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Hyperthermie maligne (HM)

Hyperthermie maligne (HM). C. Levesque Lemaitre DARC SAMU Caen. Hyperthermie maligne. Maladie génétique transmissible sur un mode autosomique dominant Complication rare de l’anesthésie générale Déclenchée par les agents halogénés Provoquant un état d’hypermétabolisme musculaire

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Hyperthermie maligne (HM)

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Presentation Transcript

  1. Hyperthermie maligne (HM) C. Levesque Lemaitre DARC SAMU Caen HM DES 2006

  2. Hyperthermie maligne • Maladie génétique transmissible sur un mode autosomique dominant • Complication rare de l’anesthésie générale • Déclenchée par les agents halogénés • Provoquant un état d’hypermétabolisme musculaire • Urgence vitale • Traitement : Dantrolène HM DES 2006

  3. Historique • Denborough M, Lovell R. Anesthetic deaths in a family. Lancet 1960 ; 2 : 45 • affection génétiquement transmissible • 1970 origine musculaire de l’hyperthermie • Mise en place des tests de contracture à l’halothane et à la caféïne • 1982 découverte de l’efficacité surprenante du Dantrolène dans la crise HM • Progrès liés à la génétique moléculaire HM DES 2006

  4. Fréquence • Forme fulminante : 1/250 000 anesthésies • 1/ 62000 AG halogénés/succinylcholine • 1/ 85000 AG sans succinylcholine • Nombre de nouveaux cas / an en France : 20 à 40 • Événement Rare : 4 fois dans la vie professionnelle d’un anesthésiste HM DES 2006

  5. Gravité • Rhabdomyolyse aiguë • Défaillance multiviscérale • Forme fulminante : mortalité de 80 à 90 % avant l’usage du Dantrolène • Depuis l’utilisation du Dantrolène : mortalité 5 % HM DES 2006

  6. Physiopathologie • Trouble de l’homéostasie calcique dans la cellule musculaire • Dysfonctionnement des canaux calciques : • Récepteurs à la Ryanodine RYR1 • Récepteurs aux Dihydropyridines • Élément initial : élévation du calcium libre myoplasmique • Cascade de destruction de la cellule musculaire HM DES 2006

  7. HM DES 2006

  8. Génétique • Modèle porcin d’HM • « Porcine stress syndrom » pathologie proche du syndrome humain • Crise déclenchée par les halogénés ou par un stress intense • Mode de transmission autosomique récessif • Origine génétique unique : mutation R615C HM DES 2006

  9. Génétique • Gène RYR1 • Localisé sur le chromosome 19q13.2 • Mutation R614C • Plus de 30 mutations décrites • Les mutations HMS vont affecter des domaines de la protéine qui seront impliqués principalement dans la régulation de l’activité d’ouverture du canal calcique HM DES 2006

  10. Génétique • L’HM est causée par des mutations affectant surtout la partie N terminale de la protéine RYR1 • Les mutations de la partie C terminale de RYR1 sont associées à la myopathie à « central core » • La fréquence des mutations dépend de l’origine géographique des patients • Actuellement un seul autre gène associé au trait HMS a été identifié CACNA1S HM DES 2006

  11. Agents déclenchants • Tous les agents Halogénés • MaisVitesse d’apparition plus lente avec le Desflurane et le Sévoflurane / Halothane HM DES 2006

  12. Agents déclenchants • Succinylcholine • En association avec les halogénés accélère la survenue de la crise • Importance de la notion d’urgence et de stress • Un sujet HMS peut avoir eu plusieurs AG avec agents déclenchants sans développer la crise HM DES 2006

  13. Diagnostic de la crise • Forme typique • Signes d’hyper métabolisme • Signes musculaires • Signes biologiques HM DES 2006

  14. Hyper métabolisme • Très précoces liés à la surproduction endogène de CO2 • tachycardie • Tachypnée ou désadaptation du ventilateur • Téguments chauds, rouges couverts de sueurs • Augmentation du CO2 expiré • Acidose respiratoire • Pas de baisse de SaO2 • Mais baisse de la SvO2 sang veineux cyanosé dans le champ opératoire HM DES 2006

  15. Hyper métabolisme • Signe plus tardif : • Augmentation de la température rectale • Augmentation d’1 °C/ 5 mn jusqu’à 43-44°C dans les formes fulminantes HM DES 2006

