Tuberculose 2010 diagnostic prévention études autour d’un cas

1. Tuberculose 2010diagnosticpréventionétudes autour d’un cas Dr O. BELLON CHPA Saint Gilles 2010

2. Rappels • Maladie infectieuse mondialement répandue • 3eme cause de décès par MI • Traitement curatif possible mais long et coûteux • Incidence tuberculose maladie • en France en 2008 : • 9 cas/100 000 habitants • 9,2 cas/100 000 h pour la Réunion (avant <)

3. Tuberculose • Pénétration du BK • Tuberculose infection • Latente • Pas maladie • Pas de symptômes • BK quiescent • Possibilité de maladie à distance de l’infection • Tuberculose maladie • Signes cliniques • Fonction du site infecté

4. La maladie • La tuberculose est une maladie infectieuse • due à la multiplication de bactéries appartenant au genre Mycobacterium, du "complexe tuberculosis" • Classiquement transmise par voie aérienne • Seules les atteintes de l’appareil respiratoire seraient contagieuse • Dose infectante faible : 10 bacilles • 1ml expectoration : 5000……

5. La bactérie • Mycobactéries majeures • Complexe tuberculosis • Mycobacterium tuberculosis, • bacille de Robert Koch • Bacille de Koch ou BK • Bacille tuberculeux • Mycobacterium africanum • retrouvée principalement en Afrique de l'ouest. • Mycobacterium bovis • qui est responsable de la tuberculose chez les bovidés • peut se transmettre à l'homme par le lait cru.

6. La bactérie • Mycobactéries majeures • BCG • Bacille de Calmette et Guerin • Utilisé • pour la vaccination • Adjuvant thérapeutique anticancéreuse • BCGite

7. La maladie • Formes pulmonaires +++ (75%) • Formes extra-pulmonaires (25%) • Pénétration du BK • Tuberculose maladie 5% • symptômes • Tuberculose infection latente 95% • Pas de symptômes • Arrêt par défenses immunitaires • Évolution • Tuberculose maladie : 5% • dans les deux ans • Enfants • Patients fragiles

8. transmission • Risque d’infection • Facteurs/patient source • Localisation de la tuberculose • Pulmonaire • Pleurale • Autre • Quantité de bacilles dans les sécrétions • Évaluation par ED • 50% contaminés si ED+ • 28% si ED- • Attention aux ED + et culture – • Procédures à risque • caverne

9. transmission • Risque d’infection • Facteurs/bactérie • Virulence • Supérieure (Beijing) • Inférieure (après ATB)

10. transmission • Risque d’infection • Facteurs/contact • Confinement • Promiscuité • Durée de l’exposition

11. Transmission • Risque d’infection • Facteurs/patient récepteur • État général • Immunité • Age

12. Le diagnostic • Suspicion clinique • Fatigue • Amaigrissement • Fébricules • Sueurs • Toux • Examens radiologiques • Test cutané à la tuberculine • Examens biologiques

13. Le diagnostic • Clinique • Signes généraux souvent peu spécifiques • Sueurs • Amaigrissement • Signe d’atteinte locale • Poumon • Urine • Testicule • Os • Retard de diagnostic +++

14. Le diagnostic • Retard de diagnostic • Diagnostic rapide • Traitement du patient plus efficace si fait précocement • Moins de séquelles en cas de diagnostic avec traitement précoce • Diminution de la période de contagiosité d’où diminution du risque de transmission à l’entourage • Délai diagnostic moyen???

15. Le diagnostic • Délai diagnostic moyen : • Storla (2008) : 58 études  • 60 à 90 jours • My : 72 +/- 28 jours • Délai total = délai patient + délai médecin • Consultation d’un médecin • Patient • Système de santé • Diagnostic médical • Patient pauci-symptomatique • Patient avec symptômes antérieurs similaires (fumeur) • Patient suspect (migrant) • Sensibilité des tests diagnostiques

16. Le diagnostic • Délai diagnostic moyen : • 2010 • Étude prospective multicentrique du délai diagnostique et de ses déterminants au cours de la tuberculose maladie en France (Rennes)

