Äldreteam vision och verklighet

1. Äldreteamvision och verklighet Uppföljning av samverkansavtal kring multisjuka äldre mellan primärvård, omvårdnad Gävle och Gävle sjukhus Ulla Gurner, Dag Norén, Rolf Bowin, Agneta Brinne Stiftelsen Äldrecentrum 2010:7 Forskare möter praktiker Bollnäs Folkhögskola 27 maj 2010 Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

2. Samverkansavtal2007-09-01 -- 2010-08-31 • Gävle sjukhus • prioritera målgrupp & utveckla rutiner för identifikation & omhändertagande • gemensam vårdplanering • bidra med geriatrisk kompetens till teamen • Primärvården • bilda äldreteam på varje hälsocentral • teamträffar i enskilda ärenden • gemensamma hembesök med övriga vårdgivare • delta i planerade utbildningsinsatser & handledning • Omvårdnad Gävle • uppbyggnad & utveckling av arbetssätt i teamen • teamträffar i enskilda ärenden • gemensamma hembesök med övriga vårdgivare • delta i planerade utbildningsinsatser & handledning Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

3. Äldreteamens målgruppMultisjuk 75+ • ska under en tolvmånadersperiod ha vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna tidsperiod haft diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper (161 pers 2007) Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

4. Äldreteamens målgrupp Multisviktande 75+ • någon komplicerad eller flera olika sjukdomsdiagnoser • problem med nedsatt rörlighet och ork • vård, omsorg och rehabiliterings/funktionsuppehållande insatser med varierande intensitet • skör snabbt föränderlig livssituation • behov av ”koll hela tiden” (ca 800 pers 2007) Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

5. Ledningsgrupp - 2009ansvara för utveckling mot avtalets intentioner • divisionschef medicinkliniken • divisionschef primärvården • förvaltningschef omvårdnad Gävle Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

6. Äldreteamen • verksamhetschef på hälsocentralen har huvudansvaret för att teamen bildas • hälsocentralernas verksamhetschefer & hemtjänstens enhetschefer ska båda skapa förutsättningar för äldreteamens arbete Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

7. I det lokala äldreteamet ska finnas • från primärvården • distriktssköterska, arbetsterapeut & sjukgymnast • från kommunen • biståndshandläggare, hemtjänstområdets verksamhetschef & representant för hemtjänstpersonal Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

8. I de lokala teamen ska även • läkare delta vid behov - minst ett hembesök per år • geriatriker från Gävle sjukhus - operativ & konsultativ roll • varje multisjuk/multisviktande - en egen kontaktperson • på hälsocentralen • inom hemtjänsten • den äldre och anhörig ska kunna nå teamet via telefon mellan 7.00-23.00 – övrig tid sjukvårdsrådgivningen Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

9. Del 1 Intervjuer med verksamhets-/ledningsansvariga & förtroendevalda (87 pers) maj - okt 2008 • hälsocentraler (32 pers) 13 dsk, 7 HC-chefer, 5 läk, 5 at, 2 sjg • hemtjänstenheter (18 enheter) 17 verksamhetsansvariga Frågor hur har hälsocentraler & kommunens hemtjänst arbetat med uppbyggnad vad har fungerat, vad behöver utvecklas, önskemål inför framtida arbete • förtroendevalda & ansvariga tjänstemän landsting (28) kommun (10) Frågor uppfattning om uppbyggnad av äldreteam dess funktion, syn på utveckling, hinder& behov av stöd Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

10. Förväntningar • team för strukturerad vårdplanering kring enskilda multisjuka/multisviktande 75+ • sjukhuset aktivt deltagande part • bättre kvalitet för vårdens och omsorgens ”storkonsumenter” • individens behov styra insatserna • alla tar sin del av helhetsansvaret • ingen spelar Svarte Petter Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

11. Äldreteamets funktion • de flesta uppfattade de äldreteam som börjat formeras som forum för mångprofessionell vårdplanering Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

