48 saat içinde düzelmeyen veya deri altı, kas, eklem ve kemiğe ulaşan yarası, sepsis bulguları olan, bağışıklık sistemi baskılanmış, uyum göstermeyen, yaşamsal işlevleri bozulmuş (özellikle boyun ısırıkları damar ve sinir kesilerine yol açabilir) ve ezilme tipi yaralanması olan olgular uygun bir merkeze sevk edilmelidir.

15. KUDUZ • Kuduz, sıcakkanlı hayvanlar ve insanlarda görülen bir virüs ensefalitidir. Ülkemizde en sık köpek ısırması ile bulaşmaktadır. • Kuluçka süresi ortalama 3-8 haftadır.

17. Tanı • Kuduz ateş, baş ağrısı, iştahsızlık, bulantı, boğaz ağrısı ve aşırı hâlsizlik gibi özgül olmayan ön belirtilerle başlar.

18. Tanı • Şüpheli hayvanın ısırdığı, tırmaladığı, mukozalara salya bulaştırdığı hastalarda, ön belirtilerle birlikte, ısırılma bölgesi ve bölgenin inervasyonunu sağlayan periferik sinir trasesinde hiperestezi, parestezi veya anestezi kuduz tanısı için ilk ipucu olabilir.

19. Tanı • Ateş, ajitasyonlarla seyreden bilinç bozukluğu, delirium, istem dışı kasılma ve konvülsiyonlar görülebilir. • Kuduz, karakteristik bulgusu olan su korkusu (hidrofobi), paraliziler, periferik kollaps ve koma gelişimiyle 5-6 gün içinde ölümle sonuçlanır. • Hastalık bazen ilerleyici, simetrik flask paralizilerle seyreder ve bu yönüyle Guillain-Barre sendromu ile karışabilir.

20. Sevk Ölçütleri • Kuduz kuşkusu bulunan hayvan teması olan ve yukarıdaki belirtileri gösteren bütün hastalar, kuduz korunması uygulanıp uygulanmadığına bakılmaksızın uygun bir merkeze sevk edilmelidir.

21. Kuduz Riskli Temasta Profilaksi Yaklaşımı

22. Hücre kültürü aşısı erişkinlerde deltoid veya uyluk kasına uygulanmalıdır.son 5 yıl içinde tam doz aşılanmış veya temas öncesi tam doz korunma uygulanmış olanlara temas sonrasında 0 ve 3. günlerde iki aşı uygulanır. • İnsan kökenli kuduz Ig 20 U/kg, hayvan kökenli kuduz Ig 40 U/kg dozda olabildiğince yara çevresine ve içine,kalan miktar ise aşının yapıldığı ekstremiteden farklı bir bölgeye im uygulanır.

23. Hücre kültürlerinden hazırlanan aşılar: HDCV (HumanDiploidCellVaccine) RVA (RabiesVaccineAdsorbed) PCEC (PurifiedChickEmbriyo CellVaccine) FBKC (FetalBovineKidneyCell) PVRV (PurifiedVeroCellVaccine) FRLCL (FetalRhesusLungCellLine)

24. ŞARBON • Etken Bacillus anthracis’tir. En sık karşılaşılan tipi olan deri şarbonu, hasta çiftlik hayvanlarının etleriyle temas sonucu gelişir. Bakteri sporlarının inhalasyonuyla mediastinit şeklinde seyreden solunum sistemi şarbonu ağır ve öldürücüdür. Orofarengeal ve sindirim sisteminde şarbon seyrek görülür

26. Tanı • Öykü ve klinik bulgular yol göstericidir. Deri lezyonu, ağrısızdır; siyah renkli kabuğu tipiktir. • Kesin tanı, Gram boyamasıyla örnekte gram pozitif basillerin saptanması ve kültürle konulur. • Boyama ve kültür için örnek alırken, kanatmamaya, kendini ve etrafı kontamine etmemeye dikkat edilerek yaranın sınırından örnek alınmalıdır.

27. Tedavi • Hafif olgularda; Penisilin V günde 4 x 500 mg dozda 5-7 gün veya Prokain penisilin G günde 2 x 800 000 ü 5-7 gün • Ağır olgular ve geniş lezyonlarda; Kristalize Penisilin G erişkinde iv 4 saat arayla 4 milyon ünite 10 gün

28. Tedavi • Çocuklarda ağırlığa göre doz ayarlaması yapılmalıdır. • Erişkinde kinolonlar ve 8 yaşın üstündeki hastalarda tetrasiklinler diğer seçeneklerdir. • Sepsisle sonuçlanabileceğinden yaraya cerrahi girişimden kaçınılmalıdır. Sistemik bulgusu olan hastalar uygun bir merkeze sevk edilmelidir.

29. Tedavi • Biyoterörizm kuşkusu olan durumlarda, bakterinin dirençli olma olasılığı nedeniyle tedavide siprofloksasin veya doksisiklin seçilir. Bu durumda tedavi süresi 60 gündür.

30. TULAREMİ • Etkeni olan Francisella tularensis gram negatif bir çomaktır. Enfekte tavşan teması, kene ısırması ve enfekte hayvanların bulaştırdığı sulardan bulaşabilir. Ülkemizde su kökenli salgınları bildirilmiştir.