17. Le diagnostic • IDR à la tuberculine • Seul test de diagnostic de TIL • Nombreuses limitations • Réalisation • Tuberculine • Quantité • Qualité de l’injection • Lecture • Interprétation • Spécificité / BCG

18. Le diagnostic • IDR à la tuberculine • Indications • vérification de l’absence de tuberculose avant une primo-vaccination, sauf chez les nourrissons de moins de trois mois ; • enquête autour d’un cas de tuberculose ; • ide ponctuelle au diagnostic de tuberculose ; • test de référence dans le cadre de la surveillance des membres des professions à caractère sanitaire ou social, exposés à la tuberculose

19. Le diagnostic • IDR à la tuberculine • Remplacement par les tests de recherche de production d’interféron après stimulation?????

20. Le diagnostic • T-SPOT-TB et QUANTIFERON • Principe • Introduction de BK  production d’interféron gamma  protection • Stimulation des lymphocytes du patient / extraits de bk et détection de l’interféron produit • Tuberculine • ESAT-6, CFP-10, • Tuberculosis, marinum, szulgai et kansasii (leprae) • TB7-7

21. Le diagnostic • T-SPOT-TB et QUANTIFERON • Principe • Quantiféron • Tuberculine PPD : Spe 73 à 97% • TB gold (ESAT-6, CFP-10) : Spe 96 à 98% • TB gold in tube (ESAT-6, CFP-10, TB7-7) • T-SPOT-TB • (ESAT-6, CFP-10, TB7-7 spe 30 à 100%

22. Le diagnostic • T-SPOT-TB et QUANTIFERON • Principe • Sensibilité?????? • Patients ayant une TM • Patients à risque • Remplacement de l’IDR • Limitations • Réalisation du test • Date de réalisation/contact • Durée d’incubation • Agitation……

23. Le diagnostic • T-SPOT-TB et QUANTIFERON • Indications (HAS 2006) • quatre • indications pour le diagnostic de la tuberculose-infection latente, en remplacement de l’IDR : • pour réaliser l’enquête autour d’un cas, uniquement chez les adultes (de plus de 15 ans) ; • pour les professionnels de santé lors de leur embauche, et pour ceux travaillant dans un service à risque, c’est-à-dire dans les mêmes conditions que celles préconisées par les recommandations sur l’IDR • pour aider au diagnostic des formes extrapulmonaires de la tuberculose-maladie • avant la mise en route d’un traitement par anti-TNFa (Recommandations de l’Afssaps : Prévention et prise en charge des tuberculoses survenant sous anti-TNF, 2005).

24. Le diagnostic • IDR modifiée • ESAT-6, • CFP-10, • TB7-7

25. Le diagnostic • L'examen direct • Pays de forte endémie : fait seul • Technique • Sur prélèvement direct • Sur concentration après fluidification • Lecture normale Zielh • Lecture avec UV (auramine) • Technicien dépendant ++++ • Rapide si très bacillifère

26. Le diagnostic biologique • mise en culture, • Isolement de la souche • Milieux solides • Milieux liquides • Plus performants pour les M. Atypiques • automatisables • Identification • Biochimique • Biologie moléculaire ++++++ • Antibiogramme • Typage

27. Le diagnostic biologique • suspicion de tuberculose pulmonaire, • les crachats • émis spontanément après un effort de toux, • de préférence le matin au réveil, • dans des flacons stériles, • à large embouchure afin d'éviter les contaminations des bords extérieurs. • Émission discontinue  trois jours de suite.

28. diagnostic • Sérologies • Recherches et dosage d’anticorps • Nombreuses techniques • Nombreux espoirs • Ne pas utiliser

29. Comment faire la DO? • DO depuis 1964 en France • la tuberculose maladie, dès qu’un traitement anti-tuberculeux est entrepris fait l’objet d’une DO • Qu’elle soit contagieuse ou non, • même sans confirmation bactériologique • deux temps : • Le signalement immédiat nominatif = pour action locale • La notification = pour épidémiologie InVS • [www.invs.sante.fr/surveillance/mdo/pdf/fiche_info_patient.pdf].

