Dipartimento Area Chirurgica U.O.A di Chirurgia Direttore: L. Griggio Ospedale di Arzignano

1. Società Triveneta di Chirurgia • Padova, 9 febbraio 2007 Segmentectomia epatica laterale sinistra per colelitiasi primaria da infestazione di Opistorchis: a proposito di un caso clinico F. Di Bartolo, M. Chiarello, A. Cuviello, G. Gemo, L. De Santis, L. Griggio • Dipartimento Area Chirurgica • U.O.A di Chirurgia • Direttore: L. Griggio • Ospedale di Arzignano • U.L.S.S. 5 “Ovest Vicentino”

2. CASO CLINICO Donna asiatica, di nazionalità cinese, di 37 anni . Anamnesi patologica remota: da mesi coliche epatobiliari ricorrenti Anamnesi patologica prossima: da 12h coliche biliari persistente

3. CASO CLINICO Esame obiettivo: Subittero sclerale, dolorabilità in ipocondrio destro, Manovra di Murphy negativa. Es. Laboratorio: - emocromo nei limiti - bil. tot. 1.5 mg/dL - bil. dir. 0.7 mg/dL - AST 67 U/L - ALT 57 U/L - GGT 127U/L - FosfAlc 105U/L

4. CASO CLINICO L’ecografia, la TC dell’addome e la colangio RMN dimostravano la presenza di una dilatazione similcistica delle vie biliari intraepatiche, prevalentemente all’emisistema di sinistra, causata da multiple formazioni calcolose senza evidenza di colecisti-coledocolitiasi.

5. CASO CLINICO La paziente pertanto veniva sottoposta ad ERCP che confermava la marcata dilatazione del dotto epatico di sinistra, stipato di calcoli e con dilatazione cistica del tratto distale ed una litiasi del sesto segmento. Inoltre si riscontrava all’interno dell’albero biliare e nel duodeno, un’ infestazione da Trematodi. Ripetuti tentativi di bonifica endoscopica sono risultati infruttuosi.

6. CASO CLINICO

7. CASO CLINICO

8. CASO CLINICO L’esame del parassita isolato durante l’ERCP ed il successivo esame coproparassitologico hanno confermato l’infestazione da Trematodi del genere Opistorchis.

9. CASO CLINICO • La paziente pertanto veniva sottoposta ad intervento chirurgico: • Incisione mediana • Ecografia intraoperatoria: impilamenti calcolosi dei dotti biliari dei segmenti II e III ed una litiasi del ramo biliare del VI segmento • Mediante Kellyclasia si procedeva a segmentectomia laterale sinistra con asportazione dei segmenti II e III. • Colangioscopia intraoperatoria e bonifica dell’emisistema di destra • Il dotto epatico di sinistra presentava voluminosa dilatazione cistica e pertanto si procedeva a bilio-cisto-digiuno anastomosi su ansa alla Roux T-L transmesocolica • Papillosfinterotomia e tubo a T di Kehr.

12. CASO CLINICO FILMATO

13. CASO CLINICO

14. CASO CLINICO ESAME ISTOLOGICO :“Segmenti epatici con ectasie biliari, calcolosi della via biliare intraepatica, colangite ascendente e fibrosi parenchimale” DECORSO POSTOPERATORIO REGOLARE DIMISSIONE IN DECIMA GIORNATA

15. EPATOLITIASI PRIMARIA DEFINIZIONE E’ la presenza di calcoli formatesi nelle vie biliari intraepatiche situati prossimalmente alla confluenza del dotto epatico di destra e di sinistra.

16. EPATOLITIASI PRIMARIA EPIDEMIOLOGIA Incidenza: 0.6-1.3% nei paesi occidentali fino al 52% nell’Est asiatico ( Cina, Taiwan, Corea, Giappone) Età media: 50-60 anni Sesso : femminile( rapporto5:3) Tipo di calcoli: 90% dei casi sono di bilirubinato di calcio (“ brown pigment stones”) Fattori ambientali e abitudini alimentari

17. EPATOLITIASI PRIMARIA Fattori etiopatogenetici dei calcoli pigmentati: -infezioni vie biliari (E.Coli, Enterobacter) -stasi - stenosi postoperatoria - colangite sclerosante -coledocolitiasi - compressione ab estrinseco da neo epatiche - S. di Caroli - colangioepatite orientale - infestazione parassitaria Ascaris Lumbricoides Clonorchis sinensis Opistorchis viverrini Fattori etiopatogenetici dei calcoli colesterinici: - bile sovrasatura di colesterolo

