Atualização em Hipertensão Arterial Sistêmica

1. Atualização em Hipertensão Arterial Sistêmica Profª. Loriléa Chaves de Almeida

2. Importante Problema de Saúde Pública • a ) Tem relação direta com um risco aumentado de doença cardiovascular: • Acidente vascular encefálico; • Doença arterial coronariana; • Insuficiência cardíaca; • Insuficiência renal crônica; • Doença vascular periférica. • b) A taxa de adesão ao tratamento é relativamente baixa.

3. Prevalência a) Prevalência da hipertensão arterial no Brasil é desconhecida. Estudos de prevalência pontuais levam a crer que em torno de 20% da população adulta apresentam Hipertensão Arterial. b) Os negros têm uma prevalência duas vezes maior de hipertensão que os brancos e mais de quatro vezes a taxa de morbidade induzida pela doença . c) As mulheres têm uma prevalência intimamente ligada à idade, ocorrendo aumento após os 50 anos.

4. Diagnóstico  Medição da PA · Permitir que o paciente sente calmamente por alguns minutos; · Faça, pelo menos, 2 medições espaçadas por 1-2 minutos; · Use o manguito padrão (12-13 cm de comprimento e 35 cm de largura) mas tenha um manguito disponível mais largo para braços obesos e um menor para braços finos e braços de crianças; · Posicione o braço na altura do coração, apoiado, com a palma da mão apoiada para cima, e o cotovelo ligeiramente fletido independente da posição do paciente; · Infle o manguito até o nível da pressão sistólica (palpe o pulso radial e infle até o seu desaparecimento, desinfle rapidamente e aguarde um minuto antes da medida);

5. · Palpe a artéria braquial, na fossa cubital e coloque a campânula do estetoscópio. · Infle rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica · Use fase I e V (desaparecimento do som) Korotkoff para identificar SBP e DBP, respectivamente; · Meça a PA em ambos os braços na primeira visita para detectar possíveis diferenças devidas a doença vascular periférica. Nesta etapa, use o valor mais alto como o valor referencial; · Meça a PA 1 e 2 min depois da medição sentado, na posição “em pé”- em pacientes idosos, diabéticos ou quando uma hipotensão postural for suspeitada.

6. Medição Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) e Medida Residencial da PA (MRPA) MAPA Método que permite registro intermitente da PA durante 24h, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais na vigília e durante o sono. MRPA  Medição da PA residencial que registra a PA com três medidas pela manhã e três medidas à noite, durante cinco dias.

7. MAPA

8. Categoria Pressão Sistólica Pressão Diastólica Ótima < 120 < 80 Normal 120-129 80-84 Normal alta 130-139 85-89 Estágio 1 de Hipertensão 140-159 90-99 Estágio 2 de Hipertensão 160-179 100-109 Estágio 3 de Hipertensão  180  110 Pressão Sistólica Isolada  140 < 90 Definição e Classificação dos Níveis da Pressão Arterial (mmHg)

9. Hipertensão Essencial • Pacientes com HA e sem nenhuma causa definível têm Hipertensão Primária, Essencial ou Idiopática. • Na verdade existem vários mecanismos responsáveis na regulação da pressão arterial. • Estes sistemas interligados relacionados de maneira complexa e com a participação de vários genes que dificultam descoberta da causa primária.

10. Auto-regulação Pressão arterial = Débito cardíaco Hipertensão = Aumento do débito cardíaco X e/ou Resistência periférica Aumento de resistência periférica ↑ Pré-carga ↑ Contratilidade Constrição funcional Hipertrofia estrutural ↑ Volume de líquidos Constrição venosa Retenção renal de sódio Diminuição da superfície filtrante Demasiada atividade dos nervos simpáticos Alteração da membrana celular Excesso renina-angiotensina Hiper-insulinemia Excesso de entrada de sódio Alteração genética Obesidade Estresse Alteração genética Fatores derivados do endotélio

11. Hipertensão Secundária Apenas uma pequena minoria de pacientes tem uma causa identificada para sua hipertensão arterial  Porém, não podem ser ignorados, visto que a correção da causa pode curar a hipertensão.

