Thomas Lundqvist, leg. Psykolog & Docent

1. Den teoretiska bakgrunden till Haschavvänjningsprogrammet (HAP) – en metod för behandling av cannabismissbruk. Thomas Lundqvist och Dan Ericsson 1984-2009 Thomas Lundqvist, leg. Psykolog & Docent Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor, Lund 1972-2009 April 2009

2. Psychosocial treatment of cannabis disorders:a review of 13 studies. 2006 Author year Country experiment-controll N evidence In the studies 1-5 only a minority (20 -40 %) of the clients achieve a complete abstinent condition during the period of treatment. However, they display a significant reduction in cannabis use and cannabis related problems.

3. Behandlingsprogram bör vara baserade på • Kognitiv-beteendeorienterad teknik, • Kognitiv-edukativ teknik • Motivational Interviewing teknik, • eller en kombination av några av dessa.

4. Sådana program bör vidare baseras på följande: • en flexibilitet i utbud för att ha något att erbjuda patienter av olika ålder • (Dennis 2003; evidensgrad 2) • behandlingsmodell av typ kort intervention, då detta är visat effektivt • för att reducera cannabisrelaterade problem hos dem • med lägst svårighetsgrad av missbruk (Babor, 2003; evidensgrad 2).

5. behandlingsmodell av mer omfattande slag, • vilket fungerar bättre för patienter med högre svårighetsgrad av • missbruk; minst 14 sessioner över en 4-månadersperiod • med uppföljningssessioner, mer frekvent under inledningsfasen • av terapin (Stephens, 2000; evidensgrad 2) • det är av betydelse att identifiera även subtila försämringar • av kognitiva funktioner eftersom dessa påverkar behandlingsresultatet, • och metoder för att åstadkomma förbättring bör • integreras i behandlingsmodellen (Lundqvist, 1995; evidensgrad 3).

6. fokus på omedelbar avhållsamhet, i praktiken innebärande att • möjlighet bör finnas att få urinprov (Copeland, 2001; evidensgrad 2) • sessioner för familjemedlemmar och andra betydelsefulla närstående • (Azrin, 1994, Joanning, 1992, Hengeler, 1991, Lewis 1990, • Szapocznik, 1988; evidensgrad 3) • kännedom om att långvarig försämring av kognitiva funktioner påverkar såväl presterande när det gäller komplexa uppgifter som inlärningsförmåga; återvinnande av flexibilitet är ett viktigt behandlings mål (Stephens, 2000; evidensgrad 2)

7. fokus på användandet / missbruket i sig själv samtidigt med • hjälpåtgärder inriktade mot drogrelaterade kompetensbrister • (Dennis, 2003; evidensgrad 2). • behandlingen bör innefatta kritisk undersökning av drogrelaterat • episodiskt minne (med syfte att skapa en bas för självkännedom) • (Lundqvist, 1995; evidensgrad 3)

8. strategier för att stärka självkänsla som ej baseras på drogrelaterat • episodiskt minne (Budney, 2000; evidensgrad 2). • en uppsättning adekvata frågor eller förslag till temata för att • åstadkomma adekvat fokus; effektiviteten av ett visst stimulus är • avhängigt av dess associativa styrka och relevans • (Lundqvist, 1995; evidensgrad 3).

9. En Guide för Dig som vill sluta med Hasch och Marijuana Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor Lund

10. Haschguide på olika språk · En Guide för Dig som vill sluta med Hasch och Marijuana   (pdf)· En Guide for dig som vil ud af hashmisbrug   (html)· En guide for DEG som vil slutte med hasj   (pdf)· OPAS Sinulle, joka haluat lopettaa kannabiksen käytön   (pdf)· A guide to quitting Marijuana and Hashish   (pdf)· Ein Guide für die, die nach einem Ausweg aus dem Haschischmißbrauch suchen   (pdf)· Un guide pour arrêter la consommation de Marijuana et de Hachisch   (pdf)· EEN GIDS voor Wie wil stoppen met Hasj en Marihuana   (pdf)· FUNA GUÍA PARA SALIR DE LA MARIHUANA Y EL HACH   (html)

11. Innehåll: • Om cannabis • Hur påverkar cannabis mig? • Varför röker jag cannabis? • Testa ditt sätt att tänka som cannabisrökare • Vad händer när jag slutar? • Hur förblir jag drogfri?

