1 / 55

Akut Solunum Yetersizliği

Akut Solunum Yetersizliği. Prof. Dr. İrfan UÇGUN Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Sunu Planı. Tanı ve tanımlar Fizyopatolojisi Klinik ve FM bulguları Mekanizmaları Ayırıcı tanı, Solunum yetmezlikli hastaya yaklaşım. Normal solunum için

micah
Télécharger la présentation

Akut Solunum Yetersizliği

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Akut Solunum Yetersizliği Prof. Dr. İrfan UÇGUN Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

  2. Sunu Planı • Tanı ve tanımlar • Fizyopatolojisi • Klinik ve FM bulguları • Mekanizmaları • Ayırıcı tanı, • Solunum yetmezlikli hastaya yaklaşım

  3. Normal solunum için • Solunum merkezi • Ventilasyon • Perfüzyon ve • Difüzyon tam olmalıdır.

  4. Talep  Arz Dakika Ventilasyonu Maksimal Sürdürülebilir Ventilasyon Yük Kapasite

  5. Kapasiteyi azaltanlar Yükü arttıranlar • Solunum Dürtüsünde Azalma • Sedatif İlaçlar • Ciddi Metabolik Alkalozis • Beyin Kökü Lezyonları • Adele Güçsüzlüğü • Malnütrüsyon • Pulmoner Hiperinflasyon • Myastenia Gravis • Elektrolit Bozuklukları • Uzamış Nöromusküler Blokaj • Göğüs Duvar Hst. • Flail Chest, cerrahi ağrı • kifoskolyoz • Periferik Nörolojik Bozukluklar • Servikal Spine Zedelenmesi • Periferik Sinir Zedelenmesi • Cerrahi sonrası diafram Disfonk. • Yoğun Bakım Nöropatisi • Guillain-Barre Sendromu • Dakika Ventilasyonu Artması • Ağrı, anksiete • Aşırı besleme • Sepsis • Artmış VD/VT • Elastik Yüklerin Artması • Düşük Akciğer Kompliansı • Düşük Torasik Komplians • İntrensek PEEP artışı • Havayolu Direncinin Artması • Bronkospasm • Havayolu Sekresyonları • Tıkanmış Endotrakeal tüp • Üst Havayolu Obstruksiyonu

  6. Talep > Arz yük > kapasite Maksimal Sürdürebilir Ventilasyon VE

  7. Epidemiyoloji • Solunum yetmezliği : 77.6 – 88.6 / 100.000 • Akut akciğer hasarı : 17.9 – 34.0 / 100.000 • ARDS : 12.6 – 28.0 / 100.000 Luhr OR, Respir Crit Care Med 1999, 159:1849. Bernard GR, Intensive Care Med 1994, 20:225. Hudson L, Chest 1999, Suppl:74S. Bersten AD, AJRCCM. 2002, 165:443.

  8. 4 çeşit solunum yetmezliği • Hipoksemik • Hiperkapnik (+hipoksemik) • Perioperatif • Şoka bağlı SY, Tip I Tip II

  9. Solunum sisteminin iki ana bölümü • Solunum pompası (ventilasyon) • Gaz değişim ünitesi (parankim)

  10. Parankimal Hastalık (akciğer hasarı) Primer olarak gaz değişimi etkilenir (Hipoksemi) Vasküler hastalıklar ARDS Pulmoner ödem Fibrozis KOAH Ventilatuvar hastalık (pompa fonk. bzk.) Hipoventilasyon gelişir (Hiperkapni) KOAH CNS hastalıkları Spinal kord hastalıkları Nöral hastalıklar Müsküler hastalıklar Göğüs kafesi deformiteleri Solunum Yetmezliği

  11. Hipoksemik (Tip I) SY. • PaO2< 60 mmHg (8 kPa) • Doku oksijenlenmesi için 3 sistem: • Solunum sistemi, • Hematolojik sistem, • Kardiyovasküler sistem Roussos C, ERJ. 2003; 47: 3s-14s

  12. Hipoksemik solunum yetmezliği • Diffüz akciğer hastalıkları • Kardiyojenik veya hidrostatik ödem • Permeabilite artışına bağlı ödem (ARDS) • Diffüz akciğer hemorajisi • nedeni bilinmeyen durumlar • Lokal akciğer hastalıkları • lober pnömoni • akciğer kontüzyonu • akut lober atelektazi

