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TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PEDIATRIA

TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PEDIATRIA. Pregunta 6: ¿ Cuánto debe mantenerse la profilaxis secundaria de la enfermedad tromboembólica venosa de acuerdo con la edad del niño y la localización de la trombosis?. ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA.

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TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PEDIATRIA

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Presentation Transcript

  1. TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PEDIATRIA Pregunta 6: ¿Cuánto debe mantenerse la profilaxis secundaria de la enfermedad tromboembólica venosa de acuerdo con la edad del niño y la localización de la trombosis?

  2. ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA • Incidencia anual de TEV en niños 0.7-4.9/100.000 • (30/100000 en adultos jóvenes Y 300-500/100.000 >70 años) • 5.3/10.000 ingresos hospitalarios. • Curva bimodal con un pico en periodo neonatal y otro en adolescencia. • Diferencias con adultos: • 90% de los episodios están relacionados con FR subyacente (la >ria CVC). • 63-84% ≥ 2 FR • Alto % de TVP en EESS • Los objetivos del ttoantitrombótico en niños son similares a los del adulto: • - Reducir el riesgo de muerte por la extensión del trombo o embolización • - Reducir la incidencia de trombosis recurrente • - Reducir la incidencia de SPT • - Mantener la permeabilidad del acceso venoso • Tasas de recurrencia de hasta 8% en 1-8 años. SPT ocurre en 12-65% de niños tras TVP • Mortalidad atribuible directamente a la trombosis es del 1.5-2.2% y en el TEP del 10% Chalmers E. Br J Haematol 2011: 154:196-207 Payne JH. Br J Haematol 2010;150: 259-277

  3. Raffini L. Pediatrics 2009; 124:1001-1008 Aumento importante de la incidencia en los últimos años. Estudio de cohorte retrospectivo: ↑70% en la tasa anual de TEV en niños hospitalizados (34 a 58/10.000 ingresos). La % de niños tratados con Enoxaparina aumentó del 29% al 49%, mientras que el uso de warfarina disminuyó ligeramente (11.4% a 9.6%)

  4. TRATAMIENTO INICIAL DE TEV ACCP 2012 Br J Haematol 2011; 154:196-207

  5. ¿CUANTO TIEMPO ANTICOAGULAR? Riesgo de progresión/recurrencia si suspendemos anticoagulación Riesgo de hemorragia si continuamos anticoagulando Riesgo de recurrencia 6.5-8.1% a los 1-2.8 años de seguimiento Adultos: 17.5% a los 2 años Riesgo de hemorragia mayor 1-10% Monagle P. Pediatric Res 2000; 47: 763-766 Van Ommen . J Pediatrics 2001; 139: 676-681

  6. FACTORES QUE AFECTAN EL RIESGO DE RECURRENCIA PRESENCIA DE TROMBO RESIDUAL: La presencia de un trombo oclusivo ha sido descrito como un importante F predictor de trombo residual. Ecodoppler o TAC al final del T planeado de anticoagulación valorar el riesgo de recurrencia MARCADORES DE LABORATORIO DE ACTIVACION COAGULACIÓN: Niveles elevados de FVIII, DD o ambos, tanto en el diagnostico como a los 3 y 6 meses, son altamente predictivos de mal PX (OR 6.1;p=0.008),(OR 4.7;p=0.002). La combinación de niveles de FVIII > 150 UI/dL y DD > 500 ng/mL al Dx tiene una especificidad de mal PX del 91 % y a los 3-6meses del 88% Payne JH. Br J Haematol 2010;150: 259-277 Revel-Vilk S. J Thromb Haemos 2004; 2:42-6 Goldenberg NA. NEJM 2004; 351:1081-1088

  7. FACTORES QUE AFECTAN EL RIESGO DE RECURRENCIA • TROMBOFILIA CONGENITA • El impacto de la trombofilia congénita en el riesgo de TEV y de la recurrencia no se conoce. • La prevalencia de trombofilia en niños con TEV varia ampliamente (13-83%). • Metanálisis 2008: La recurrencia está asociada al déficit de PC, PS, ATIII, Mutación gen protrombina y a los déficits combinados. No encontraron significación estadística para el caso del FV Leiden TROMBOFILIA ADQUIRIDA: Niños con AAF mantenidos y TEV: mantener la anticoagulación a largo plazo Young L. Circulation 2008; 118: 1373-1382

  8. RECOMENDACIONES ACCP 2012 1er episodio de TEV (relacionado o no con CVC) • anticoagulación con HNF o HBPM durante al menos 5 días (1B) • Continuar con HNF o HBPM. • Si se decide AVK comenzar el día 1 y mantener al menos hasta el día 6 o más si INR<2 (1B) Diferencia con indicación en adultos (3m y revaluar) TEV idiopático • Tto anticoagulante 6-12 m (2C) TEV 2ario y el FR resuelto • 3m (2C) • continuar hasta que este se resuelva (s. nefrótico, L-Asparaginasa) a dosis terapéuticas o profilácticas (2C) TEV 2ario y FR persiste TEV recidivante idiopático • Tto indefinido (1A) TEV en niños con cáncer • Tratar con HBPM un mínimo de 3 meses (2C)