12. www.droginfo.com

13. Behandlingsprogrammet bygger på antagandet att kroniska cannabismissbrukare i mer eller mindre utsträckning: • uppvisar en språklig försämring, i huvudsak att hitta ord som • stämmer med det som man vill beskriva. • tänker konkret, dvs. har svårt att förstå abstrakta resonemang. • har svårigheter att dra korrekta slutsatser (exekutiv funktion) • om sitt eget beteende i förhållande till förväntningar. • har svårt att ha adekvat fokus i uppmärksamheten. • har försämrad temporal integration, dvs. försämrad arbetsminnesfunktion. • utvecklar ett drogrelaterat episodiskt minne (minne för självkännedom) • eftersom cannabis förstärker känsloupplevelser av ett objekt • eller skeenden (subjektiv perception) • utvecklar en avskärmning i förhållande till sin känsla av att leva • i ett sammanhang och därmed en strävan mot hälsa och • adekvat orientering till livet.

14. har en försämrad förmåga att strukturera sin inre och yttre värld. • tenderar till att hålla kvar vid en strategi och har svårighet • att ändra strategin när situationen förändras. • uppvisar en försämrad exekutiv funktion, dvs. sekvensering, strukturering, • uppmärksamhet, impulskontroll, mental flexibilitet, övervakning/korrektion. • Förutom ovanstående punkter tar metoden hänsyn till • cannabinoidernas påverkan och elimination • samt fasindelningen under abstinensperioden. • Cannabinoiderna (psykoaktiva substanserna) kan påverka både • vid den kognitiva inputprocessen, • vid den kognitiva outputprocessen

15. Exekutiva funktioner • Uppmärksamhet • Impulskontroll • Mental flexibilitet Vikarierande Frontallob • Strukturering • Sekvensering

16. Cannabis påverkar 1. input processen (Hippocampus) (förmågan att ta in information), vilken skapar en störning av • koncentrationen, • uppmärksamheten, • förmågan att lagra och • att bearbeta ny information.

17. 2. outputprocessen (förmågan att producera ett resultat av informationsbearbetningen) med bl.a. följande försämringar som följd • förmågan att hantera komplex information, • oförmåga att planera, att ha ett tidsperspektiv, • ej vara benägen att tolka andras motiv och åsikter, • nästan ingen självkritik, känslomässig ytlighet.

18. Behandlings­tekniken involverar en kognitiv edukativ teknik som kompenserar för klientens kvalitativa försämring av de kognitiva funktionerna. Den hjälper individen med att lägga märke till förändringar, fundera på de olika fasernas skiftningar och att underlätta igenkänning. Krav på behandlaren • Behandlaren måste ha god kunskap om cannabis och dess verkningar, • formulera sig konkret och enkelt • omvandla abstrakta formuleringar till bilder eller bildliknelser • ta på sig rollen som ledande auktoritet

19. Behandlarens arbetsredskap Abstrakta formuleringar omvandlas till bilder och bildliknelser Språket: Att förutsäga vad som kommer att hända under avtändningen Prognostisering Repetition:Att vid varje session upprepa de specifika ämnena för steget

20. Lundqvist & Ericssons modell för behandling av cannabisberoende är ett Partitur som per definition är en grundstruktur avsedd att tolkas, improviseras eller fullbordas av någon annan än upphovsmannen. Det förutsätter bokstavligen medskapande.

21. THC Behandling av cannabismissbruk 100 % • Original modellen > 24 år • Manualbaserad modell, 17-24 år, • > sex månader regelbundet missbruk Introduktion • Kort version < 17 år eller < 6 mån • Haschsamtal • Guiden Fas 1 Medicinskt fokus Alla fem varianterna bygger på de tre faserna 50 % Motivations-samtal Fas 3 Socialt fokus Fas 2 Psykologiskt fokus Förlängning Ångest känslor Teman och frågor Teman och frågor Teman och frågor Veckor 1 2 3 4 5 6

22. Från Helena Gustavsson i Göteborg Hur lockar vi in och vidmakthåller ungdomar i HAP? • Initiala kontakten • Visa förståelse och respekt • Försök att väcka hopp om förändring • Initiala förändringar i lagom dos • Målet - väcka mod och nyfikenhet på förändring • Kunskap • Vi måste ha god kunskap om hasch (mer än ungdomarna) • God beredskap inför träffarna (förbered med teamet) • Teori varvat med färdighetsträning (träna, läs, träna, läsa) • Kunskap och klinisk skicklighet skapar respekt och trygghet • Visa alltid respekt för ungdomarnas egna erfarenhet • Undvik alla pekpinnar och beskäftighet

23. Känsla • Följ med - men behåll strukturen • Strukturen, steg för steg, viktig för att hantera abstinensen • För några, i slutet av programmet, ökad förståelse om det egna livet • Kontroll • Vi tar ansvar för strukturen • Fyll tiden - förberedelsen och material (oro hos ungdomar - ”vad skall jag prata om”) • Kreativitet • Var aktiv och agera i rummet • Illustrera med exempel för att öka själreflektionen • Kön • Pojkar ställer högre krav på aktivitet hos oss • Pojkarna trivs med strukturen och konkreta uppgifter