  13. Hiperkapnik (Tip II) SY. • PaCO2’nin 45 mmHg’dan yüksek ve • pH’nın 7,35’in altında olması Hipoventilasyon • PaCO2’nin 45 mmHg’dan yüksek Roussos C, ERJ. 2003; 47: 3s-14s

  14. Akut hiperkapnik solunum yetmezliği Pulmoner nedenler • Obstrüktif AC Hst. (KOAH) • Stenozlar, • OSAS • Bronşiolit, bronşektazi, ödem vb. Ekstrapulmoner nedenler • Obezite hipoventilasyon sendromu • SSS hastalıkları • Spinal kord hastalıkları • Amiyotrofik lateral skleroz • Syringomiyeli • Nöromüsküler hastalıklar • Myastenia Gravis • Gullian Barre hastalığı • Müsküler distrofiler • Göğüs kafesi deformiteleri • Pulmoner venöz hipertansiyon, kapiller kaçış • Metabolik bozukluklar (miksödem, hipofosfatemi, hipokalemi, hipoMg)

  15. Parankim hastalıklarında • Niye hipoksemi belirgin, hiperkapni değil? • Difüzyon hızları farklı, • CO2 atılımı için kompanzasyon var.

  16. Tanı • Klinik belirtiler ve fizik muayene • Arter kan gazı • PA akciğer grafisi • Pulmoner arter kateterizasyonu • Solunum fonksiyon testleri • Alveoler-arteriyel O2 farkı (Gradient) • Diğer • EKG, EKO, kültür, Perfüzyon sintigrafisi, tomografi

  17. Klinik belirtiler ve FM • Solunum sıkıntısı • yardımcı solunum kasları kullanımı • paradoks solunum • solunum şekli bozulmuş olabilir • büzülmüş ağız solunumu (pursed lib solunumu) • Hipoksemide • ajitasyon, sinirlilik, • Ölüm korkusu, huzursuzluk. • Hiperkapnide • dalgınlık, konfüzyon, koma • Periferal vazodilatasyon, flapping tremor, papil ödemi … • Fizik muayenede: • Takipne veya bradipne • Santral siyanoz • yaygın raller • Wheezing, ronküs (sonor, sibilan) • Kas güçsüzlüğü, refleks kaybı?...

  18. Bazı testler tanıya yardımcı olur

  19. BNP, NTproBNP • Klinik eşik değer 100 pg/ml. • Çalışmalarda eşik değer: 52.0 – 86.8 pg/ml • BNP • Sensitivite: %93; spesifite: %74 • LR: 3.57 • NTproBNP • Sensitivite: %93; spesifite: %65 • LR: 2.70 Cost, 2000; Zaphiriou, 2005; Mant J, 2009

  20. Klinik-FM-PA-AKG-EKG Tanı belli ise Kalp yetm. şüphesi yüksek BNP-NTproBNP Tdv. BNP<100pg/ml BNP>500pg/ml 100<BNP<500 Kalp Yetm. ihtimali düşük Kalp Yetm. İhtimali çok YÜKSEK KY olabilir, EKO yapılmalı, İleri inceleme

  21. ARDS Tanı kriterleri Amerika-Avrupa Konsensus Konferansında tavsiye edilen Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818-24

  22. Acilde, 514 solunum yetmezliği tanılı hasta: • %43 KKY, • %35 Pnömoni, • %32 KOAH akut atak, • %18 PE Acil doktorlarının tanı duyarlılığı: • Pnömonide %86 • PE’de %75 • KKY’nde %71 Ray P. Crit Care 2006; 10: R82

  23. Solunum Yetmezliği Mekanizmaları • Düşük PIO2 • Difüzyon bozukluğu • CO2 içeren gaz inhalasyonu • Hipoventilasyon • V/Q uyumsuzluğu • Sağdan sola şant

  24. Düşük PIO2(inspire edilen O2 basıncının düşük olması) • Nadirdir, • Çok yükseklerde yaşamak, • Göçük altında kalmak • İyatrojenik • Hipoksemik SY (Tip I)’nin nadir nedenidir

  25. Difüzyon bozukluğu • Alveolo – arteriyel membranın kalınlaşması • Hipoksemik (Tip I) SY nedeni • Difüzyon için 0.3-0.4 sn yeterli • Genellikle tek başına SY nedeni değildir.