12. 1) CAUSA RENAL : Hipertensão Renovascular é a mais comum de HA secundária: Estenose da artéria renal: 80% aterosclerose (mais comum em homens idosos) 20% displasia fibromuscular (mais comum em jovens) Parênquima Renal Glomerulopatias - primária ou secundária (LES ou DM), Doença Renal Policística Tubulopatias: Uropatia obstrutiva, refluxo vesicoureteral, nefropatias associada ao uso de analgésicos e antiinflamatórios

13. 2) CAUSA ENDÓCRINA: a) ADRENAL: 1 - Síndrome de Cushing: iatrogênica, tumores produtores de ACTH-hipofisários (Doença de Cushing) ou ectópicos, hiperplasia ou tumor da adrenal. 2 - Aldosteronismo primário: Hiperplasia da supra-renal ou tumor (adenoma ou carcinoma). 3 – Feocromocitoma: tumorlocalizado na medula da supra - renal ou extra-adrenal

14. b) TIREÓIDE • Hipertireodismo – Devido ao aumento do débito cardíaco pode ocorrer hipertensão sistólica. • Hipotireoidismo – Os níveis pressóricos se elevam por aumento compensatório da resistência periférica à bradicardia. • c) PARATIREÓIDE • Hiperparatireoidismo - O cálcio aumenta a reatividade vascular às catecolaminas.

15. d) Outras Coarctação da aorta - O estreitamento da luz da aorta pode ocorrer em qualquer segmento distal à origem da subclávia, sendo mais comum em crianças e adultos jovens. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono - O fator determinante SAOS esta localizada nas VAS ( faringe) onde ocorre o colapso de suas paredes, restrigindo o fluxo aéreo. Fármacos e agentes químicos que produzem efeito pressor (Glicorticóides, AINE, ciclosporina, anorexígenos, anticoncepcionais orais, antidepressivos, drogas ilícitas e álcool).

16. Diagnóstico: História Médica História atual: duração da hipertensão arterial e seus níveis (consultório e domiciliar), reações adversas aos tratamentos prévios, sintomas de doença coronariana, insuficiência cardíaca, doença renal, doença vascular de extremidades, diabetes melito, indícios de hipertensão secundária. História patológica pregressa: gota, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, pré-eclâmpsia/ eclâmpsia, asma, doença renal, apnéia do sono.

17. História familiar: diabetes melito, dislipidemia, acidente vascular cerebral, doença coronariana prematura e doença renal. Fatores de risco modificáveis: dislipidemia, sobrepeso ou obesidade, tabagismo, etilismo, sedentarismo e hábitos alimentares não saudáveis.

18. Dados Relevantes do Exame Físico 1 - Medida da pressão arterial e da freqüência cardíaca 2 - Obtenção de dados antropométricos a) circunferência da cintura e do quadril  limite de normalidade:mulheres C= 88 cm e C/Q= 0,85 // Homens C=102cm e C/Q=0,95 3 – Obtenha o peso e a altura e calcule o índice de massa corporal (IMC = peso (Kg) / altura2 (m)). Obeso: IMC > 30 Kg/m2. 4 - Inspeção: face arredondada; exoftalmia; sobrancelha rarefeita; pele seca ,fria e amarelada; obesidade axial; estrias violáceas; tremor nas mãos; aumento da circunferência do pescoço; perda de peso.

19. 5 - Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas, verifique a presença de estase venosa e palpação da tireóide 6 - Exame do precórdio: Ictus é sugestivo de hipertrofia do ventrículo esquerdo, arritmias, 3ª bulha que sinaliza disfunção sistólica do VE; ou 4ª bulha que sinaliza presença de disfunção diastólica do VE hiperfonese da 2ª bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos aórtico e mitral 7 - Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos. 8 - Exame do abdomem: massas abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose, tumores, e aneurismas. Identificação de sopros na aorta ou nas artérias renais.

20. 9 - Extremidades: palpação de pulsos braquiais, radiais, femorais,tibiais posteriores e pediosos. A diminuição de amplitude ou retardo do pulso das arteriais femorais sugerem doença obstrutiva ou coarctação da aorta. Se houver suspeita de doença arterial obstrutiva periférica, determine o índice tornozelo-braquial (ITB) 10 - Exame neurológico sumário: déficit motor e marcha espástica 11 - Exame do fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamento arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema.

