Prise en charge des troubles sexuels masculins

1. Prise en charge des troubles sexuels masculins Béatrice Cuzin, GH E Herriot, CLUB, LYON

2. épidémiologie • Lauman 1999: • Enquête chez 1410 hommes, prévalence 31% troubles sexuels: 21% éjaculation rapide, 5% troubles érection, 5% troubles du désir

3. étape diagnostique • diagnostic positif des troubles sexuels • caractérisation de la dysfonction sexuelle • description de l’histoire sexuelle  • évaluation du retentissement de la dysfonction sexuelle • recherche des pathologies et facteurs pouvant favoriser ou aggraver une dysfonction sexuelle • examen clinique • examens complémentaires à réaliser dans le bilan initial (Cour F 2005)

4. étape diagnostique • diagnostic positif des troubles sexuels • caractérisation de la dysfonction sexuelle • description de l’histoire sexuelle Focus: questionnaires: DE: IIEF 5, EHS

5. Pénis suffisamment rigide pour la pénétration mais pas complétement rigide Pénis complétement dur et rigide Pénis rigide mais pas assez pour la pénétration Pénis élargi mais non rigide Echelle EHS : score de Rigidité EHS : Erection Hardness Score Pas DE IIEF 26 - 30 DE sevère IIEF 6 - 10 DE Modérée IIEF 11 - 21 DE moyenne IIEF 22 - 25 MulhallJP, Goldstein I, Bushmakin AG, Cappelleri JC, and Hvidsten K. Validation of the Erection Hardness Score. J Sex Med 07

6. étape diagnostique • évaluation du retentissement de la dysfonction sexuelle • Focus: baisse estime de soi, bien être émotionnel (althof 2002), augmentation score dépression (feldman 1994, Seidman 2002) partenaire (Chevret Méasson 2005)

7. étape diagnostique • recherche des pathologies et facteurs pouvant favoriser ou aggraver une dysfonction sexuelle • Focus: facteurs de risque cardio-vasculaires (prévalence des DE chez 30 à 75 % chez les sujets à haut risque de maladie cardiovasculaire (Yusuf 2004, Brownwyn GA 2007)

8. étape diagnostique • examen clinique • examens complémentaires à réaliser dans le bilan initial • Focus: • Testostéronémie bio-disponible • Pharmaco-echo-doppler VP: pas en première intention (Aversa 2007)

9. Etapes prise en charge • Évaluation de la demande du patient et couple • une information sexuelle • des conseils d’hygiène de vie • un changement éventuel des traitements en cours  • Des traitements médicamenteux, psychothérapies, approche sexo-corporelle, etc…..

10. Etapes prise en charge • des conseils d’hygiène de vie Focus: rôle du régime, du poids sur la DE, du rôle de l’exercice physique et de la perte de poids sur la récupération (Esposito K 2006, 2009, Bacon CG 2006, Hannan JL)

11. Troubles de l’érection L’approche pharmacologique: les IPDE 5, traitement de première ligne Adapter l’IPDE5 à l’utilisation: choix du patient (couple) information sur la cinétique des molécules (action rapide/lente, à la demande/quotidien). études spécifiques

12. Les fondamentaux du traitement • Quelles sont / seraient vos attentes par rapport au traitement ? Attitude vis à vis de la sexualité et des troubles de l'érection. Étude Louis Harris 2005. Troubles de l’érection : le vécu des femmes. M. Chevret-Measson

13. Qu'est ce qu'une bonne érection ? • Concernant l’érection proprement dite, quels sont les critères qui définissent une érection de bonne qualité ? Attitude vis à vis de la sexualité et des troubles de l'érection. Étude Louis Harris 2005. Troubles de l’érection : le vécu des femmes. M. Chevret-Measson

14. Synthèse des résultats • Les femmes affirment être globalement satisfaites de leur sexualité même si une sur trois aimerait une fréquence des rapports plus élevée • Face aux pannes sexuelles, l'attitude des femmes indique des attentions dirigées vers les hommes, c'est en premier lieu son attitude, son énervement, son sentiment de culpabilité qui gênent les femmes loin devant leur propre absence de plaisir Attitude vis à vis de la sexualité et des troubles de l'érection. Étude Louis Harris 2005. Troubles de l’érection : le vécu des femmes. M. Chevret-Measson

15. troubles de l’éjaculation • Mac Mahon 2004

16. Recommandations de l’AUA sur le traitement pharmacologique de l’EP Définition: éjaculation qui se produit plus tôt que désiré, avant ou peu après la pénétration causant une détresse à l’un ou les deux partenaires Critère diagnostic Interrogatoire Importance de voir la partenaire IELT Différentier des autres DS

17. Interrogatoire médical et psychosocial • Evaluer la plainte • Degré de détresse patient/partenaire • Perception du contrôle de l’éjauclation • IELT • Début et durée de la PE • Antécédents psychosociaux • Antécédents médicaux