30. En pratique, que signaler ? • tout cas de tuberculose maladie • Confirmée • suspectée • tout cas d’infection tuberculeuse latente chez un enfant de moins de 15 ans.

31. critères de notification • La tuberculose maladie • Cas confirmé : maladie due à une mycobactérie du complexe tuberculosis prouvée par la culture. • Cas probable : signes cliniques et/ou radiologiques compatibles avec une tuberculose, et décision de traiter le patient avec un traitement antituberculeux standard. • L’infection tuberculeuse (primo-infection) chez un enfant de moins de 15 ans : • IDR à 5U positive sans signe clinique : • i nduration > 15mm si vaccination antérieure par BCG ; • ou IDR > 10mm si pas de vaccination antérieure par le BCG • augmentation de 10 mm par rapport à une IDR datant de moins de 2 ans.

32. La déclaration des « issues de traitement » • Neuf à douze mois après avoir réalisé la DO, le médecin reçoit une fiche : • l’objectif • est de connaître la proportion de cas ayant achevé leur traitement dans les 12 mois suivant sa mise en oeuvre, • si non, les raisons pour lesquelles le traitement n’a pas été achevé. • Cette fiche • est téléchargeable sur le site Internet de l’InVS [invs.sante.fr/surveillance/tuberculose/default.htm] • doit être renvoyée à la Ddass.

33. L’enquête autour d’un cas • objectif • de dépister chez les sujets contacts et d’organiser la prise en charge des cas • de tuberculose maladie • d’infection tuberculeuse latente • éventuellement de dépister le cas source. • Elle doit être systématique, que le cas de tuberculose soit contagieux ou non.

34. En milieu de soin • Personnel ou patient • Risque de transmission +++ • Fragilité des patients • Contacts répétés des soignants : maladie professionnelle

35. Personnel atteint/ tuberculose contagieuse • Caractériser l’infection ++++ • Rechercher le cas source • Comparaison de souches • Rechercher les cas secondaires • Parmi le personnel (MT) • Parmi les patients (CLIN, CLAT) • Évaluation du niveau de risque • Information et rappel des patients exposés • Suivi des personnes contact • Comparaison des souches

36. Patient atteint/ tuberculose contagieuse • Caractériser l’infection ++++ • Rechercher le cas source • Comparaison de souches • Rechercher les cas secondaires • Parmi le personnel (MT) • Parmi les patients (CLIN, CLAT) • Parmi les visiteurs, bénévoles etc….. • Idem…..

37. Prévention • Diminution de la transmission • en milieu de soin • Isolement patient • Précautions air • Surveillance renforcée des personnels • Deux fois plus de risque • Hors soin • Situations spéciales • Toujours ……

38. Prévention • Éviter la dissémination • Diagnostiquer les cas de maladie • Traiter rapidement et efficacement les cas de maladie • Éviter les contaminations d’autres personnes par le malade • Si taux bas traiter les TBIL pour éviter le passage à la maladie

39. Pour en savoir plus, • cf. document « Enquête autour d’un cas. Recommandations pratiques du Groupe de travail du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (2004-2006) – 24 mars 2006. »

40. Prévention • Et le BCG???? • Avis du 9 mars 2007 : suspension de l’obligation chez les enfants et adolescents • Rapport du CT vaccination du 5 mars 2010 sur la pertinence du maintient de l’obligation de vaccination par le BCG pour les personnels listés dans cet avis……

41. Prévention • Et le BCG???? • Pas d’intérêt de la revaccination de l’adulte • Faible intérêt à vacciner les adultes en terme d’efficacité • Le BCG  positivité de L’IDR surveillance plus difficile (avis du HCSP du 5 mars 2010) • Uniquement personnel très exposé et IDR- (contact répétés et laborantins des paillasses mycobactéries) • augmenter la surveillance des personnel à l’embauche et pendant l’activité professionelle en fonction des niveaux de risque

42. conclusion • Vieille maladie toujours d’actualité • Prévention possible par réduction des transmission • gestion des cas • Diagnostic • Traitement • Isolement • Enquetes