21. Investigação Laboratorial • Glicemia de jejum • Colesterol total plasmático • LDL-Colesterol plasmático • HDL-Colesterol plasmático • Triglicerídios séricos • Potássio plasmático • Ácido úrico plasmático • Creatinina plasmática • Clearance estimado da creatinina (fórmula de Cockroft-Gault) ou taxa de filtração glomerular • Hemoglobina e hematócrito • Análise da urina (EAS) • Eletrocardiograma

22. Testes Complementares • Ecocardiograma (avaliar a função sistólica e diastólica) • Ultrasom da carótida • Proteinúria quantitativa • Índice tornozelo-braquial • Fundo de olho • Teste de tolerância à glicose (se no jejum a glicose plasmática > 100mg/dL) • Monitoramento em residência e ambulatorial 24h da PA • Medida da velocidade da onda do pulso (quando disponível)

23. Risco Cardiovascular (CV) Total Todos os pacientes devem ser classificados não só em relação aos estágios de hipertensão, mas também em termos do risco CV total Risco total é usualmente expresso como o risco absoluto de ter um evento CV, fatal ou não fatal , dentro de 10 anos.

24. Fatores de Risco Lesão de Órgão-alvo • Níveis da pressão arterial diastólica e sistólica • Idade (H > 55 anos e M > 65 anos) • Fumo • Dislipidemia: • - CT > 190 mg% • - LDLc > 115 mg% • - HDLc < 40mg% (H) e < 46 mg% (M) • TG > 150mg% • Glicemia de jejum (100-125 mg%) • Teste de tolerância à glicose anormal • Obesidade abdominal [circunferência abdominal > 102 cm (H) e > 88 cm em (M)] • História familiar de doença CV prematura (M) < 65 anos e (H) < 55 anos • Eletrocardiografia com HVE (índice de Sokolow-Lyon > 38 mm) • Ecocardiografia com HVE • Velocidade de pulso carotídeo femural > 12 m/s) • Parede carótida >0,9mm • Índice tornozelo-braquial < 0,9 • Aumento da creatinina plasmática (M) = 1.2-1.4 mg/dl e (H) 1.3-1.5 mg/dl • Taxa de filtração glomerular < 60 ml/m ou clearence da creatinina < 60 ml/m • Microalbuminúria 30-300 mg/24h ou albumina- creatinina  22 (H) e  31 (M) mg/g

25. Diabetes Mellitus Doença Cardiovascular e Renal Estabelecida • Glicose plasmática de jejum  126 mg% • Glicose plasmática pós carga > 198 mg% • Doença cerebrovascular – Isquemia cerebral/Hemorragia cerebral ou ataque isquêmico transitório • Doença cardíaca – Infarto do miocárdio, angina, revascularização coronariana ou falência cardíaca. • Doença renal – nefropatia diabética ou falência renal • Proteinúria > 300 mg/24 h • Doença arterial periférica • Retinopatia avançada – hemorragia ou exsudato ou papiledema

27. Avaliar PA elevada Avaliar outros fatores de risco e LOA PAS ≥ 180 ou PAD ≥ 110 mmHg PAS < 180 ou PAD < 110 mmHg Começar tratamento medicamentoso; acrescentar mod. do estilo de vida Iniciar modificações do estilo de vida Estratificar risco absoluto Médio/baixo Alto PAS medida 140-179 ou PAD 90-109 mmHg em várias ocasiões PAS 130-139 ou PAD 85-89 em várias ocasiões Iniciar tratamento medicamentoso. Considerar fortemente a terapia combinada como tratamento inicial. Nenhum tratamento. Monitorar a PA e outros fatores de risco Iniciar tratamento medicamentoso

28. Medidas  Estilo de Vida • Convencer o paciente a abandonar o fumo • Redução de peso (e estabilização de peso) • Redução do consumo de álcool para menos de 15 ml/dia • Exercícios físicos isotônicos como caminhada e natação são melhores que os isométricos como levantamento de peso. • Redução do consumo de sal (máximo de sódio 5g/dia) • Aumento do consumo de frutas e vegetais • Redução da ingestão de gorduras saturadas . • Aliviar o Stress : Impossível livrar o paciente e todo stress internos e externos, ele deve ser aconselhado a evitar tensões desnecessárias .