  16. Signes musculaires • Rigidité musculaire • Précoce, localisée aux muscles des masséters ou des MI • Plus tardive, généralisée, gênant la ventilation mécanique • Rhabdomyolyse HM DES 2006

  17. Signes biologiques • Élévation des CPK (x100/normale) • Myoglobinémie Myoglobinurie • Hyperkalémie • Cytolyse hépatique • Acidose respiratoire • Troubles du rythme cardiaque • Insuffisance rénale oligoanurique • Troubles de l’hémostase HM DES 2006

  18. Formes cliniques • Forme fulminante • Complète modérée • Spasme des masséters +/- rhabdomyolyse, hypercapnie • Incomplètes • Sd hyper métaboliques sans signes musculaires • Sd musculaire sans signes hyper métaboliques • Hypercapnie isolée compensée progressivement par la ventilation mécanique • Rhabdomyolyse post-op • Formes récurrentes avec ré-ascension des CPK HM DES 2006

  19. Tableaux cliniques non HM • Arrêt cardiaque per op après succinylcholine lié à une myopathie dystrophique sous-jacente • Fièvre post op sans signes per op pouvant faire évoquer une HM HM DES 2006

  20. Diagnostic différentiel • Doit être fait très rapidement • Causes d’hypercapnie : • Circuit ventilatoire • Résorption massive de CO2 (coelioscopie) • Réveil per-op • L’hypercapnie de l’HM est progressive HM DES 2006

  21. Diagnostic différentiel • Causes d’hyperthermie • Réchauffement excessif : il n’y a pas de sd musculaire • État septique per-opératoire • Mime en tous points la crise HM et doit être traitée comme telle jusqu’à preuve du contraire HM DES 2006

  22. Traitement de la crise • Urgence thérapeutique • Arrêt des agents halogénés • Hyper ventilation en oxygène pur • Administration de Dantrolène • Appeler de l’aide HM DES 2006

  23. Dantrium® IV • Dantrolène (DCI) sel de sodium (20 mg / flacon) • Indications : traitement de l’HM per-anesthésique, en association avec les mesures générales de prise en charge • Posologie : 2.5 mg/kg puis 1 mg/kg toutes les 5 à 10 mn jusqu’à régression des symptômes • Puis relais à la dose de 1 à 2 mg/kg en IV / 4 à 6 heures 24 à 48 h • Ou relais PO 4mg/kg/j en 2 à 3 prises pdt 48 h HM DES 2006

  24. Dantrium ® • Mode d’action : • Myorelaxant à action directe • Inhibe la libération du calcium par le réticulum sarcoplasmique avec deux sites de liaison sur le récepteur à la ryanodine • Son principal métabolite 5 OH dantrolène a un effet myorelaxant de l’ordre de 50% • Métabolisme hépatique - Élimination rénale HM DES 2006

  25. Dantrium ® • Interaction avec les inhibiteurs calciques • Risque de troubles du rythme ventriculaire • CI : bépridil, vérapamil, diltiazem • Déconseillés : autres antagonistes du calcium dont les dihydropyridines (amlodipine, lacidipine, nifédipine, nicardipine, nimodipine, nitrendipine….) HM DES 2006

  26. Disponibilité du Dantrium ® • Décret 94-1050 du 5 décembre 1994 (article D712-40/4°) abrogé remplacé par le code de la santé publique • Circulaire DGS/DH du 18 nov 1999 relative au traitement de l’hyperthermie peranesthésique • Tout établissement de soins doit avoir un stock de Dantrolène disponible en permanence • Mise en place de procédures pour l’acheminement du dantrolène sur site et aide au traitement HM DES 2006

  27. HM DES 2006

  28. Appeler de l’AIDE HM DES 2006

  29. Traitement de la crise • Arrêt des agents halogénés • Réveil du patient ou poursuite de l’intervention sous perfusion de propofol • Hyperventilation en oxygène pur • Au moins 2 à 3 fois la ventilation / minute • Ôter les évaporateurs • Ôter la chaux sodée • Purger le circuit • Inutile de changer de ventilateur HM DES 2006