18. Buvat J, Tesfaye F, Rothman M, Rivas DA, Giuliano F. Dapoxetine for the treatment of premature ejaculation: results from a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial in 22 countries. Eur Urol. 2009 Apr;55(4):957-67. BACKGROUND: Dapoxetine is being developed for the on-demand treatment of premature ejaculation (PE). Previous clinical trials have demonstrated its safety and efficacy. OBJECTIVE: To evaluate the long-term efficacy and safety of dapoxetine in men with PE. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: This randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled, phase 3 trial, conducted in 22 countries, enrolled men (N=1162) > or = 18 yr of age who met the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, text revision criteria for PE for > or = 6 mo, with an intravaginal ejaculatory latency time (IELT) < or = 2 min in > or = 75% of intercourse episodes at baseline. INTERVENTION: Dapoxetine 30 mg or dapoxetine 60 mg or placebo on demand (1-3 h before intercourse) for 24 wk. MEASUREMENTS: Stopwatch-measured IELT, Premature Ejaculation Profile (PEP), Clinical Global Impression (CGI) of change, adverse events (AEs). RESULTS AND LIMITATIONS: The study was completed by 618 men. Mean average IELT increased from 0.9 min at baseline (all groups) to 1.9 min, 3.2 min, and 3.5 min with placebo and dapoxetine 30 mg and dapoxetine 60 mg, respectively, at study end point; geometric mean IELT increased from 0.7 min at baseline to 1.1min, 1.8 min, and 2.3 min, respectively, at study end point. All PEP measures and IELTs improved significantly with dapoxetine versus placebo at week 12 and week 24 (p<0.001 for all). The most common AEs were nausea, dizziness, diarrhea, and headache. AEs led to discontinuation in 1.3%, 3.9%, and 8.2% of subjects with placebo and dapoxetine 30 mg and dapoxetine 60 mg, respectively. Limitations of this study included the exclusion of men who were not in long-term monogamous relationships. CONCLUSIONS: Dapoxetine significantly improved all aspects of PE and was generally well tolerated in this broad population.

19. Priligy™ (Dapoxetine) Receives First Regulatory Approvals For The Treatment Of Premature Ejaculation (PE) In Finland And Sweden 17 Feb 2009    Janssen-Cilag EMEA, a division of Janssen Pharmaceutica N. V., announced that Priligy™(dapoxetine) has received marketing authorisation in Finland and Sweden for the on-demand treatment of premature ejaculation (PE) in men 18 - 64 years of age. These approvals follow the positive outcome of a decentralised marketing authorisation procedure in seven European Union countries: Sweden, Austria, Finland, Germany, Spain, Italy and Portugal. The procedure was finalised in December 2008, and Finland and Sweden are the first countries worldwide to grant marketing authorisation for this compound. National approvals and licenses in the other five European countries are expected to follow. Dapoxetine is not approved for marketing in the United States. Dapoxetine is a drug specifically developed for the on-demand treatment of PE and is the first oral medication (tablet) to be approved for this condition. Dapoxetine has been extensively evaluated in five randomised, placebo-controlled Phase III clinical trials involving more than 6,000 men with PE and their partners. This is the largest and most comprehensive clinical trial programme to date for a drug therapy to treat PE. Dapoxetine is a unique, short-acting, selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) designed to be taken only when needed, that is 1-3 hours before sexual intercourse is anticipated, rather than every day. Dapoxetine will be marketed by Janssen-Cilag, marking another significant advance in the company's commitment to developing innovative, high quality treatments for unmet medical needs.

20. Tramadol Salem EA, Wilson SK, Bissada NK, Delk JR II, Hellstrom WJ, and Cleves MA. Tramadol HCL has promise in on-demand use to treat premature ejaculation. J SexMed 2008;5:188–193. Single-blind, placebo-controlled, crossover, stopwatch monitored two-period study was conducted, on 60 patients with lifelong PE. PE was defined as IELT of < 2 minutes in 80% of intercourse episodes. A total of 25 mg of Tramadol hydrochloride was given to one group (30) prior to intercourse and placebo was supplied for the other group (30) for 8 weeks. Drugs were taken 1–2 hours before sexual activity and sexual intercourse was required at least once per week. After the initial treatment period, the two groups took the alternate medication for another 2 months. The two 8-week treatment periods were separated by 1 week washout period. IELT was timed by a stopwatch at each intercourse and was reported by patients or partners. Results. The baseline (mean± SD) IELT for patients before treatment was 1.17± 0.39 minutes. At the end of the treatment period utilizing the active drug, the mean IELT was increased significantly in patients on Tramadol treatment to 7.37 ± 2.53 minutes. The same patients on placebo medication had mean IELT of only 2.01±0.71 minutes. Patients uniformly reported satisfaction with their resulting control over ejaculation. Conclusions.Tramadol, a drug with a proven safety record as an anti-inflammatory agent, shows promise as a drug for treating rapid ejaculation.

21. Vardenafil

22. PSD 502/Tempe (Pletora)

24. Anorgasmies, anéjaculation • Psychogéne: généralisé/situationnelle. • Anatomique congénitale, acquise: TURP, incision col • Neurologique: diabète, PR, sympathectomie, curage, anévrysmes • Infectieuse • Endocrinienne: hypogonadisme, hypothyroidie • Médicamenteuse: antidépresseurs, antidépresseurs,alcool, alpha-bloquants • Pas de traitement médicamenteux sauf TSH, approche psychothérapique.

25. Troubles du désir • Généralisé/situationnel • Primaire/acquis • Troubles de l’identité sexuelle, difficultés lors de l’acquisition de la sexualité. • Médicaments: IMAO, antidépresseurs TC, IRS, antipsychotiques, antiandrogènes. • hypogonadisme

26. Troubles du désir: traitement • Androgénothérapie • Changement médicaments • Psychothérapie • Focus: nombreuses études sur le rôle protecteur de la testostérone, données rassurantes sur le cancer de prostate. Association possible avec les 5PDE5 (Isidori 2005, Bologna 2007, Legros 2008).