KAS HASTALIKLARINDA ANESTEZI OLGU SUNUMLARI

1. KAS HASTALIKLARINDA ANESTEZIOLGU SUNUMLARI Dr.�ZLEM YAKUT �ZDEMIR Uzm.Dr.NEZIH SERT�Z Prof.Dr.VICDAN FIRAT

3. OLGU-1 28 yasinda,33 haftalik gebe 151 cm,51 kg Dogumundan itibaren konjenital miyastenik sendrom �yk�s� (+) Ciddi skolyoz ve kronik solunum yetmezligi mevcut

4. �ZGE�MIS Dogumda solunum g��l�g� ve zayif aglama 3 ay-2 yas arasi trakeostomi 4 yasinda blepharopitozis 7 yasinda trakeostomi (2.kez) + non invaziv pozitif basin�li ventilasyon (NiPPV)

5. CMS tanisi Kas zayifligi Edrofonyum testi (+) EMG de n�romuskuler ileti defekti Ach resept�r antikorlari (-) Timoma (-)

6. Efedrin,KCl ve Ca destegini i�eren tedavi baslanmis. 2 ay i�inde genel durumu d�zelmis. 9 yasinda trakeostomisi kapatilmis.

8. 25 yasinda iken 6 haftalik gebeligi spontan d�s�k ile sonu�lanmis.(basarisiz spinal anestezi sonrasi genel anestezi altinda D/C) 2.gebeligi 13.haftaya kadar stabil seyretmis. 13.haftada nefes darligi ve tasikardi gelismis. Sonraki haftalarda BiPAP ayarlari dereceli olarak arttirilmis. Mobilize oldugunda ambulatuar ventilat�r gereksinimi olmus.

9. Gebeligin 31-33 haftalari arasinda istirahatte solunum paterni bozulmus. Ambulatuar BiPAP�a bagimli hale gelmis. 33.haftada S/C karari verilmis. Tahmini fetal agirlik:2218 gr (40 persentil)

10. PREOPERATIF BAKI Istirahatte,supin pozisyonda nefes almada g��l�k Bilateral pitozis ve laterale bakisda azalma Dizartri veya disfaji (-) Boyunda trakesotomi skari (+) Hava yolu bakisi normal,mallampati 1

11. Boyun BT ile subglottik stenoz ekarte edilmis SFT :FEV1= 0.7 lt/dk(beklenenin %32 si) FVC = 0.8 lt/dk(beklenenin <%30 ) MEF = 1.66 lt (beklenenin % 56 si) EKG : sin�zal tasikardi EKO : ilimli sag ventrik�l disfonksiyonu ve pulmoner hipertansiyon Lomber b�lge USG : L4-5 disindaki t�m araliklarin anatomisi bozuk (L4-5 anatomisi korunmus),ligamentum flavumun deriden uzakligi 4.7 cm

12. ANESTEZI Y�NETIMI Standart monit�rizasyon + arter kateterizasyonu USG ile L4-5 araligi tespit edilerek ve 27 G Whitacre spinal igne ile tek ponksiyonda,bupivakain 12 mg + fentanyl 10 mcg + morfin 100 mcg ile spinal anestezi uygulanmis.(T4 seviyesinde duyusal blok) Sol yan supin pozisyon verilmis. Operasyon boyunca non invaziv BiPAP uygulanmis.

13. 1. ve 5. dk apgar skoru 8 ve 9 olan 2270gr erkek bebek dogurtulmus. Postop d�nemde annede ve bebekte herhangi bir komplikasyon g�r�lmemis. BiPAP ayarlari postop 4 g�nl�k izlemde gebelik �ncesi bazal degelere indirilmis. Solunumsal k�t�lesmenin erken tehsisi amaciyla anne 12 g�n hospitalize edilmis. Erken neonatal izlemde bebegin CMS den etkilenmedigi g�r�lm�s.

14. KONJENITAL MYASTENIK SENDROM N�romuskuler ileti bozuklugu Kas zayifligi Otozomal resesif kalitilan heterojen grup genetik hastalik MG �e g�re daha nadir MG �e benzerlikleri ve farkliliklari vardir.

