1. Fissure anale Nantes 16 01 2009

4. Données épidémiologiques françaises • 0,9% des français déclarent avoir été opérés d’une fissure anale • N = 7196 répondeurs • La fissure anale a été le diagnostic proctologique le plus fréquent après celui d’hémorroïdes chez les malades qui consultent pour des plaintes anales au cours de l’année 2003 • 13% (47% maladie hémorroïdaire) Enquête Sofres Ipsen SNFCP

5. Fissure anale • Fissure anale chronique typique • Fissurations et fissures atypiques • Pathogénie et principes thérapeutiques • Traitements médicamenteux • Traitements chirurgicaux

6. Evoquer une fissure devant un tableau douloureux dont la sémiologie est particulière • Douleur intense (EVA en règle supérieure à 4). • Brûlure. • Rythmée par la selle. • Douleur post défécatoire durable (plusieurs heures).

7. Fissure anale typique • topographie sous pectinéale, • aspect en raquette à bords décollés, • siège commissural, • hypertonie du sphincter anal interne, • Hypertonie douloureuse.

8. Fissures anales chroniques

9. Enquête Fissura 2006 • Enquête de pratique un mois donné • 3 350 gastro-entérologues • 14 octobre au 20 novembre 2006 • 378 répondeurs (11,3%)

10. 39% 29% 18% 14% >= 1 mois > 2 mois > 6 mois Aucune importance Pour évoquer le diagnostic de fissure anale chronique, l’ancienneté des symptômes doit être de

11. 64% 44% 35% 32% 24% 23% Capuchon Bords décollés Papille Stries Surinfection Aucun aspect mariscal hypertrophique musculaires clinique n’est visibles au fond caractéristique de la fissure Pour évoquer le diagnostic de fissure anale chronique, elle doit présenter les éléments suivants

13. Évolution de la douleur (EVA) sous placebo au cours du suivi EA Carapeti et al Gut 1999

14. Douleur anale (EVA moy/mois) Aliment Pharmacol Ther 2003

15. EA Carapeti et al Gut 1999

16. Rechute après cicatrisation médicamenteuse M Minguez et al Gy 2002

17. Rechute après cicatrisation Arroyo A et al Am J Surg. 2005

18. Fissure anale • Fissure anale chronique typique • Fissurations et fissures atypiques • Pathogénie et principes thérapeutiques • Traitements médicamenteux • Traitements chirurgicaux

19. Fissures et fissurations

20. Fissures et fissurations

21. Fissures et fissurations

22. Fissures et fissurations

23. Fissure anale • Fissure anale chronique typique • Fissurations et fissures atypiques • Pathogénie et principes thérapeutiques • Traitements médicamenteux • Traitements chirurgicaux

24. fissure anale: pathogénie • hypertonie sphinctérienne • ........

25. pathogénie: hypertonie sphinctérienne • relaxations spontanées • RRAI • ondes ultralentes • hypertonie # spasme • hypertonie circulaire • CP Gibbons et NW Read Br J Surg 86 • R Farouk et al Dis Colon Rectum 94 • JO Keck et al Dis Colon Rectum 95

26. fissure anale: pathogénie • hypertonie sphinctérienne • anus ischémique B Klosterhalfer et al Dis Colon Rectum 89JN Lund et al Br J Surg 99

27. Fissure anale • Fissure anale chronique typique • Fissurations et fissures atypiques • Pathogénie et principes thérapeutiques • Traitements médicamenteux • Traitements chirurgicaux

28. 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1ère ligne 2ème ligne 3ème ligne Antalgiques Topique cicatrisant Chirurgie Propositions thérapeutiques de première, deuxième et troisième intentions chez un malade souffrant d’une fissure anale chronique

31. Fissure anale chronique: objectifs de traitement • Soulager • Laxatifs • Antalgiques • Topiques émollients et cicatrisants • Soigner l’anus hypertonique • Thérapeutiques médicamenteuses agissant sur le muscle lisse du sphincter anal interne (dérivés nitrés principalement) • Traitements chirurgicaux

33. N = 70 patients 3 bras EA Carapeti et al Gut 1999

34. EA Carapeti et al Gut 1999

35. céphalées (N = 200) Scholefield JH et al Gut 2003

41. nitrés sphinctérotomie 100 80 60 40 20 0 6 semaines 6 mois effets second. dérivés nitrés: essai canadien multicentrique N = 82 CF Richard et al Dis Colon Rectum 2000

42. dérivés nitrés: essai contrôlé australien N = 65 IJ Evans et al Dis Colon Rectum 2001

45. 2 essais contrôlés G Maria et al N Engl J Med 98; G Brisinda et al N Engl J Med 99

46. Douleur (EVA/mois) L Siproudhis et al Aliment P Ther 2002

47. 1 PLACEBO 5 TOXINE 6 0.9 Probabilité de non survenue de la chirurgie 0.8 0.7 0 25 50 75 100 Temps (jours) Probabilité de survenue d’un geste chirurgical après injection de toxine botulique ou de placebo p = 0,796 L Siproudhis et al Aliment P Ther 2003

48. Toxine botulique: quel devenir après cicatrisation initiale? M Minguez et al Gy 2002

49. Rechutes après traitement Arroyo A et al Am J Surg. 2005

50. Toxine < sphinctérotomie latérale