L Covarglia, D Zama, S Gualdi, M Ferlini, A Aceti, G Faldella

1. Refluxo Gastroesofágico aumenta o número de apnéias nos prematuros extremosGastro-oesophageal reflux increases the number of apnoeas in very preterm infants L Covarglia, D Zama, S Gualdi, M Ferlini, A Aceti, G Faldella Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F188–F192 Apresentação: Betânia Bisinoto e Thomaz Monclaro Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS www.paulomargotto.com.br www.paulomargotto.com.br

2. Dr. Paulo R. Margotto Doutorandos: Carolina, Thomaz, Betânia e Isabela

3. Introdução • Apnéia da prematuridade é uma distúrbio do controle respiratório muito comum em crianças prematuras. • A existência de uma relação entre refluxo gastroesofágico (RGE) e a apnéia da prematuridade é controversa. • Muitos RNs são tratados com expectativa de reduzir a frequencia e a morbidade dos episódios de apnéia

4. Objetivo • Documentar a existência de relação entre a apnéia da prematuridade e o refluxo gastroesofágico em crianças prematuras.

5. Métodos Neonatos prematuros com IG ≤ 32 semanas; Apnéias recorrentes; Alimentação somente enteral Critérios de inclusão Sepse; Enterocolite necrotizante; Hemorragia intra-ventricular; Anomalias congênitas Critérios de exclusão

6. Métodos • Foram utilizados dois métodos para a avaliação da criança, sendo eles o uso simultâneo e sincronizado de duas técnicas diferentes: • Impedância Intraluminal Esofágica de Múltiplos Canais Combinada com pHmetria (impedância-Phmetria) • Polissonografia (PSG); • Cada criança submeteu-se uma gravação de 6 h (dois períodos pós-prandiais que duram 3 h cada um); de PSG simultâneo à impedância-PHmetria; • O investigador que analisou disposições de impedância-PHmetria era cego aos resultados do PSG, e vice-versa.

7. Métodos • Para ser detectado automaticamente como um RGE pela impedância o episódio deve alcançar pelo menos três anéis consecutivos, causando uma diminuição na impedância > 50% da linha de base em cada dipolo • Não detecta episódios de RGE menores que 4 cm • A pHmetria reconhece todo o RGE ácido (inclusive esôfago distal) como os episódios que diminuem o pH do esôfago abaixo de 4. • pH acima de 4 e abaixo de 7 o refluxo é denominado fracamente ácido • pH superior a 7 sãos refluxos alcalinos

8. Métodos • Foi considerado como apnéia cada cessação oral/nasal do fluxo durando pelo menos 5 segundos. • Ela foi dividida em três tipos: • Central (CA: ausência fluxo oral/nasal sem esforço respiratório associado documentado pela ausência de movimentos na parede abdominal); • Obstrutiva (OA: abdominal respiratório: movimentos com fluxo oral/nasal inadequado); e • Mista

9. Métodos • A associação temporal entre RGE e apnéia era analisado pela frequência da apnéia nos 30 segundos antes e após o início de episódios de RGE. • As apnéias detectadas dentro de 30 segundos após RGE foram definidas como apnéias causadas por RGE

10. Métodos • Termo de consentimento livre e esclarecido • Sem interesses declarados • Análise estatística SPSS 16.0 • Associação entre RGE e apnéia Wilcoxon-signed rank test • Correlação entre o número total de apnéias e apnéias RGE-relacionadas Spearman test • p<0,05

11. Resultados 26 neonatos prematuros 8 do sexo masculino 18 do sexo feminino IG média de 30sem P médio de 1247g Ausência de malformações Ausência de problemas GI Sem uso de drogas que alteram a motilidade e/ou acidez gástrica 1 paciente excluído

12. Resultados 151h 1065 episódios de refluxo 382 (35,9%) foram detectados somente pela pHmetria 683 (64,1%) foram detectados pela impedância também RGE ácido: 120(11,3%) RGE não-ácido: 488( 45,8%) RGE fracamente ácido: 75( 7%)

13. Resultados 1136 apnéias detectadas 502 (44,2%) central 194 (17,1%) obstrutiva 440 (38,7%) mista 156 (13,7%) eram patológicas 980 (86,3%) não eram patológicas

17. Discussão • Ocorrem mais apnéias nos períodos logo após RGE do que antes do RGE ou em outros períodos • A razão das apnéias causadas por RGE com o número total de apnéias foi muito variado: alguns neonatos tiveram muitos episódios • A razão das apnéias causadas por RGE com o número total de RGE também foi muito variado: em alguns neonatos um episódio de RGE evoca mais a apnéia

18. Discussão • Pacientes que tiveram mais apnéias causadas por RGE foram os que tiveram mais apnéias no geral • A gravidade da RGE não é preditiva do número de apnéias causadas por RGE • Não foram achados fatores clínicos relacionados