16. CMS�li hastalarda dogumda yada kisa s�re sonra oftalmopleji,zayif aglama yutkunma bozuklugu ve kas g��s�zl�g� gelisir. Ancak bazi hastalar ileri yaslarda semptomatik hale ge�ebilir. Klinik bulgularin siddeti degiskendir. Genellikle enfeksiyon ile tetiklenen solunum yetmezligi gelisebilir. Kas g��s�zl�g� ve insitabilitesi;fasial malformasyon, tendon retraksiyonu ve skolyoza neden olabilir

17. CMS i�in tani kriterleri Pozitif aile �yk�s� Ach resept�r antikor yoklugu N�romuskuler ileti bozuklugunun EMG ile g�sterilmesi Tip1 fibrillerin predominansini g�steren ve myopatiyi ekarte ettiren kas biyopsisi 7. Hantai D, Richard P, Koenig J, Eymard B. Congenital myasthenic syndromes. Cur Opin Neurol 2004;17:539�5

18. Bu hastada; Ach tedavisine yanit olmamasi,edrofonyum testinin pozitif olmasi;tehsisin yavas kanal CMS, atipik bir parsiyel ach eksikligi veya limb-girdle myastenia olabilecegini d�s�nd�rmektedir.

19. CMS TEDAVISI NON SPESIFIK �NLEMLER: NiPPV ile solunum zorlugunun tedavisi SPESIFIK �NLEMLER: N�romuskuler defektin yerinin belirlenmesine g�re; Antikolinesterazlar:Yavas kanal CMS(postsinaptik) ve asetilkolinesteraz eksikligi (sinaptik) disindaki t�m CMS lerde etkilidir. Kinin:Yavas kanal CMS de Ach resept�r kanallarinin uzun s�re a�ik kalmasini saglar. Efedrin:Etki mekanizmasi bilinmemektedir. Asetilkolinesteraz eksikliginin tedavisi yoktur. 7. Hantai D, Richard P, Koenig J, Eymard B. Congenital myasthenic syndromes. Cur Opin Neurol 2004;17:539�51

20. ANESTEZI Y�NETIMI CMS de ideal anestezi y�ntemi bilinmemektedir. N�roaksiyel anestezinin avantajlari: I.v opioidlerden ka�inilmasi NMB lerden ve antikolinesterazlardan ka�inilmasidir. Genel anestezi i�in uygulanan prosed�rler MG� de uygulananlara benzerdir. Istege bagli olarak kisa etkili opioidler,NMB ler ve inhale anestezikler kullanilabilir.

21. Bu hastada ; N�roaksiyel anestezi sirasinda solunumu desteklemek amaci ile NiPPV kullanilmis, solunumun k�t�lesmesi olasiligina karsin ent�basyon ve ventilasyon hazirligi yapilmis, S�rekli spinal ve epidural-spinal anestezi teknikleri gibi uzun s�reli uygulama yapilmasi d�s�n�lm�s. Bas agrisi riski nedeniyle s�rekli spinal anesteziden ka�inilmis Hastanin �nceki operasyonu nedeniyle epidural araliga m�dahale edilmesinin g�venilir olmayacagi d�s�n�lm�s.

22. Posterior enstr�man varligi ve skolyoz nedeniyle spinal ponksiyon i�in g�venilir bir alan gerekmektedir. USG ile L4-5 alani ve ignenin ilerlemesinin g�r�nt�lenmesi saglanmistir. Spinal ve epidural anestezi ile FVC ve FEV 1 azalabilmektedir.Supin pozisyon FVC yi azaltir. Hastada spinal anestezi sirasinda meydana gelebilecek hipoksik solunum yetmezligi NiPPV ile basarili sekilde �nlenebilmistir.