12. Äldreteamets utveckling • återstod steget mot • ett samlat multiprofessionellt gemensamt arbete • samverkansavtalet inte nog • behov av stöd i ledning och styrning mot ett gemensamt arbetssätt kring den multisjuka/ multisviktande äldre i hemmet Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

13. Utvecklingsområde - sjukhuset • primärvård och kommunens hemtjänst såg ingen förändring i sjukhusets agerande • stort behov av • samarbete vid in- & utskrivning av äldre ”mångbesökare” • konsultstöd från sjukhusets specialister - särskilt geriatriker • platser på sjukhuset för planerade inläggningar från hälsocentralen Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

14. Utvecklingsområde - hälsocentralen • särskilda läkare & dsk för arbete i äldreteam • läkarens aktiva medverkan en förutsättning • för att hålla samman alla olika läkarkontakter • för kontinuerlig uppföljning, bedömning och omprövning av läkemedel • möjlighet till direktinläggning på sjukhuset & då sjukhusets resurser inte krävs möjlighet att under kortare period lägga in äldreteamspatienter på säbo • egenvård resulterat i stridigheter & onödig tid för dokumentation, avvikelse- & händelserapportering Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

15. Utvecklingsområde - hemtjänsten • biståndshandläggningen behöver ses över • stödet givs i form av tids-, regel- & insatser efter produktkatalog • behov finns av ett situationsbaserat individuellt stöd • vårdbiträdesfunktionen behöver förändras • arbetet i ett äldreteam kräver utvecklingsarbete kring, ansvar, kontaktmannaskap & kontinuitet • väl fungerande hemtjänst bas för att undvika onödig vård • anpassad hemtjänst ger trygghet i vardagen med kontinuerliga vårdbiträden ges kontakterna ett socialt innehåll Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

16. Knyt ihop utvecklingsprojekt • tidsbegränsade projekt (rehabilitering, läkemedel osv) behöver samordnas och följas upp gemensamt av landsting och kommun kring äldreteamspatienter Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

17. Samverkansavtalet och utveckling inför fortsättning • samverkan är en process som tar tid • äldreteamet behöver stark ledning med mandat att fatta beslut som rör både landstingets & kommunens verksamhet • på högsta ledningsnivå krävs gemensam uppfattning av uppföljning, verklighet, mål, planering, styrning & budget Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

18. Del 222 multisjuka 75+ (2 från varje hälsocentral) • Intervjuermultisjuka & anhöriga/närstående (juni-sep 2008) • bedömning av problem & behov samt uppfattning om sluten- och öppenvård, hälsocentralen, kommunens äldreomsorg & anhörigas stöd • Register (jan 2007 - juni 2008) - slutenvård - hälsocentral och övrig öppenvård - kommunens äldreomsorg • Journaler (jan 2007 -juni 2008) - hälsocentralens journaler - äldreomsorgens biståndsbedömningar, beslut & övrig dokumentation • Läkemedelslistor • hälsocentralens aktuella läkemedelslista (analyser Johan Fastbom) • Kostnadsberäkningar • kostnader för sluten- och öppenvård, äldreomsorg och anhörigstöd tillkom våren 2009 (Dag noren & Rolf Bowin - HCM) Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

19. 22 multisjuka undersökningspersoner • under 2007 fanns 161 multisjuka i Gävle • uppföljningen omfattar 22 • ingen har känt till eller varit inskriva i Äldreteam • 2 inskrivna som hemsjukvårdspatienter periodens sex, resp två sista mån • 1 pers inskriven i palliativt team periodens sista två mån • 3 har under perioden fått egenvårdsintyg • 3 har av slutenvården betecknats som multisjuka Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

20. Ålder, kön, ensam/sambo • 83,2 år (76 – 93) • 13 män 81,8 år • varav 9 samboende och 4 ensamboende • 9 kvinnor 84,2 år • varav 5 samboende och 4 ensamboende Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