19. Discussão • A força desse estudo advém principalmente da acurácia metodológica na detecção de RGE e apnéia • PSG consegue detectar uma precisa avalição de todos os tipos de apnéia • A impedância-PHmetria consegue detectar tanto os refluxos ácidos como os não ácidos

20. Discussão • O estudo está em contraste com dois outros estudos lançados recentemente • Acredita-se que por eles não terem usado a impedância-PHmetria (padrão-ouro) explica essa discrepância estatística • Existem estudos utilizando a impedância-PHmetria em neonatos à termo que demonstrou uma associação temporal entre apnéia e RGE

21. Discussão • Possíveis limitações: • Escolha arbitrária do intervalo de tempo usado para estabelecer uma correlação temporal • Relativa pequena amostra, que não nos permite identificar características especiais e/ou comorbidades

22. Conclusão • Primeiro estudo usando metodologia padrão-ouro para a simultânea e sincronizada gravação de RGE e Apnéia em neonatos prematuros • Taxa variável de apnéias podem ser ativadas pelo RGE em prematuros extremos • Maiores estudos são necessários para identificar fatores clínicos que identifiquem os neonatos mais sujeitos às apnéias causadas por RGE

23. Abstract • Objective: To document the existence of a relationship between apnoea of prematurity (AOP) and gastrooesophageal reflux (GER) in preterm infants. • Setting: Neonatal intensive care unit. • Patients: Twenty-six preterm infants (gestational age ≤ 32 weeks) with recurrent apnoeas. • Intervention: Simultaneous and synchronised recording of polysomnography and pH-impedance monitoring (pHMII). Polysomnography detects and characterises apnoeas, by recording of breathing movement, nasal airflow, electrocardiogram and pulse oximeter saturation. pH-MII is the state-of-the-art methodology for GER detection in preterm newborns. • Main outcome measures: Relationship between AOP and GER, which were considered temporally related if both started within 30 seconds of each other. • Results: One hundred and fifty-four apnoeas out of 1136 were temporally related to GER. The frequency of apnoea during the 1-minute time around the onset of GER was significantly higher than the frequency detected in the GER-free period (p=0.03). Furthermore, the frequency of apnoea in the 30 seconds after GER (GER-triggered apnoeas) was greater than that detected in the 30 seconds before (p=0.01). A great inter-individual variability was documented in the proportion of GERtriggered apnoeas. A strong correlation between total number of apnoeas and the difference between apnoeas detected 30 seconds after and before GER was found (p=0.034). • Conclusions: Our data show that a variable rate of apnoeas can be triggered by GER in very preterm infants. Further studies are needed to recognise clinical features that identify those patients who are more susceptible to GER-triggered apnoeas.

24. 1. Miller MJ, Martin RJ. Pathophysiology of apnea of prematurity. In: Polin RA, Fox WW, Abman SH, eds. Fetal and neonatal physiology. 3rd edn. Philadelphia, USA: Elsevier Inc, 2004: 905–17. 2. Bhatia J. Current options in the management of apnea of prematurity. Clin Pediatr 2000;39:327–36. 3. Slochum C, Hibbs AM, Martin RJ, et al. Infant apnea and gastroesophageal reflux: a critical review and framework for further investigation. Curr Gastroenterol Rep 2007;9:219–24. 4. Bancalari E. Apnea is not prolonged by acid gastroesophageal reflux in preterm infants. Pediatrics 2005;116:1217–18. 5. Dhillon AS, Ewer AK. Diagnosis and management of gastroesophageal reflux in preterm infants in neonatal intensive care units. Acta Pediatr 2004;93:88–93. 6. Thach BT. Maturation and transformation of reflexes that protect the laryngeal airway from liquid aspiration from fetal to adult life. Am J Med 2001;111:69s–77s. 7. Perkett EA, Vaughan RL. Evidence for a laryngeal chemoreflex in some human preterm infants. Acta Paediatr Scand 1982;71:969–72. 8. Pickens DL, Schefft G, Thach BT. Prolonged apnea associated with upper airway protective reflexes in apnea of prematurity. Am Rev Respir Dis 1988;137:113–18. 9. Jadcherla SR. Upstream effect of esophageal distension: effect on airway. Curr Gastr Rep 2006;8:189–93. 10. Wenzl TG, Schenke S, Peschgens T, et al. Association of apnea and non acid gastroesophageal reflux in infants: investigations with the intraluminal impedance technique. Pediatr Pulmonol 2001;31:144–9. 11. Menon PA, Schefft GL, Thach BT. Apnea associated with regurgitation in infants. J Pediatr 1985;106:625–9. 12. Mousa H, Woodley FW, Metheney M, et al. Testing the association between gastroesophageal reflux and apnea in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:169–77. Referências

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