23. Bu hastada NiPPV ile pulmoner fonksiyonlarinin korunmasi,n�roaksiyel anestezi ile �ok iyi analjezi saglanmasi sonucu postoperatif d�nemde herhangi bir sorun yasanmamistir. CMS de postpartum seyir hen�z iyi tanimlanmamis olmasina ragmen MG�de olduk�a risklidir. MG�de asil risk postoperatif ventilasyon gereksinimidir.

24. MG�de postoperatif ventilasyon gerektiren fakt�rler(1): Kadin cinsiyet FEF %25-%75<3.3 L/s ve <beklenenin %78 FVC <2.6 L MEF %50<3.9 L/s ve <beklenenin %80 Bu tahmini belirleyicilere g�re bu hasta, genel anestezi almis olsaydi b�y�k oranda post operatif ventilasyon gereksinimi olacakti. (1 )Naguib M, el Dawlatly A, Ashour M, Bamgboye EA. Multivariate determinants of the need for postoperative ventilation in myasthenia gravis. Can J Anaesth 1996;43:1006�13

26. Parasetamol en sik re�ete edilen ila�lardan biridir 2000 yilinda Ingilterede perakende parasetamol satisi 800 milyon tablettir. (=160 ton).(1) 2006 yilinda yayinlanan randomize kontroll� bir �alismada,saglikli bireylerde terapotik dozda(4 g/g�n)parasetamol uygulamasi sonrasi serum transaminazlarinin y�kseldigi g�sterilmistir.(2) 1 IMSHealth. http: / research.imshealth.com / research / research_suicide.htm [accessed 27 August 2007]. 2 Watkins PB, Kaplowitz N, Slattery JT, et al. Aminotransferase elevations in healthy adults receiving 4 grams of acetaminophen daily: a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association 2006; 291: 87�93.

27. 1.OLGU 42y,erkek,70 kg Yeni tani almis limb-girdle muskuler distrofi Kronik solunum yetmezligi mevcut. AC enfeksiyonu sonrasi akut solunum yetmezligi gelismesi �zerine yogun bakima yatirilmis. Yogun bakima yatistan �nceki 4 g�n s�resince toplam 12 gr parasetamol kullanmis.(6 doz iv, 6 doz enteral)

28. �ZGE�MIS Bilinen karaciger hastaligi yok. Alkol t�ketimi yok. Hepatit taramasi (-). Hepatotoksik ila� kullanimi yok. Yogun bakima yatisi sirasinda siddetli kas kaybi mevcut.(kreatinin 17 mmol/l) ALT = 78 IU/l,diger laboratuvar degerleri normal sinirlarda.

29. KLINIK IZLEM 24 saat i�inde ALT d�zeyi 115 IU/l den 2267 IU/l ye y�kselmis Plazma parasetamol konsantrasyonu son dozdan 8 saat sonra 66 mg/l y�kselmis Akut KC yetmezligi gelismis ALT=3820 IU/l PZ=111 sn Bilurubin=333 mcmol/l laktat=6.9 mmol/l Ensefalopati

30. N-asetil sistein inf�zyonu baslanmis. Tedavi sonrasi t�m laboratuvar degerleri normale d�nm�s. Hasta evine taburcu edilmis. Ancak uzun s�re nokturnal non invaziv ventilasyon ihtiyaci olmus.

31. 2.OLGU 20Y,erkek,45 kg Duchenne muskuler distrofi Epilepsi (karbamazepin kullaniyor) AC enfeksiyonu sonrasi solunum yetmezligi Yogun bakima yatisindan �nceki 48 saatlik d�nemde , g�nde 4 kez 1 gr parasetamol kullanmis.(Toplam 10 doz enteral)

32. �ZGE�MIS Karaciger hastaligi yok. Alkol kullanimi yok. Karbamazepin disinda baska hepatotoksik ila� kullanimi yok. Basvuru aninda ALT=235 IU/l

33. 3.g�n ALT=235 IU/l den 3850 IU/l y�kselmis. INR=7,6 Laktat=6,3 mmol/l Bilurubin=125 mcmol/l Amonyak=211 mcmol/l (�st siniri=20mcmol/l) Ensefalopati

34. Serum parasetamol d�zeyi 95 mg/l Parasetamol ve karbamazepin stoplanmis. N-asetilsistein inf�zyonu baslanmis. KC fonksiyon testleri normale d�nm�s. Hasta home-ventilat�r ile taburcu edilmis. Ancak hasta 4 ay sonra non steroid anti inflamatuar ila� kullanimina bagli oldugu d�s�n�len gastrik perforasyon ve bunu izleyen multiorgan yetmezligi nedeniyle kaybedilmis.