  26. CO2 içeren gaz inhalasyonu • Hiperkapnik SY (Tip II)’nin çok nadir nedeni, • İyatrojenik olabilir, • Kapalı ortamda uzun süre kalanlarda olabilir (göçük altında, deniz altında vb.)

  27. Solunum yetmezliği mekanizmaları Tip ITip II • Düşük PIO2 • Difüzyon bozukluğu • CO2 içeren gaz inhalasyonu • Hipoventilasyon • V/Q uyumsuzluğu • Sağdan sola şant   

  28. Hipoventilasyon • Dakika ventilasyonunun azalması • Gerçek hipoventilasyon • Göğüs duvarı hastalıkları, solunum merkezi baskılanması, nöromüsküler hastalıklar vb... • Rölatif hipoventilasyon • Olması gereken ventilasyonun sağlanamaması • Hiperkapnik SY (Tip II) nedenidir.

  29. Solunum yetmezliği mekanizmaları Tip ITip II • Düşük PIO2 • Difüzyon bozukluğu • CO2 içeren gaz inhalasyonu • Hipoventilasyon • V/Q uyumsuzluğu • Sağdan sola şant     

  30. V/Q uyumsuzluğu • V/Q = 0.8 – 1 Ventilasyon azaldıysa Perfüzyon azaldıysa ŞANT Ölü boşluk vent. ven sıvı arter

  31. V/Q uyumsuzluğu • En önemli mekanizmadır. • En güzel örneği KOAH, • Üçe ayrılır: • Hafif : hipoksemi gelişir • Orta : hipoksemi belirgindir, • Ağır : hipoksemi + hiperkapni

  32. Solunum yetmezliği mekanizmaları Tip ITip II • Düşük PIO2 • Difüzyon bozukluğu • CO2 içeren gaz inhalasyonu • Hipoventilasyon • V/Q uyumsuzluğu • Sağdan sola şant       

  33. Sağdan sola şant • Hipoksemik SY’nin önemli mekanizması, • Üç seviyede şant gelişebilir: • Kalp içi şantlar, • Pulmoner vasküler (<%3), • Pulmoner parankimal (en önemli). sıvı

  34. Solunum yetmezliği mekanizmaları Tip ITip II • Düşük PIO2 • Difüzyon bozukluğu • CO2 içeren gaz inhalasyonu • Hipoventilasyon • V/Q uyumsuzluğu • Sağdan sola şant        

  35. Solunum yetmezliği mekanizmaları Hipoksemi Hiperkapni • Düşük PIO2 • Difüzyon bozukluğu • CO2 içeren gaz inhalasyonu • Hipoventilasyon • V/Q uyumsuzluğu • Sağdan sola şant        

  36. Ayırıcı Tanı • SFT (obstrüktif, restriktif) • AC grafisi (ödem, pnömoni, deformite, PE, ..) • AKG (ARDS, gradient hesabı, asidoz, MV end.) • Öykü (predispozan fak., kardiyak hast, kronik hast.) • Alveol-arter Oksijen gradienti [D(A-a)O2] • Problemin kaynağının belirlenmesinde, • Oda havası solurken alınan ilk AKG ile. • Nöromüsküler Hastalıklarda • Maksimum inspiryum basıncı, • maksimum ekspiryum basıncı • EMG

  37. Alveolo-arteriyel Oksijen Gradiyeni (Alveoler gaz – Arteriyel gaz = D) D = P(A-a)O2= PAO2 – PaO2 • PAO2 = [FiO2 x (PAtm - PH2O)] – (PaCO2 / 0.8) PIO2 = 0,21 x (760 – 46) - (1.25 x PaCO2) = 150 – 48 = 102 mmHg Alveoler gaz

