DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DOMICILIAR EM DOENÇAS RESPIRATÓRIAS

1. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DOMICILIAR EM DOENÇAS RESPIRATÓRIAS ILMA PASCHOAL PNEUMOLOGIA-FCM-UNICAMP

2. POR QUÊ DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DOMICILIAR? • PORQUE 29,9% DA POPULAÇÃO SÃO PORTADORES DE PELO MENOS UMA DOENÇA CRÔNICA (Pnad 2.003-IBGE). • PORQUE JÁ ESTÁ DISPONÍVEL A TECNOLOGIA PARA FAZER ESTE TIPO DE ATENDIMENTO. • PORQUE ESTE TIPO DE ATENDIMENTO EVENTUALMENTE IMPLICA EM UM GASTO MENOR E, QUASE SEMPRE, EM UM GASTO MELHOR, PELO FATO DE PRESERVAR E/OU MELHORAR A QUALIDADE DE VIDA

6. IResC • INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA CRÔNICA OBSTRUTIVA • INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA CRÔNICA RESTRITIVA • COM FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA ALTA • COM FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA BAIXA • INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA CRÔNICA POR DOENÇA VASCULAR PULMONAR

7. DADOS SOBRE A DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA • NÚMERO ESTIMADO DE PACIENTES COM DPOC NO BRASIL =7,5 MILHÕES • QUINTA CAUSA DE MORTE NO BRASIL EM 1.999 (DATASUS) • CONDIÇÃO QUE APRESENTOU O MAIOR AUMENTO PERCENTUAL DE MORTALIDADE NO PAÍS NOS ÚLTIMOS 20 ANOS(DATASUS) • NAS INTERNAÇÕES EM PESSOAS DE MAIS DE 40 ANOS, A DPOC É RESPONSÁVEL PELO MAIOR GASTO COM HOSPITALIZAÇÕES POR DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO (DATASUS) • GASTOS COM INTERNAÇÃO EM 2.001=100 MILHÕES DE REAIS ( 230.000 INTERNAÇÕES)

8. “Assim, parece que algum oxigênio é melhor do que nenhum e que oxigênio contínuo é melhor do que o noturno,pelo menos nos pacientes mais graves”. In Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive pulmonary disease: a clinical trial. Nocturnal oxygen therapy trial group. Ann Intern Med,93:391-398; 1980.

9. SOBREVIDA COM OXIGÊNIO NA DPOC • O ESTUDO DO MEDICAL RESEARCH COUNCIL MOSTROU UM AUMENTO DE SOBREVIDA DE 25% PARA 41% AO FINAL DE SEGUIMENTO DE 5 ANOS EM PACIENTES QUE USAVAM PELO MENOS 15 HORAS DE OXIGÊNIO POR DIA(Lancet 1:681-685,1.981)

35. TRATAMENTO DOMICILIAR DE DOENÇAS RESPIRATÓRIAS-PNEUMOLOGIA-FCM-UNICAMP • INÍCIO EM 1.989 • USO DE CONCENTRADORES ALUGADOS A PARTIR DE 1.995 • ENCAMINHAMENTO DE SOLICITAÇÃO PARA INCLUSÃO DO PROCEDIMENTO NA TABELA DO SUS TAMBÉM EM 1.995 • INCLUSÃO NA TABELA DO SUS PUBLICADA NO ANO 2.000

36. INCLUSÃO DA OXIGENOTERAPIA NA TABELA DO SUS • DENTRO DA VERBA RECEBIDA PELO MUNICÍPIO, BASEADA NO NÚMERO DE HABITANTES E SÓ CONTEMPLA O USO DE CONCENTRADORES • NOS MUNICÍPIOS QUE TÊM GESTÃO PLENA DAS VERBAS DO SUS A UTILIZAÇÃO DO DINHEIRO PARA A OXIGENOTERAPIA E/OU OUTROS CUIDADOS RESPIRATÓRIOS DOMICILIARES FICA MAIS FÁCIL

37. ALGUMAS DAS MUITAS FALHAS DA ODP • NÃO TRATAMOS TODOS OS PACIENTES QUE PRECISAM DE OXIGÊNIO • A OPÇÃO PELO CONCENTRADOR ACONTECE PRINCIPALMENTE POR MOTIVOS ECONÔMICOS • O CONCENTRADOR CUSTA POUCO PARA QUEM FORNECE A MÁQUINA MAS CUSTA MUITO PARA QUE USA, EM RAZÃO DO ALTO CONSUMO DE ENERGIA ELÉTRICA • SABEMOS QUE O MELHOR TRATAMENTO É O OXIGÊNIO CONTÍNUO E AINDA NÃO TEMOS POSSIBILIDADE DE OFERECÊ-LO AOS DOENTES • NÃO CONSEGUIMOS CONVENCER OS PACIENTES QUE USAM, A PERMANECER COM OXIGÊNIO PELO MENOS 15 HORAS POR DIA • NÃO ATENTAMOS PARA O FATO DE QUE A HIPÓXIA INTERMITENTE É PERNICIOSA.