31. Tanı • Etkenin giriş yerindeki deride ülser ve lenf bezi büyümesi en sık rastlanan bulgulardır. Ayrıca konjonktivit, farenjit, pnömoni veya tifoya benzer belirti ve bulgularla seyredebilir. Kesin tanı kültürve serolojik incelemelere dayanır. Parinaud syndrome with a conjunctival ulcer and preauricularlymphadenopathy has been associated with tularemia.

32. Tedavi • Streptomisin veya 8 yaşın üstündeki hastalarda tetrasiklinler seçilecek antibiyotiktir. Sistemik hastalık bulgusu olanlar ve salgın varlığında hastalar uygun merkezlere sevk edilmelidir.

33. LEPTOSPİROZ • Leptospira türlerinin yol açtığı bir spiroket enfeksiyonudur. Enfekte fare ve bazen köpek idrarlarının bulaştığı sulardan deri ve mukozalar yoluyla bulaşır. Ülkemizde pirinç tarımı yapılan bölgelerde daha sık karşılaşılmaktadır.

35. Tanı • Ateş, sarılık, merkezî sinir sistemi bulguları, böbrek yetmezliği, konjonktiva kanamalarıyla seyredebileceği gibi kendini sınırlayan hafif ateşli veya ağır hastalık olarak da seyredebilir. Tanı genellikle serolojik incelemelerle doğrulanır.

36. Tedavi • Penisilin G veya ampisilin iv yolla kullanılır. Ağır seyirli hastalar, uygun bir merkeze sevk edilmelidir.

37. KİST HİDATİK (KİSTİK EKİNOKOKKOZ) • Ülkemizde yaygındır. Etken Echinococcus granulosus, çiğ enfekte koyun iç organlarıyla beslenen köpeklerle bulaşır. Bu köpeklerin dışkısıyla atılan yumurtaların kirli eller, su ve yiyecekler aracılığıyla ağız yoluyla alınmasıyla enfeksiyon insanlara geçer.

39. Başta karaciğer ve akciğerlerde, daha seyrek olarak diğer organlarda kistler oluşur.

40. Tanı • Yıllarca belirtisiz kalabilir, bulunduğu yere göre bası belirtileri, karaciğer büyümesi, ürtiker, sarılık görülebilir. Eozinofili sıktır. • Tanı görüntüleme yöntemleri ile konur, serolojik incelemelerle doğrulanır.

41. Tedavi • Uygun merkezlerde, kistin yerleştiği organ, kistin büyüklüğü, sayısı, komplike olup olmadığı ve hastanın genel durumu göz önüne alınarak cerrahi tedavi, tıbbi tedavi (mebendazol, albendazol) veya PAIR (ponksiyon, aspirasyon, enjeksiyon, reaspirasyon) uygulanır. • Herhangi bir nedenle kist rüptüre olursa hastada anaflaktik reaksiyon gelişebilir.

42. Sevk Ölçütleri • Kistik ekinokokkoz şüphesi olan ve tanısı alan tüm hastalar uygun bir merkeze sevk edilmelidir.

43. TOKSOPLAZMOZ • Kedi dışkısıyla atılan ve dış ortamda 1-5 günde enfektif duruma geçen ookistlerin su veya sebzelerle alınması ya da doku kisti içeren çiğ veya az pişmiş etlerin yenmesiyle insana bulaşır. • Gebelikte enfekte olan annelerden plasenta yoluyla bebeklere bulaşabilir. Düşüğe neden olabilir ama yineleyen düşüklere yol açmaz.

45. Tanı • Bağışıklığı sağlam olgularda genellikle belirti vermez, bazen boyunda lenf bezi büyümesi gözlenir. • Koryoretinite ve özellikle bağışıklığı baskılanmışlarda ensefalite yol açabilir. • Konjenital toksoplazmoz; belirti vermeyebileceği gibi düşük, serebral kalsifikasyon, hidrosefali, koryoretinit, mental retardasyon gibi belirti ve bulgularla da görülebilir.

46. Tanı • Tanı daha çok serolojik yöntemlerle konulur. Akut enfeksiyonun tanısında anti-toksoplazma IgM antikorlarının saptanması önemlidir. • Gebelikten önce bir kez antikor saptanan anne adaylarında, antikor düzeyi yüksek bile olsa tedaviye ve antikor düzeyinin izlemine gerek yoktur.

47. Tedavi • Ülkemizde gereksiz tedavi ve küretaj uygulamaları sıktır. Gebelik sonlandırılmadan önce, yapılabiliyorsa, fetüsün enfekte olup olmadığı araştırılmalıdır.

48. Sevk Ölçütleri • Şüpheli olgular tanı ve tedavi için uygun bir merkeze sevk edilmelidir.

49. KEDİ TIRMIĞI HASTALIĞI • Kedi teması sonucu bulaşabilen Bartonella hanselea’nın etken olduğu bir hastalıktır.

50. Tanı • Bakterinin giriş yerinde oluşan ağrısız bir papül gelişimini en sık koltuk altı, boyun, çene altı ve kasık bölgelerinde saptanan bölgesel lenf bezi büyümesi izler. Ateş görülebilir. Genellikle 2-3 haftada kendiliğinden iyileşir. Konjonktivit, nörolojik sorunlar ve özellikle AİDS hastalarında organ tutulumu saptanabilir.