21. Slutenvård • 5.3 gånger inom sluten sjukhusvård (3 – 12) • 32 dgr medelvårdtid (5 – 149) median 21 dgr • 5.6 diagnoser från olika sjukdomsklasser inom slutenvård (3 - 12) • 7.1 olika symptom och problem (vanligast trötthet, yrsel, smärta, ledsenhet) Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

22. Hälsocentralen • Läkare • träffat på mottagningen 5,6 gånger (1 – 40) • 5 pers fått hembesök (max 2 gånger) • I snitt 16 notat om recept/läkemedel, telefonkontakter & övrig administration (3 – 31) • i snitt har 4,2 olika läkare noterat i HC-journalen (1 – 14) • Distriktssköterska • 20 pers har i snitt träffat dsk på mottagning 5 gånger(1 – 15) • 17 pers har fått hembesök i snitt 30,5 gånger (1 – 142) • i snitt 53 notat kring läkemedel, telefonkontakter & övrig administration (5 – 180) • i snitt har 14,1 olika dsk noterat i HC-journalen (6 - 28) Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

23. Övrig öppenvård • i snitt 7,7 läkarkontakter inom specialistvård (1 – 26) • i snitt 4,6 besök på sjukhusets akutmottagning (1 – 14) • 7 pers har fått sammanlagt 13 läkarbesök genom primärvårdens jourverksamhet (1 – 6) • 10 personer har haft någon form av kontakt med arbetsterapeut, sjukgymnast eller rehabassistent 19,8 gånger (3 – 85) Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

24. Hemtjänst & anhörigstöd • 13 personer har/haft hemtjänst (en gm maka/make) • 7 har sagt upp insatser - delvis eller i sin helhet inom undersökningsperioden • 8 har både hemtjänst och anhörigstöd • 3 anhöriga ger heldygnsstöd (en med hemtjänst som komplement) • 2 anhöriga genomför själva heldygnsinsatser Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

25. Multisjuka och anhörigas syn på sjukhuset • för flera personer har sjukhuset varit förstahands-valet trots • lång väntan på akuten – ”hårda sängar” • byte av avdelningar & ibland plats i korridor & sköljrum • stökigt på salen • jobbigt med män & kvinnor på samma sal • tidiga utskrivningar ”eftersom platserna inte räcker till” • oklarheter om kontakt mellan sjukhus & hälsocentral Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

26. Multisjuka och anhörigas syn på hälsocentralerna • önskar en & samma läkare på hälsocentralen • oklarhet om vem som ansvarar för helheten när diagnoser och symptom är många liksom kontakterna med olika läkare och distriktssköterskor • oro över ständigt tillkommande nya läkemedel • oro över att hälsocentralerna inte känner till och vet vad som skett på sjukhuset • önskan om att hälsocentralens & sjukhusets journal var densamma Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

27. Multisjuka och anhörigas syn på hemtjänsten • stödet inte anpassat efter det egna behovet • ”har bara regler för vad de inte kan göra” • många olika vårdbiträden • ”dom säger att dom ska växla så att pensionären inte fäster sig vid någon” • ”dom är många och får inte göra så mycket” • många äldre skruvar ner sina förväntningar • ”har klagat mycke på städning men jag bryr mig inte längre” • eller säger upp insatserna • de flesta som har/haft hemtjänst har någon gång under perioden försökt att avstå från & säger upp insatser) Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

28. Det hänger inte ihop • den äldre och anhöriga uppfattar inte att vård- och omsorgsinsatser hänger ihop • anhöriga gör stora insatser som omsorgsgivare och som vårdkedjeadministratörer Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

