Prise en Charge et Accompagnement des cancers masculins

1. Prise en Charge et Accompagnement des cancers masculins Pr Stéphane DROUPY Service d’Urologie Andrologie CHU de Nîmes – Univ. Montpellier 1. UPRES EA 4122 Univ. Paris Sud.

2. Dysfonctions sexuelles masculines • Troubles du Désir et de l’excitabilité: • Diminution ou absence d’intérêt pour la sexualité, de fantasmes ou de désir en réponse à une stimulation. • Dysfonction érectile: • Impossibilité persistante ou récidivante d’obtenir ou de maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle. • Troubles de l’éjaculation: « les plus fréquents » • Diminution volume, douleurs, anéjaculation, éjaculation prématurée. • Troubles de l’orgasme: • Hypo ou anorgasmie • Hypo-Fertilité: • Permanente ou temporaire

3. Physiopathologie des dysfonctions sexuelles dans le cadre du traitement des cancers chez l’homme

4. Les Lésions « organiques » • Lésions de l’organe opéré • Prostatecto-vésiculectomie = Anéjaculation/Infertilité • Lésions des nerfs destinés aux organes impliqués dans la réponse sexuelle: • Lymphadénectomie Lombo-Aortique = Anéjaculation / Infertilité • Lésions des artères destinées au pénis: • Prostato-vésiculectomie = Dysfonction érectile

5. Lésions nerveuses induites par les traitements ces cancers chez l’homme Chirurgie péri-aortique: -Lymphadénectomie Cancer Testicule Cancer colique -Lésions chaîne sympathique TL - Troubles de l’éjacualtion Chirurgie d’exérèse pelvienne: -Prostatectomie Totale -Cystoprostatectomie -Résection du rectum Radiothérapie: -Cancer de la prostate -Cancer du rectum

6. Facteurs non organiques • Dépression / Cancer • Modifications du schéma corporel • Orchidectomie • Modifications de la perception des OGE • Colostomie • Modifications relationnelles / partenaire • Maternage • Désintérêt révélé • Sensation de diminution de la virilité • Craintes / Cancer (transmission, réactivation)

7. Sexualité antérieure…au diagnostic Hommes : DE : 37 % (90 %) Manque d’intérêt : 28 % (65 %) Ej Prématurée : 28 % (71 %) Anorgasmie : 20 % (73 %) Même les patients qui présentent une dysfonction sexuelle avant le cancer souhaitent garder une sexualité après. Faire préciser les troubles pré-existants Informer avant la chirurgie des conséquences

8. Les traitements associés • Chimiothérapie • Infertilité temporaire ou permanente • Asthénie, Dysfonction endothéliale. • Radiothérapie-curiethérapie • Infertilité • Dysfonction érectile • Troubles de l’éjaculation, douleurs, hémospermie • Hormonothérapie: • Infertilité • Désir sexuel hypoactif, Dysfonction érectile • Antalgiques majeurs: DE, Anorgasmie…

9. Cancer du Testicule Cancer le plus fréquent entre 20 et 35 ans Incidence variable en augmentation (x2 en 30 ans) Orchidectomie + prothèse Surveillance, Chimiothérapie, Radiothérapie Guérison 90%

10. Dysfonction sexuelle après traitement du cancer du testicule / Modalités * Huddart et al Brit J Cancer 2005

11. Fonction testiculaire • Dysgénésie testiculaire (K, Infert., TND) • Risque de survenue d’un syndrome de déficit en testostérone x 3.8 Nord et al Eur Urol 2003

12. Cancer de la prostate Le plus fréquent avec > 60 000 nx cas par ans 2° cause de décès / cancer avec > 10 000 /ans Plus de 400 000 hommes vivants avec un CaProstate Cancer localisé: Chirurgie, Radiothérapie, Curiethérapie Cancer métastasé: Blocage androgénique Dysfonctions sexuelles constantes

13. Les traitements du cancer localisé sont tous délétères pour la sexualité WU et al J Urol 2008 Curiethérapie Chirurgie Radiothérapie Dysfonction Erectile, Dysorgasmie, Anéjaculation, Ejaculations douloureuses Perte de libido en cas de blocage androgénique associé.

14. Effets secondaires du blocage androgénique PERTE DE LA LIBIDO DYSFONCTION ERECTILE BOUFFEES DE CHALEURS SYNDROME METABOLIQUE FATIGUE ANEMIE OSTEOPOROSE TROUBLES COGNITIFS

15. Effets secondaires sexuels du blocage androgénique • Testostérone: conditionneur central et périphérique de la réponse sexuelle. • Désir: diminué puis quasiment nul • Excitabilité: persiste mais seuil s’élève progressivement. • Érection: • Disparition des érection nocturnes • Persistance des érections en réponse à une stimulation…au début • Variabilité individuelle

16. Cancer du rectum • 12 000 nx cas / ans • Homme > Femmes (1,5) • Age moyen 65 ans (2,5% <40 ans) • Traitements: • Radiothérapie - Chimiothérapie • Chirurgie • Colostomie • 85% affecte la sexualité, 32% honte de leur corps.