35. TARTISMA

36. BNF (British National Formulary) ye g�re 24 saat i�inde alinan 10 � 15 gram veya 150 mg/kg gibi parasetamol dozlari hepatosell�ler nekroza sebep olabilmektedir (1) BNF�ye g�re maksimum g�nl�k intraven�z parasetamol dozu oral parasetamol dozuyla aynidir.(4 g/g�n veya 60 mg/kg/g�n)(1) Parasetamol�n oral biyoyararlanimi 0,63-0,98 iken i.v.biyoyararlanimi 1,0 dir.(2)(3) 1.Anonymous. British National Formulary, 52nd edn.London: BMJ Publishing Group Ltd and. RPS Publishing,2006. 2.Ameer B, Divoll M, Abernethy DR, et al. Absolute and relative bioavailability of oral acetaminophen preparations Journal of Pharmaceutical Sciences 1982; 72: 955�8. 3.Rawlins MD, Henderson DB, Hijab AR. Pharmacokinetics of paracetamol (acetaminophen) after intravenous and oral administration. European Journal of Clinical Pharmacology 1976

37. Bu bilgiler isiginda 2.olgu BNF�ye g�re y�ksek dozda parasetamol almistir. Ancak 2.olgunun almis oldugu doz BNF�nin siddetli hepatosell�ler nekrozla iliskilendirdigi 150 mg/kg/g�n dozunun olduk�a altinda olan 90 mg/kg/g�n� ge�memektedir. 1 nolu olgunun 6 doz parasetamol� i.v. almis olmasi daha y�ksek biyoyararlanim nedeniyle plazma pik konsantrasyon artisina ve karaciger yetmezliginin siddetine katkida bulunmus olabilir.

38. Hastalarin her ikisinde de kas kitlesinin azalmis olmasi parasetamol�n dagilim hacmini azaltarak plazma d�zeylerinin y�kselmesine neden olmustur. Glutatyon iskelet kasinda depolanir.Dolayisiyla her iki hastaninda glutatyon depolari azalmistir. Maln�trisyon ve genel durum bozuklugu olan b�t�n hastalarda iskelet kasi glutatyonunun azaldigi g�sterilmistir.(1), Dolayisiyla bu hastalarin toksik metabolit olan NAPQI�i metabolize etme orani azalir. 1.Hammarqvist F, Luo JL, Cotgreave IA, et al. Skeletal muscle glutathione is depleted in critically ill patients. Critical Care Medicine 1997; 25: 78�84.

39. 2.olgu uzun s�redir karbamazepin kullanmaktadir. Karbamazepin sitokrom P450 nin ind�kleyicisidir. Oksidatif parasetamol metabolizmasini arttirarak NAPQI �retimini arttirir.

40. Her iki hastada da var olan akut ve kronik hipoksi ve hiperkapninin karaciger hasarini provake etmis oldugu �ne s�r�lebilir. Hastalarin parasetamol tedavisinin basinda ALT d�zeyleri hafif bir sekilde y�ksek saptanmistir.(78 ve 235 IU/l) Bu bozulmanin yeni mi yoksa uzun d�nemde mi oldugu belli degildir.

41. Sonu� olarak bu olgularda karaciger yetmezliginin sebebi multifakt�ryeldir. Hipoksik hasar Maln�trisyon Kas glutatyon eksikligi Bozulmus farmakokinetikler Musk�ler distrofisi olan hastalar gibi bir�ok hasta grubu bu tehlikeye a�ik olabilir.

42. TESEKK�RLER