29. Hälsocentralernas dokumentation • omfattande dokumentation kring de flesta av undersöknings-personerna • många notat handlar om att information inte nått hälsocen-tralen efter patienters sjukhusvård • många notat rör frågor och tveksamheter kring läkemedel, receptförskrivning och problem i samband med uthämtning av läkemedel • i många fall dokumentation kring händelser och kontakter mellan HC, sjukhus, anhöriga och hemtjänst • ingen dokumentation om långsiktig planering och samarbete mellan parterna kring undersökningspersonerna • inget nämns om samarbete i Äldreteam Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

30. Dokumentation - Biståndhandläggningen • den enskildes ansökning om bistånd motsvaras av biståndsbeslutet undersökningspersonen ansöker ex vis om • städning av två rum och kök var tredje vecka, matdistribution, dusch en gång per vecka, tillsyn, handräckning till egenvård osv • i flera fall finns förutom beslut och utredningar även journalanteck-ningar där dokumenteras ex vis • att den multisjuka eller anhörig ringt och sagt upp insats eller insatser - inget dokumenterat om orsak eller om uppföljning • i journalanteckningarna dokumenteras kring händelser och i samband med dessa kontakter med hälsocentralen • inget dokumenterat kring Äldreteam eller om planering och långsiktigt gemensamt samarbete mellan hemtjänst och hälsocentral kring undersökningspersonerna Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

31. Läkemedel • undersökningspersonerna har i snitt 10 läkemedel (2 - 25) • inte i något fall har HCs aktuella läkemedelslista stämt med de läkemedel den multisjuka själv uppger • för 3 pers sker i slutet av undersökningsperioden ansvarsöver-tagande & inskrivning i hemsjukvård resp palliativt team • många söker bringa reda bland dosetter, apodoser (4), nya recept, apotekshämtning samt kring tabletter i påsar som skickas med personerna hem efter slutenvård • undersökningspersonerna själva, läkare på HC & på sjukhus, distriktssköterskor, anhöriga, hemtjänst & i något fall grannar • 3 personer har egenvårdsintyg • i flera av dessa fall reses frågetecken kring förvirringstillstånd Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

32. Sammanboende 75-79 år, 18 månaders period Anhörig- insats Diagnoser inom slutenvård: sjukdom i blodbildande organ och immunsystem, hjärtdiagnos, diabetes, åderförkalkning, artros, njur- svikt, diagnoser inom området symptom samt faktorer av betydelse. Symptom: trötthet, andfåddhet, hosta svullna ben/fötter, klåda. Hemtjänst: Personlig omvårdnad morgon/kväll, dusch, tillsyn 2 ggr per dag, hjälp till egenvård, larm, färdtjänst. Hemsjukvård: Nej. Hjälp av anhörig/närstående: Heldygnsinsats, städning, tvätt, matinköp, matlagning, toalettbesök, kvälls- och natthjälp (84 timmar/månad). Läkemedel utifrån HC aktuella läkemedelslista:2, Oxycontin samt Zopiklon vid behov i högdos mot sömn- problem. Ett preparat som kan orsaka kognitiva störningar eller förvirring (dock mindre risk än medantikolinerga läkemedel). Läkemedel enligt personen själv: 15 olika preparat inkl ögondroppar, salva och dialysvätska. Maka/make delar preparat efter läkemedelslista. Läkemedel förskrivs från olika klinker på sjukhuset samt från Hälsocentralen. Personen har egenvårdsintyg utfärdat ifrån sjukhuset. Hemtjänst Hälso- central Öppen specialist- vård Sluten- vård Hemtjänst Tele/adm, dialys Notat på HC av: 6 läkare 20 distriktssköt 2 uskar Tele/adm Arb.ter Sjukgymnast telefon 11 ggr Hembesök sjukgymnast Ssk, njurenhet 27 ggr 8 ggr 23 ggr Läkare, njurenhet Tele/adm, distr.ssk Ssk, ögon- mottagning 1 ggr Hembesök HC, läkare 1 ggr Tele/adm läkare HC Läkare, urologi 151 ggr 27 ggr 2 ggr Besök HC, distr.ssk 2 ggr Multisjuk 75 - 79 år Sammanboende Eget boende 2 ggr 17 ggr 1 ggr Ssk, ortopeden Ssk, dialys Hembesök HC, Arb.ter. 2 ggr 2 ggr 27 ggr 3 ggr Vårdavd 149 dygn Hembesök HC, distr.ssk Akut- mottagning Eget boende Besök HC, läkare 1 ggr 3 ggr 3 ggr 7 ggr 142 ggr 1 ggr 1 ggr 21 ggr Specialist- läkare, kirurgi Jour- läkare Anhörig- insats Specialist- läkare, annan 1 ggr Besök Läkare, ortoped 2 ggr