17. Proportion de patients souffrant de dysfonctions sexuelles avant chirurgie Hendren et al Ann Surg 2005

18. Proportion de patients souffrant de dysfonctions sexuelles après chirurgie Hendren et al Ann Surg 2005

19. LES ÉTAPES DE LA PRISE EN CHARGE

20. Informer OUVRIR LE DIALOGUE • Le patient, la partenaire des conséquences sexuelles du traitement • Des alternatives thérapeutiques • Des possibilités de prise en charge Evaluer • La sexualité antérieure, la motivation • Les facteurs de risque • Les dysfonctions sexuelles de la partenaire

21. Facteurs associés à une préservation de la sexualité... Avoir moins de 60 ans Avoir des érections normales avant... Choisir un traitement avec l’espoir de préserver sa sexualité… Avoir plus de partenaires dans les années précédant la découverte du cancer... Avoir un(e) partenaire sexuel(le) actif(ve)... Avoir une chir. avec préservation nerveuse OUVRIR LE DIALOGUE Schover et al. Cancer 2002 Oct 15 ; 95 : 1773

22. Dépister les dysfonctions sexuelles chez la partenaire. OUVRIR LE DIALOGUE • 42% souffrent de troubles du désir • 10% de problèmes de santé interférant négativement avec la sexualité • 13% de sécheresse vaginale • 14% de troubles de l’orgasme • Les difficultés sexuelles • différemment ressenties par les femmes • minimisent parfois la difficulté de performance sexuelle • plus déprimées et expriment plus de détresse. Schover et al. Cancer 2002 Oct15; 95:1773

23. Conséquences de la maladie dans le couple OUVRIR LE DIALOGUE

24. La prise en charge ORGANISER • Qui fait quoi ?: Référents • Cancer: Chir., Onco., Radioth. • Sexualité Homme, Femme: Andro, Sexo, Gynéco • Stomathérapeute, Kiné, Psychologue. La rééducation sexuelle • Les Objectifs: • Le Protocole: • Les Intervenants

25. LES ARMES DU TRAITEMENT

26. Les iPDE5 • A la demande, action rapide, de courte durée d’action (6-12h) • Sildenafil et Vardenafil • A la demande de longue durée d’action (36-48h) • Tadalafil • Tous les jours: Tadalfil 5 mg: 1cp/j • Répondeurs, permet « d’oublier le traitement » • Non Remboursés SS. 7 à 12 euros / cp • CI: association dérivés nitrés • Pas d’efficacité si pas de préservation nerveuse TRAITER Giuliano et al Progrès en Urologie 2008, Rubin and Wylie Br Med Bull 2009

27. Les traitements de seconde ligne • Injections intracaverneuses: PGE1 • L’injection est pratiquement indolore (EVA: 2,1 /10) • Le risque de priapisme est proche de 0% en cas de DE réfractaire aux iPDE5 • Plus de 80% continuent et recommanderaient à un ami • Vacuum: érecteur à dépression • Implants péniens: • DE réfractaire aux iPDE5 et IIC • Cortez-Gonzalez BJU 2008, Alexandre et al J Sex Med 2006

28. Rééducation Erectile CONSEILLER • Débuter un traitement dans les 3 mois qui suivent l’opération: • Avoir des érections 2 fois /semaines • Utiliser un iPDE5 si Préservation nerveuse et érections / tumescences naturelles. • Utiliser des IIC ou le Vacuum si pas de préservation nerveuse ou pas d’érections/tumescences naturelles. • Traitement à la demande recommandé • Pas de preuve de l’efficacité d’un traitement quotidien

29. ACCOMPAGNER • Prise en charge globale: • « Sexologique » • Le couple : DSF, motivation • Anxiété de performance • La dépression • IIC à la demande • Vacuum • Implants péniens • Associations. Traitement des échecs de la rééducation

30. Conclusions • Multifactoriels: • Terrain, lésions, contexte • Vécus comme le prix de la guérison en cancérologie • difficile à évaluer par le chirurgien, le cancérologue • Parfois peu habitué à la prise en charge des troubles sexuels. • mal exprimé par le patient reconnaissant • Information pré-thérapeutique • essentielle et obligatoire • Prise en charge active et organisée / centres de soins. • Équipe multidisciplinaire • Propositions thérapeutiques adaptées au couple