29. Cinco Principais Classes de Agentes Anti-hipertensivos • São adequados para a iniciação e manutenção do tratamento anti-hipertensivo: • Diuréticos tiazídicos • Bloqueador do canal de cálcio (BCC) • Inibidor da enzima conversora da angiotensina ( i-ECA ) • Bloqueador do receptor AT1da angiotensina (BRA) • Beta bloqueador (BB)

30. Lesão de órgão -alvo LVH iECA, BRA Arterioesclerose assintomática BCC, iECA Microalbuminúria iECA, BRA Evento Clínico IAM BB, iECA, BRA Angina Pectoris BB, BCC Falência do coração Diuréticos, BB, iECA, BRA, agentes anti-aldosterona Fibrilação atrial recorrente ARB, ACEI Fibrilação atrial permanente BB, BCC não diidropiridínicos Taquiarritmias BB Proteinúria iECA,BRA, diuréticos de alça Doença arterial periférica BCC LV dysfunction IECA, BRA

31. Condições ISH (idoso) Diuréticos, BCC Síndrome metabólica iECA, BRA, BCC Diabetes mellitus iECA, BRA Gravidez Methyldopa Negros Diuréticos, BCC Glaucoma BB Tosse induzida ACEI BRA

35. SRAAInibidor Direto da Renina: Alisquireno Inibidor direto da renina Angiotensinogênio Renina AGT I Vias não ECA ECA IECA Alça de feedback negativo AGT II BRA X Receptor AT 1 Receptor AT 2 Reabsorção sódio e água Efeito proliferativo VC < Reabsorção sódio e água Efeito anti-proliferativo VD

36. Tratamento Anti-hipertensivo em Grupos Especiais • Pacientes idosos • Doses iniciais e subseqüentes doses graduais; • PA deve ser sempre medida na postura ereta; • Com 80 anos ou mais, as evidências dos benefícios ainda é inconclusiva. Não há razão para interromper o tratamento aos 80 anos (se bem sucedida e tolerada).

37. Pacientes Diabéticos • Microalbuminuria deve levar ao uso de drogas anti-hipertensivas (SRAA). • A PA alvo deve ser <130/80 mmHg e o tratamento com drogas anti-hipertensivas deve ser iniciado mesmo quando a PA está em nível alto-normal. • Estratégias de tratamento devem considerar uma intervenção contra todos os fatores CV de risco, incluindo uma estatina. • Evidências indicam alguma proteção no aparecimento e progressão de lesão renal pode ser obtida pelo uso de um bloqueador do sistema renina-angiotensina (BRA ou IECA).

38. Pacientes com Disfunção Renal • A proteção contra a progressão da disfunção renal tem 2 requisitos principais: • a) controle estrito da PA (<130/80 mmHg e mesmo abaixodesse valor se a proteinúria > 1g/dia); • b) reduzira proteinúria, com BRA, ou com i-ECA ou uma combinação de ambos é requerida. • c) Para alcançar a PA alvo, é geralmente requerida uma terapia combinatória de vários agentes anti-hipertensivos (incluindo diuréticos de alça). • d) Terapêutica integrada (anti-hipertensivo, estatina e terapia anti-plaqueta)  freqüentemente considerada pelo risco CV é extremamente alto.

39. Pacientes com Doença Cerebrovascular • Com AVC ou ATI, IECA e BRA comprovadamente reduz a incidência da recorrência de AVC e também reduz os eventos cardíacos. • A PA alvo deve ser < 130/80 mmHg. • Não há evidências que a redução da PA traz benéfico em AVC agudo. Até que mais evidências sejam obtidas, o tratamento anti-hipertensivo deve começar quando as condições clínicas pós-AVC estiverem estáveis, freqüentemente vários dias depois do evento. • Há alguma evidência de que o declínio cognitivo e de demência possam ser, de alguma forma, retardados pelo tratamento anti-hipertensivo.