33. Sammanboende 75-79 år, 18 månaders period Kostnadskalkyl skr Kapiteringsersättning........................ 1,91 x 1212 = 2 315 Kapiteringsersättning övrigt............... 1,91 x 704 = 1 345 Läkarbesök HC.................................. 1 x 328 = 328 Hembesök läkare............................... 2 x 508 = 1 016 Telefonkonsultation/adm läkare HC..... 17 x 28 = 476 Telefonkontakt dialys………………. 11 x 28 = 308 Besök distriktssköterska HC............... 1 x 83 = 83 Hembesök distriktssköterska............... 142 x 224 = 31 808 Telefonkonsult/adm dsk/övriga HC... 151 x 28 = 4 228 Hembesök/besök arbetsterapeut........... 27 x 224 = 6 048 Telefon arbetsterapeut………….……….. 23 x 28 = 644 Telefon sjukgymnast............................... 8 x 28 = 224 Hembesök sjukgymnast........................ 27 x 224 = 6 048 Specialistläkare ortoped....................... 2 x 2 155 = 4 310 Sjuksköterska ortopeden........................ 2 x 1 080 = 2 160 Specialistläkare urologi....................... 2 x 3 105 = 6 210 Specialistläkare kirurgi........................ 1 x 2 155 = 2 155 Sjuksköterska öppenvård, ögon....... 2 x 1 080 = 2 160 Sjuksköterska öppenvård njurenhet.... 1 x 1 080 = 1 080 Specialistläkare njurenhet.................... 1 x 3 105 = 3 105 Sjuksköterska dialys............................ 2 x 1 550 = 3 100 Specialistläkare öppenvård, annan.... 21 x 3 105 = 65 205 Akutbesök........................................... 3 x 2 385 = 7 155 Jourverksamhet läkare.......................... 1 x 4 590 = 4 590 Vårddygnskostnad, kirurg.................... 5 x 5 945 = 29 725 Vårddygnskostnad intermedicin........... 32 x 2 200 = 70 400 Vårddygnskostnad ortopeden............. 43 x 5 945 = 255 635 Vårddygnskostnad geriatrik................ 69 x 2 200 = 151 800 Ersättningar 2007/2008 (ersättningen är baserad på privat HC) Kapiteringsersättning per poäng, listad.... 1 212 Kapiteringsersättning övrigt..................... 704 Läkare HC mottagning............................. 328 Läkare HC hembesök.............................. 508 Telefonkonsultation/adm läkare/dsk…..... 28 Distriktssköterka HC mottagning.............. 83 Distriktssköterska/övr HC hembesök....... 224 Arbetsterapeut.......................................... 224 Sjukgymnast PV........................................ 280 Specialistläkare ögon/ortoped/kirurgi....... 2 155 Sjuksköterska ortoped/ögon/njure............ 1 080 Specialistläkare urolog/njurei................... 3 105 Specialistläkare öppenvård, annan.......... 3 105 Sjuksköterska dialys................................. 1 550 Telefonkonsultation dialys……………….. 28 Akutbesök................................................. 2 385 Jourverksamhet läkare.............................. 4 590 Vårddygnskostnad, kirurgi/ortoped........... 5 945 Vårddygnskostnad geriatrik/internmed..... 2 200 Totalt HC 59 461 Totalt öpspec 96 640 Totalt sluten 507 560 Totalt 663 661 Grand total 1 192 746 Ersättningar Hemtjänst ..................529 085 h Ersättningar anhöriginsatser 1) ......26 712/mån 1) Anhörigkostnader ingår ej i Grand total.