24. Haschsamtal Session 1; Kunskap om cannabis som preparat och hur det påverkar tankefunktionen. Session 2; Psykologisk inriktning, hur cannabis påverkar känslor Session 3; Social inriktning, hur påverkar cannabis den sociala situationen

25. Kortprogramsversion av HAP Infosamtal

26. Träff 1 1:1 THC-kurvan 1:2 Akut- och kroniskt rus 1:3 Kognitiva funktionerna Hemuppgift: Guiden, ungdomsfrågorna Träff 2 2:1 Uppföljning av förra träffen, ev frågor 2.2 Genomgång av ungdomsfrågorna 2:3 Genomgång av uppgifterna: - varför jag röker - varför jag ska sluta - vad behövs för att kunna sluta 2:4 Genomgång av guiden Hemuppgift: Plus och minuslista

27. Träff 3 3:1 Genomgång plus- och minuslista 3:2 Droglinje Träff 4 4:1 Familjenätverkskarta 4:2 Kompisnätverkskarta Träff 5 5:1 Känslor Träff 6 Avslutning tillsammans med föräldrar Vad krävs för att bibehålla drogfriheten?

28. Cannabisberoende • Diagnosen cannabisberoende innebär att en individ trots upplevande av en mängd beteendemässiga, kognitiva, perceptuella och emotionella symptom sammanhängande med missbruk av cannabis fortsätter att använda cannabis.

29. 18 sessioner HAP

30. Samtal 1 THC- och ångestkurvan och informera om fysiska avtändningssymtom. Informera om cannabis. Tester: KASAM, SCL-90 och BDI samt skalfrågor ang relationer Samtal 2 Kommentera testsvaren. Positivt och negativ med cannabisrökning ? Varför sluta nu ? Vad behöver du ? Samtal 3 Cannabisruset; akut fas Samtal 4 Kroniska cannabispåverkan Samtal 5 De sju tankeförmågorna Samtal 6 Cannabismönstret Samtal 7 Droginventering Samtal 8 Sociogram Samtal 9 Livslinjen Samtal 10 (eller när det är lämpligt) Samtal med klient och föräldrar Samtal 11 Avslappningsövning Samtal och övningsuppgifter kring känslor. Samtal 12 Fortsatta samtal kring känslor Skuld och skam Samtal 13 Normer och värderingar – Beteende –Missbruk Samtal 14 Juharifönstret /eller något annat som är lämpligare Samtal 15 Återfallsprocessen Samtal 16 Fortsättning på återfallsprocessen Tester: Kasam, SCL-90, BDI samt skalfrågor Samtal 17 Gå igenom testerna Gå igenom blädderblocket, repetera och bestämma vad som skall visas vid avslut Samtal 18 Avslutning Visa blädderblocket för familj och ev soc-tj och andra. Påminna om utvärdering. DIPLOM

31. Orginalmodellen

32. Cannabis rusen • Akut påverkan har två faser • Högdos = utåtriktad och aktiv • Låg dos = inåtriktad och aktiv • Kronisk påverkan utvecklas i förhållande • till frekvens och tid i missbruk • Låg dos = inaktiv

33. Ruset Det subjektiva akuta ruset som inträder efter en tids experimenterande har två faser: • Fas 1 från ca 15 min och 45 min efter röktillfället karaktäriseras av • ökad tankeverksamhet, att personen blir • utåtriktad, fnissig och pratsam. • att ögonen blir lätt blodsprängda, och överkänsliga för ljus, • hjärtklappning, • yrsel, hosta, tryck i huvudet, ökad puls, • samt torrhet i ögon, mun och svalg.

34. Fas 2varar i ca tre tim och karakteriseras av • att tankeverksamheten är inåtvänd. Man sitter gärna och lyssnar på musik eller tittar på en videofilm, eller bara ligger och "flummar" för sig själv. • att färger blir starkare, lukter mer framträdande, • att samband som man kanske har anat tidigare • nu framträder ganska klart. • samt att tankeflykten är mycket utpräglad och • associationerna talrika.

36. Fas 3 är ett tillstånd som växer fram efter ett antal års regelbundet användande av cannabis. Cannabis är fettlösligt, vilket innebär att det har en lång elimineringstid (halveringstid ca 5 dagar), vilket kan innebära en förlängd påverkanseffekt. • Det karakteriseras av: • att den passiva perioden tenderar att bli längre och längre, • att när detta passiva och "sega" tillstånd blir för utmärkande så ger • det akuta ruset cannabisrökaren en känsla av att bli "normal". När detta stadium har uppnåtts kan man säga att cannabisrökaren har blivit en kronisk cannabismissbrukare. I detta tillstånd försämras individens förmåga att på ett naturligt sätt utnyttja sina tankeprocesser.