38. OXIGÊNIO INTERMITENTE? • “INTERMITTENT OXYGEN THERAPY IS LIKE BRINGING A DROWNING MAN TO THE SURFACE – OCCASIONALLY”. • HALDANE APUD GIBSON G J.THORAX 2004;59:737-740. • (“OXIGENOTERAPIA INTERMITENTE SE PARECE COM O ATO DE TRAZER UM HOMEM QUE SE AFOGA À SUPERFICÍE, SÓ QUE OCASIONALMENTE”)

39. HIPOXEMIA INTERMITENTE DURANTE A ATIVIDADE FÍSICA • PRESENÇA AVALIADA DURANTE O TESTE DA CAMINHADA DOS SEIS MINUTOS (Am J Respir Crit Care Med,166:11-11,2.002) • DESSATURAÇÃO MUITO FREQUENTE: • NA DPOC(ESPECIALMENTE NOS ENFISEMATOSOS) • NOS PACIENTES COM PNEUMONIA INTERSTICIAL USUAL E OUTRAS DOENÇAS INTERSTICIAIS SEMELHANTES • NOS PACIENTES COM HIPERTENSÃO PULMONAR

40. HIPOXEMIA DURANTE ATIVIDADE FÍSICA • ESTE CONHECIMENTO SOBRE DESSATURAÇÃO SIGNIFICATIVA DURANTE O TESTE DA CAMINHADA DOS SEIS MINUTOS TORNA MUITO NECESSÁRIA A DISPONIBILIDADE DE SISTEMAS PORTÁTEIS DE FORNECIMENTO DE OXIGÊNIO PARA OS INDIVÍDUOS RESTRITIVOS • AS VANTAGENS DOS SISTEMAS PORTÁTEIS JÁ SÃO CONHECIDAS HÁ MUITO MAIS TEMPO PARA OS OBSTRUTIVOS.

41. ODP EM CONDIÇÕES OUTRAS QUE NÃO DPOC • PACIENTES COM FIBROSE CÍSTICA FORAM OS ÚNICOS ESTUDADOS PROSPECTIVAMENTE, ALÉM DOS PACIENTES COM DPOC. • NO ENTANTO, O ESTUDO TEVE APENAS 28 PACIENTES INCLUÍDOS • SEGUIMENTO DE 3 ANOS NÃO MOSTROU BENEFÍCIOS NA TAXA DE MORTALIDADE, HOSPITALIZAÇÕES E PROGRESSÃO DA DOENÇA. ( Zinman e cols. J Pediatr 114:368-377,1.989)

42. HIPOXEMIA NAS FIBROSES INTERSTICIAIS • A EVOLUÇÃO CLÍNICA DOS PACIENTES PORTADORES DE FIBROSES INTERSTICIAIS SUGERE QUE SEU COMPORTAMENTO É DIFERENTE DAQUELE OBSERVADO EM PACIENTES COM DOENÇAS OBSTRUTIVAS. • A PROGRESSÃO DA DESSATURAÇÃO, QUANDO ACONTECE, É MUITO MAIS RÁPIDA • ESTUDOS (NÃO PUBLICADOS) EM PACIENTES COM ESCLEROSE SISTÊMICA TÊM USADO SATURAÇÃO MENOR QUE 92% COMO NÍVEL DE INDICAÇÃO DE ODP.

43. HIPOXEMIA NAS DOENÇAS FIBRÓTICAS INTERSTICIAIS • NÃO EXISTEM ESTUDOS PROSPECTIVOS, SEMELHANTES AOS REALIZADOS PARA A DPOC, QUE ESTABELEÇAM OS CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO DE ODP • NUM DOS POUCOS RELATOS DE AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DE PACIENTES COM FIBROSE INTERSTICIAL, O USO DE OXIGÊNIO NÃO INTERFERIU NA SOBREVIDA; NO ENTANTO, FORAM ADMITIDOS PACIENTES COM PaO2 ENTRE 45 E 60 mm Hg (Braghiroli e cols, citado por Zielinski. Respir Care,45:172-177;2.000)

44. FORMA DE REMUNERAÇÃO DOS CUIDADOS RESPIRATÓRIOS DOMICILIARES • DEVE SER MODIFICADA DE MODO A PERMITIR MAIOR FLEXIBILIDADE DE INDICAÇÃO DE FONTES DE OXIGÊNIO E/OU OUTRAS MÁQUINAS DE SUPORTE RESPIRATÓRIO • PRECISA TER SEU VALOR ADEQUADO AOS CUSTOS (TALVEZ FAZER PARTE DE “MEDICAÇÃO OU PROCEDIMENTO DE ALTO CUSTO) • PODE SEGUIR UM MODELO ADOTADO EM VÁRIOS PAÍSES SEGUNDO O QUAL PAGA-SE UM “PACOTE” DE CUIDADOS RESPIRATÓRIOS DOMICILIARES, DE PREÇO ÚNICO, INTERMEDIÁRIO ENTRE VALORES MAIS ALTOS E MAIS BAIXOS

45. SUPORTE PRESSÓRICO NÃO-INVASIVO • PORTARIA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE, DE SETEMBRO DE 2.001, INSTITUI O PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA NÃO INVASIVA A PACIENTES PORTADORES DE DISTROFIA MUSCULAR PROGRESSIVA