34. Del 3 180 pers höst 2009 i 11 Workshops – medarbetare från sjukhus, hälsocentraler och hemtjänst • många kände inte till samverkansavtalet • läkarens ansvar för patienten behöver utvecklas • saknades gemensam bild av vad avtalet avsåg och vad som förväntas av de tre aktörerna – sjukhuset, hälsocentralen & hemtjänsten • initiativ och förutsättningar måste drivas och ledas av linjecheferna som måste göra avtalet synligt och se till att övriga överenskommelser och riktlinjer anpassas till samverkansavtalet Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

35. Primärvårdens reflexioner • ansvarig läkare på hälsocentralen starkt krav • distriktssköterskan behöver frihet att agera preventivt • multisjuka behöver • kostnadsfria distriktssköterskebesök • förenklad hjälpmedelshantering • gräddfil till slutenvårdsplats Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

36. Hemtjänstens reflexioner • biståndsreglerna försvårar stöd efter behov • hemtjänstens personal behöver ges möjligheter att arbeta i team • hemtjänstpersonalen behöver tid för reflexion Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

37. Sjukhusets reflexioner • gräddfil in till sjukhuset för multisjuka • utveckla plattform för geriatrisk kompetens med både akut- & rehabplatser • bokade återbesökstider på hälsocentralen eller på sjukhuset redan vid utskrivningen • för vissa personer patientansvarig läkare också på sjukhuset i samarbete med patientansvarig läkare på hälsocentralen Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

38. Slutsatser • precis så som avtalet föreskriver har de äldre multisjuka haft behov av vård och omsorg som hänger ihop • omsorgs-, omvårdnads-, funktions-, sjukdomsmässigt samt farmakologiskt • endast avtalet förändrar inte verkligheten • krävs ledning och styrning mot ett multiprofessionellt arbetande team i funktion ute i hemmen • läkarens funktion i äldreteamet är väsentlig och behöver fastställas i samverkansavtalet Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

39. Förslag • pilotprojet - formering av ett äldreteam med professioner från hälsocentral & hemtjänst som en särskild enhet med egen finansiering • Om pilot inte är möjlig • fortsatt samverkan i nätverksorganisering • kräver utveckling av starka gemensamma styr- och samarbetsprinciper mellan landstingets och kommunens vård- och omsorgsaktörer • styrformer som hittills saknats för de avtalade äldreteamens möjlighet att gå från avtal till aktiva och värdeskapande enheter Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

40. Ny upp följning mot baseline • inom ramen för SKLs Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre – start våren 2010 Ulla Gurner SKL 076-762 50 39

41. Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre- intressenter/deltagare • Dalarna, Hedemora, Avesta, Falun • Gävleborgs landsting, Gävle • Jönköpings landsting, Eksjö, Sävsjö, Tranås • Kalmar landsting, Nybro Torsås • Kronobergs landsting, Ljungby, Markaryd, Älmhult • Norrtälje, Tiohundranämnden • Södermanland landsting, Eskilstuna, Flen, Gnesta, Katrineholm, Nyköping, Oxelösund, Strängnäs, Trosa, Vingåker • Västerbottens landsting, Skellefteå • Västmanlands landsting, Västerås 10. Västra Götaland • Vänersborg, Trollhättan, Uddevalla, Orust • (Stenungsund, Tjörn, Kungälv, Ale) • Örebro landsting, Örebro 12. Östergötlands landsting, Norrköping