18. Opisthorchis Classe: Trematode Dimensioni: 7-12mm x 1.5-3mm Incidenza: l’infestazione è endemica nell’Est asiatico (Tailandia, Laos, Cambogia) Tailandia: 7 milioni di individui infestati (20 mil. $/anno in cure) Ingestione cibi a base di pesce crudo (yue-shan,sashima, sushi) contenenti metacercarie Professioni a rischio: pescatori, cuochi

19. Opisthorchis

20. Opistorchiasi Durata del ciclo vitale: 4 mesi Sopravvivenza del parassita nell’uomo: 10 anni (max 25 aa sec Huang et al.2005) Clinica: asintomatica fase acuta anoressia, nausea, diarrea, dolori addominali fase cronica colangite, ittero ostruttivo, colangiocarcinoma Diagnosi: es laboratorio (eosinofilia, enzimi epatici) ricerca uova nelle feci, bile ed aspirato duodenale (emissione intermittente, falsi negativi se c’è ittero ostruttivo) ricerca sierologica di antigeni specifici Diagnosi differenziale tra genere Opisthorchis e Clonorchis Terapia: Praziquantel 25mg x Kg x3 Mebendazolo 30mgxKg/die per 20-30 gg

21. EPATOLITIASI PRIMARIA Diagnosi Ecografia : non invasiva, limitata in caso di pneumobilia e cicatrici chirurgiche TC:studio di aree di atrofia epatica, ascessi, colangioK, metastasi, studio preoperatorio ERCP:diagnostica-terapeutica PTC: diagnostica e drenaggio biliare ColangioRMN: solo diagnosi ma utile nei casi in cui non si può ricorrere all’ERCP (Billroth II )

22. EPATOLITIASI PRIMARIA Terapia Obiettivi: - decompressione delle vie bilari - rimozione dei calcoli - prevenzione delle recidive calcolose - prevenzione delle sovrainfezioni

23. EPATOLITIASI PRIMARIA • Terapia Endoscopica • Particolarmente indicata nell’ epatolitiasi con colangiti acute senza stenosi • Sfinterotomia e drenaggio biliare (stent, SNB) • Litotrissia intracorporea (meccanica, idraulica, laser) • La terapiaendoscopica è limitata dalla sede dei calcoli, presenza di stenosi, impilamenti calcolosi. • Percentuale di successo: 16-23% nell’epatolitiasi(Leung et al) • 95% nelle coledocolitiasi

24. EPATOLITIASI PRIMARIA • Radiologia interventistica • Indicata per i pazienti ad alto rischio chirurgico o dopo ERCP • Drenaggio percutaneo transepatica (PTC)

25. EPATOLITIASI PRIMARIA • Terapia Chirurgica • Coledocotomia ed estrazione con Fogarty o Dormia sotto guida coledoscopica ( tasso di successo 48% sec Choi et al. 1987) • K.Kremer

26. EPATOLITIASI PRIMARIA • TERAPIA CHIRURGICA • Resezione epatica • Indicazione: -forme localizzate in un lobo ( > sinistro) • -atrofia e ascesso epatico • - stenosi vie biliari • - associazione con colangiocarcinoma (5 al 16% Cheung MT) • Nelle forme associate a dilatazione di un dotto biliare principale superiore ai 2cm, alla resezione epatica si può associare un’ anastomosi biliodigestiva. • Nel nostro caso abbiamo preferito un duttocistodigiuno anastomosi su ansa defunzionalizzata alla Roux • Morbidità : 32% • Mortalità: 2 -4% • -Epatolitiasi recidiva dopo chirurgia:16% (Fan et al.)

27. Conclusioni Le forme di epatolitiasi causate dal genere Opistorchis, attualmente rare nei paesi occidentali, dovrebbero essere sempre considerate in presenza di pazienti provenienti da aree endemiche ( Sud-Est asiatico) o che per motivi professionali (pescatori) o per abitudini alimentari ( consumatori di sushi) risultano esposte a tale organismo. Il trattamento è multidisciplinare e coinvolge l’endoscopista, il radiologo ed il chirurgo. La resezione epatica, quando indicata, andrebbe guidata dall’ecografia intraoperatoria e integrata dalla coledocoscopia intraoperatoria