  9. Chalmers E. Br J Haematol 2011: 154:196-207 Molinari AC. Blood Coagul Fibrinolysis 2011; 22: 351-361

  10. Molinari AC. Blood Coagul Fibrinolysis 2011; 22: 351-361

  11. TROMBOSIS VENOSA RENAL NEONATAL • Es la TV espontánea + frecuente en neonatos. • 16-20% de trombosis en neonatos. • 2.2/100.000 RN. • En ausencia de catéter, en el 80% de los casos coexisten FR (Hipoxia neonatal, DM materna, prematuridad, deshidratación e infección) • Edad de comienzo. • 25% bilateral // 52-60% afecta a VCI • Triada: Hematuria, masa palpable flanco y trombopenia • 56% Insuf. Renal en el Dx (Registro Canadiense) • Mortalidad 0-5% • Alta morbilidad, causando HTA e IRC a largo plazo, independientemente del tto Brandao LR. Semin Fetal Neonatal Med. 2011;16:323-328 Lau KK. Pediatrics 2007; 120:e1278-1284

  12. TROMBOSIS RENAL NEONATAL • La decisión de iniciar anticoagulación depende de: • Extensión de la trombosis • Afectación uni o bilateral • Presencia de insuf. Renal • Detección de trombofilia No diferencia en resultados con o sin tto anticoagulante. 70% atrofia renal irreversible, 20% HTA a largo plazo y 3% IRC. No diferencia en resultados con o sin tto anticoagulante (Lau KK. Pediatrics 2007; 120:e1278-1284) con 70% con atrofia renal irreversible. 20% HTA a largo plazo y 3% IRC Lau KK. Pediatrics 2007; 120:e1278-1284

  13. TROMBOSIS RENAL NEONATAL ACCP 2012: No aportan recomendaciones sobre TVR bilateral sin Insuf renal??? TVP unilateral con Insuf renal???? TVR con trombofilia. En caso de déficit congénitos de PC, PS ATIII. Anticoagular a largo plazo, Monagle P. Chest 2012; 141:e737s-e801s Brandao LR. Semin Fetal Neonatal Med. 2011;16:323-328

  14. TROMBOSIS SENO VENOSO CEREBRAL • Incidencia 0.35-0.7/100.000/año (2.6/100.000/año en neonatos). • La TSVC neonatal supone el 27-61% de la TSVC pediátrica. • Sintomatología: • Neonatos: 81% en 1ª semana. • Rechazo de la toma, letargo, irritabilidad, cambios en tono muscular. Las convulsiones son la presentación + común. • Síntomas de focalidad + raro • Niños: Cefalea es el síntoma más frecuente (89%) • Convulsiones, alteraciones neurológicas focales, problemas visuales, cambios mentales, somnolencia, coma • Infarto está presente en 50-60% y en + del 75% es hemorrágico. • La HIC es frecuente en T neonatal (33%) • Mortalidad 2-24%, siendo mayor en neonatos. • Morbilidad a largo plazo 58% Alteraciones desarrollo neurológico • 28% parálisis cerebral • 20% epilepsia • Recurrencia 6-13%.

  15. Indicación de AC controvertida x falta de estudios controlados prospectivos y miedo a HIC • Seguimiento de 396 niños diagnosticados de TSVC durante 36m: • 250 (65%) recibieron anticoagulación inicial. • 165 (43%) recibieron tto AC durante mediana 6 m • 6% de recurrencia (3% a nivel cerebral) • Factores de mal Pronóstico : • edad al Dx >2a • el no haber recibido tto anticoagulante • falta de recanalización • mutación G20210 del gen de la Protrombina Kenet G. Lancet Neurol 2007; 6: 595-603

  16. Moharir M. Ann Neurol 2010; 67: 590-599 Estudio prospectivo 162 niños con TVSC (35% neonatos). 99 (61%) recibieron anticoagulación. Hemorragia: 6% de hemorragia mayor. Ninguna fatal. 14% niños con HIC previa al tto anticoagulante desarrollaron HIC mayor // 1.5% en los que no tenían HIC previa. Progresión del trombo : 31% sin tto AC // 6% con AC Recanalización > y + rápida en neonatos. Progresión del trombo

  17. TROMBOSIS SENO VENOSO CEREBRAL ACCP 2012

  18. TROMBOSIS SENO VENOSO CEREBRAL Recomendaciones de la AHA/ASA: Saposnik G. Stroke 2011; 42:1158-1192

  19. CONCLUSIONES • Tto inicial TEV: • HBPM durante al menos 5 d, seguido de HBPM o AVK (INR 2-3). • En < 1 año continuar con HBPM • HNF en situaciones de alto riesgo hemorrágico o si es necesario revertir rápidamente. • TEV 2ario y FR resuelto: 3 m • TEV 2ario y FR persiste: mientras se mantenga presente el FR (a dosis terapéuticas, profilácticas, intermedias???) • TEV idiopático: 3 m y revaluar, 6m, 12m??? • TEV recurrente: largo plazo. A dosis plenas? • TEV y AAF: largo plazo. Si se negativizan?

  20. CONCLUSIONES • TV Renal Neonatal • TVR unilateral sin IR ni extensión a VCI: • Tto soporte con monitorización radiológica o anticoagulación 6s-3m • TVR unilateral con afectación VCI: AC 6s-3m. Si IR también anticoagular???? • TVR bilateral: anticoagular o trombolisis inicial • TVR con déficit PC, PS, ATIII: anticoagulación a largo plazo • TVSC: • Niños > 28d: Anticoagular 3-6m aunque se detecte HIC • Neonatos: Anticoagular 3-6m si no existe HIC. • En caso de HIC valorar tto soporte + monitorización o anticoagulación • TVSC con FR recurrente: profilaxis en los periodos de riesgo • Control de TAC o RMN a todo los niños a los 7 días • Estudio de trombofilia

  21. Eso es todo amigos! Gracias

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