37. Abstinensperioden Steg 1 innebär Dag 1-12 Identifiering och bearbetning av ångest- och flyktreaktioner som cannabismissbruket har förorsakat. Att träna upp den bristande tankeförmågan så att den kompenserar den dåligt utvecklade inlärningsförmågan. Att för klienten avslöja dennes cannabismönster

38. Steg 2 innebär Dag 12-21 Att klienten måste kunna se skillnaden mellan vad han är nu och vad han skulle kunna vara, för att hitta en motivation till att fortsätta det mödosamma arbetet med att hitta sig själv. Att klienten måste bli negativ till det han är nu, dvs han måste förstå att det sätt han nu fungerar på är otillfreds- ställande, och att det är haschet som förorsakar det. Att klienten måste få positiva föreställningar om framtiden.

39. Steg 3 innebär Dag 21 Att hjälpa klienten med att förstå beståndsdelarna i en utvecklingsprocess. Att utreda varför klienten missbrukar. Att belysa hur det är att byta identitet, från missbrukare till "medelsvensson".

40. Cannabis förstärker känsloupplevelser av ett objekt eller skeende (subjektiv perception). • Hjälp till kritisk granskning av det drogrelaterade episodiska minnet. • Hjälp med att fokusera uppmärksamheten på relevanta teman • Den psykologiska mognaden är ej åldersadekvat. • Vem är missbrukaren? • Behov av professionell vägledning • Vägen tillbaka - reorienteringsprocessen • Förbättra den sociala kompetensen och känsla av sammanhang

41. Teman under Steg 1 (Sessioner 1-5) Hur påverkar haschet klienten jämfört med andra haschrökare som han känner ? Hur använder klienten haschet (missbruksmönster) ? Hur upplever klienten begreppet tid ? Teman under Steg 2 (Sessioner 6-10) Hur upplever klienten hemsituationen ? Kan klienten se någon förändring i sitt sätt att fungera ? Kan klienten beskriva hur "dimman lättar" ? Teman under steg 3 (Sessioner 11-18) Tycker klienten att han hör hemma i detta samhälle (rotlöshet)? Hur handskas klienten med den ökande känsligheten? Kan han läsa en bok med behållning? Hur ser klienten nu på hur han har levt sitt liv?

42. Varje diskussion bör innehålla • att klienten ska • lägga märke till det som sker • jämföra med tidigare erfarenheter • tänka efter och fundera på det som diskuteras

43. Den kroniska cannabiseffekten på tankefunktionerna Cannabisrökaren upplever sin personliga historia som höljd i dimmoln. Försämring har noterats inom följande funktionsområden: Den språkliga förmågan. Man får svårare att hitta ord till det man vill beskriva och utvecklar ett konkretare tankesätt. Förmågan att dra korrekta slutsatser. Man noterar att misstagen upprepas men har förlorat förmågan att se vad det beror på. Flexibilitet i tanken. Man får svårt att rikta uppmärksamheten på ett adekvat sätt och inlärningsförmågan försämras. Man talar till och inte med andra.

44. Ostkupa

45. Kritisk granskning av dig själv

46. Flexibilitet

47. Minnessystemet Korttidsminnet, som normalt skapar tidsmedvetenhet Det episodiska långtidsminnet (personligt färgade händelser). Att man tappar tråden i ett samtal, glömmer avtal, tider, möten etc. får svårt att uppskatta tiden och att föreställa sig längre tidsintervaller. Förmågan att sätta samman en helhet av delar. En svårighet att sortera information och att sortera bort ovidkommande stimuli. Förmågan att kunna orientera sig i rummet. Att omgivningen bleknar bort och man bryr sig inte om relationer mellan människor. Man planerar inte sin dag. Gestaltminnet, att återskapa mönster. Att det blir svårare att återskapa mönster samt att man låter sig styras av de nu rådande omständigheterna.

48. Att sätta samman delar till en helhet

50. En typisk haschrökares bild av sig själv • Jag har svårt att finna orden. • Jag läser gärna inte böcker. • Livet utan hasch är tristess, tomhet och ensamhet. • Det är aldrig mitt fel, • Jag fungerar adekvat. • Granskar inte mitt beteende. • Jag känner mig otillräcklig och misslyckad. • Svårt att diskutera en längre stund. • Jag är otålig. (Problem med koncentration och uppmärksamhet.) • Fasta åsikter och färdiga svar. • Jag är annorlunda, jag är unik.