  38. Alveolo-arteriyel Oksijen Gradiyeni (D) D = P(A-a)O2= PAO2 – PaO2 Oda havasında: < 5-10 mmHg %100 O2 alırken: < 350 olmalı PAO2 = [FiO2 x (PAtm - PH2O)] - PaCO2 / 0.8 Atmosfer havası soluyanda~150kabul edilir. Normal: gaz değişimi normal Yüksek: gaz değişimi bozulmuş Gradient / 10 = şant oranı

  39. Oda havası soluyan hastada pH : 7.33 PaCO2 : 68 mmHg PaO2 : 62 mmHg HCO3 : 37 PAO2 = [FiO2 x (PAtm - PH2O)] - PaCO2 / 0.8 0.21 x (760 - 47) - 68 / 0.8 (0.21 x 713) - 85 150 - 85 = 65 D = PAO2 - PaO2 = 65 – 62 = 3

  40. Hastanede yatan 1 lt/dk O2 alan KOAH hastası pH = 7.39 PaCO2 = 54 mmHg PaO2 = 57 HCO3 = 32 mEq/l Gradient: PAO2 – PaO2 (171 – 68) – 57 = 46 Takipte oksijen akımı yanlışlıkla açılıp 3 lt/dk’ya çıkıyor. pH = 7.34 PaCO2 = 64 mmHg PaO2 = 87 HCO3 = 35.5 mEq/l Hipoksik uyarıyı ortadan kaldırırsak solunum depresyonu ve respiratuvar asidozisde derinleşme görülür.

  41. %60’dan O2 alan hastada takipne, dispne... Bilateral alveoler infiltrasyon pH = 7.54 PaCO2 = 29 mmHg PaO2 = 45 %SatO2= %81 HCO3 = 21 Gradient: PAO2 – PaO2 (380) – 45 = 335 P/F = PaO2/FiO2= 45/0.60 = 75

  42. Solunum yetersizliği olan hastaya yaklaşım • Hipoksemisi var mı? • Hiperkapnisi var mı? • D(A-a)O2 değeri, • O2 tedavisine cevap var mı?

  43. PaO2 düşük

  44. PaO2 düşük PaCO2 N- PaCO2 yüksek Tip I Tip II

  45. PaO2 düşük PaCO2 N- PaCO2 yüksek D(A-a)O2 D(A-a)O2 Normal Yüksek Normal Yüksek

  46. PaO2 düşük PaCO2 N- PaCO2 yüksek D(A-a)O2 D(A-a)O2 Normal Yüksek Normal Yüksek Hipoventilasyon • Solunum merkezi bzk. • Nöromüsküler hst, • Göğüs duvarı hst, • Havayolu hst. Hipoventilasyona ilave başka mekanizma

  47. PaO2 düşük PaCO2 N- PaCO2 yüksek D(A-a)O2 D(A-a)O2 Normal Yüksek Normal Yüksek • PIO2 düşük • FiO2 düşük O2 ile düzelme Hipoventilasyon • Solunum merkezi bzk. • Nöromüsküler hst, • Göğüs duvarı hst, • Havayolu hst. Hipoventilasyona ilave başka mekanizma Yok Var Şant V/Q bzk.

  48. Tedavi • Solunum durması gelişmesini engellemek, • Yeterli gaz değişimini sağlamak, • Alttaki hastalığın tedavisi

  49. Solunum Yetmezliği - Zamanlama • Akut solunum yetmezliklerinde • Dispne, takipne, ajitasyon, • AKG değerlerini koruyamaz. • Acil MV? • Kronik respiratuvar yetmezlik • Hastalığının ciddiyetinin farkında değildir • Evde uzun süreli ventilasyon gerekebilir. • Entübasyon kararı ve zamanlaması güçtür,

  50. MV’nun amaçları • Pulmoner gaz değişimini düzeltmek • Hipoksemiyi düzeltmek • Respiratuvar asidozu düzeltmek • Solunum sıkıntısını gidermek • Oksijen tüketimini azaltmak • Basınç - volüm ilişkilerini düzeltmek • Atelektaziyi önlemek ve tedavi etmek • Kompliyansı düzeltmek • Akciğer hasarının ilerlemesini önlemek • Akciğerin iyileşmesi için zaman kazanmak. Tobin, M. J. N Engl J Med 1994;330:1056-1061

More Related