  30. Dantrium® • Faire acheminer le dantrolène • Le faire diluer • Administrer 2.5 mg/kg en IVD • Renouveler par bolus de 1 mg/kg toutes les 5 à 10 mn jusqu’à régression des symptômes (tachycardie, hypercapnie, hyperthermie, rigidité) • Parfois posologie > 10 mg/kg HM DES 2006

  31. Traitement • Refroidir le patient • Arrêt des moyens de réchauffement • Irrigation froide des cavités : estomac, vessie, rectum cavité opératoire sauf thorax avec solution salée glacée 15 ml/kg/15 min x3 • Enveloppement froid • Éviter l’hypothermie secondaire (arrêt à 38°C central) HM DES 2006

  32. Traitement • Prélèvement sang artériel • Gaz du sang, iono (CA, K …), créat, lactate, myoglobine, hémostase, enzymes musculaires et hépatiques • Remplissage vasculaire avec solutés sans potassium ni lactates • Provoquer une diurèse > 1mg/kg/h • Correction d’une hyperkaliémie et de l’acidose • Bicarbonate de sodium isotonique 1 à 2 mEq/kg • Glucose insuline • Gluconate de calcium 2 à 5 mg/kg HM DES 2006

  33. Traitement • Ne jamais associer anticalciques et dantrolène Les arythmies répondent normalement au traitement de l’acidose et de l’hyperkaliémie • Catécholamines : dans les situations compromettant le pronostic vital • Mutation en réanimation • Surveillance des constantes • Maintien de la ventilation (effet myorelaxant du dantrolène) • Poursuite du traitement pendant 48 heures (30% formes récurrentes) • Dantrolène IV 1 mg/kg/h ou 1mg/kg/4 h HM DES 2006

  34. Traitement • A la sortie du patient • L’adresser à un centre de diagnostic • Pour confirmer le diagnostic • Organiser la prévention familiale HM DES 2006

  35. Causes de décès lors d’une HM • Crise fulminante • Retard au diagnostic • Absence ou retard à l’administration de Dantrolène • Absence d’hyperventilation HM DES 2006

  36. Diagnostic de la sensibilité HM • Test de contracture halothane caféine • Analyse génétique • Qui dépister ? (test de contracture musculaire) • Sujets aux antécédents personnels ou familiaux d’HM • Sujets avec élévation chronique des CPK • Coup de chaleur d’effort • Myopathie à central core • Après une crise HM HM DES 2006

  37. Test de contracture • Standardisation en Europe et en Amérique du Nord • Test de contracture à l’halothane • Test de contracture à la caféïne • HMS quand au moins un test à l’halothane et un test à la caféïne sont positifs • HME : HMEh quand seul le test à l’halothane est positif HMEc quand seul le test à la caféïne est positif • HMN aucun test positif HM DES 2006

  38. Tests génétiques • Hétérogénéité génétique • Dispersion des mutations • Complexité du gène RYR1 • Documenter la sensibilité HM chez le probant par un test de contracture puis rechercher la présence d’une mutation causale • Groupe Européen de l’HM : stratégie consensuelle HM DES 2006

  39. Anesthésie du sujet sensible • Programmation en premier dans le programme op • Prémédication sédative forte • Exclusion des agents anesthésiques halogénés et de la succinylcholine • Monitorage de la capnographie et de la température • Disponibilité immédiate du dantrolène • Éviter l’hypothermie per opératoire HM DES 2006

  40. Anesthésie du sujet sensible • Pas d’administration prophylactique de Dantrolène • Inefficacité • Effets indésirables : vomissements, faiblesse musculaire HM DES 2006

  41. Maladies musculaires et risque HM • Myopathie à central core : myopathie congénitale de transmission autosomique dominante, mutation dans le gène RYR1 • Myopathies dystrophiques : maladies liées à l’X atteignant le muscle strié et aussi le muscle cardiaque et le muscle lisse. HM DES 2006

  42. Pour en savoir plus • Hyperthermie maligne anesthésique : EMC 36-412-E-10. JF Payen de la Garanderie,T Depret, N Monnier,Y Nivoche, J Lunardi; R Krivosic Horber • Hyperthermie maligne : EMC neurologie 2 (2005) 364-382 G Serratrice , D Bendahan, G Kozak-Ribbens. • www.jlar.com • www.invivo.net/hm • SFAR www.sfar.org. Hyperthermie maligne de l’anesthésie procédures • www.orpha.net • www.emhg.org HM DES 2006

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