40. Pacientes com Doença Cardíaca Coronariana e Falência do Coração • Em pacientes que sofreram infarto do miocárdio , a administração inicial deBB, i-ECA ou BRA reduz a incidência de outro infarto do miocárdio e morte. • Na insuficiência cardíaca congestiva os pacientes, podem fazer uso de tiazídicos , diuréticos de alça, assim como de BB, i-ECA, BRA e drogas anti-aldosterona associado com diuréticos.Os antagonistas do cálcio devem ser evitados, a não ser que sejam necessários para controlar a PA ou sintomas de angina. • Insuficiência cardíaca diastólica é comum em pacientes com uma história de hipertensão e tem um prognóstico adverso. Não há evidencia atualmente da superioridade de drogas anti-hipertensivas específicas.

41. Pacientes com Fibrilação Atrial • Fibrilação atrial comprovadamente aumenta o risco de morbibade e mortalidade CV, particularmente AVC embólico. • Controle estrito da PA é requerida em pacientes sob tratamento anticoagulante para evitar hemorragia intracerebral e extracerebral.

42. Hipertensão em Mulheres Tratamento Os inibidores da enzima ECA e BRA devem ser evitados em mulheres grávidas ou que planejem gravidez, devido aos potenciais efeitos teratogênicos durante a gestação. Contraceptivos orais Mesmo os contraceptivos orais com baixo conteúdo de estrogênio são associados com maior risco de hipertensão, AVC e infarto do miocárdio. A pílula com apenas progesterona é a opção contraceptiva para mulheres com PA alta, porém sua influência em efeitos CV tem sido insuficientemente investigadas.

43. Terapia de reposição hormonal O benefício dessa terapia é uma redução da incidência de fraturas ósseas e câncer nocólon, porém acompanhadas de aumento do risco de eventos coronarianos, AVC,tromboembolismo, câncer de mama, doença na vesícula (cálculos) e demência. Esta terapianão é recomendada para cardio-proteção em mulheres pós-menopausa.

44. Hipertensão induzida pela gravidez • Distúrbios hipertensivos na gravidez: Pré–eclâmpsia vigésima semana de gestação hipertensão e proteinúria. Eclâmpsia  convulsão • Níveis de PA sistólica ≥ 170 ou PA diastólica ≥ 110 mmHg devem ser considerados uma emergência que requer hospitalização. • Pré-eclâmpsia com edema pulmonar nitroglicerina é a droga selecionada. Terapia diurética é inapropriada porque reduz o volume plasmático. • Aspirina em baixas doses não são recomendados. Entretanto, aspirina em baixas doses pode ser usada profilaticamente, em mulheres com história de pré-eclâmpsia no início da gravidez.

45. Síndrome Metabólica • A síndrome metabólica  combinação de obesidade visceral ,alterações do metabolismo da glicose, TG > 150 eHDL-c <35mg/dl e aumento da PA. • Estes Indivíduos têm alta prevalência de microalbuminúria, hipertrofia do ventrículo esquerdo e rigidez arterial. É comprovadamente aumentada o risco CV, como de diabetes. • Medidas relativas ao estilo de vida bloqueador do SRAA,estatinas e drogas antidiabéticas. • Os sensibilizadores da insulina naqueles pacientes com intolerância à glicose, como um componente de síndrome metabólica, ainda precisam serdemonstradas.

46. Tratamento dos Fatores de Risco Associados • Agentes redutores de lipídio • Hipertensos com doença CV estabelecida ou com diabetes tipo 2 considerar tratamento com estatina com o objetivo de reduzir o CT (<175 mg/dL) e níveis de LDL-c (<100mg/dL). • Pacientes hipertensos sem doença CV declarada, mas com alto riscoCV devem também ser considerados para tratamento com estatina mesmo que, níveis de colesterol LDL no soro não sejam elevados.

47. Terapia anti-plaquetas • A terapia anti-plaquetas, em particulares aspirina com baixa dose, para pacientes hipertensos com eventos CV anteriores, na condição de não haver risco excessivo de hemorragia. • Aspirina, em baixas doses  pacientes hipertensos, sem doença CV, >50 anos e com um aumento moderado na creatinina do soro ou com alto risco CV. • Para minimizar o risco de AVC hemorrágico, tratamento anti-plaqueta deve ser iniciado após o sucesso no controle da PA.