1 / 42

BPH VE SEKSÜEL FONKSİYON PATOFİZYOLOJİSİ Doç.Dr. Barış ALTAY Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

BPH VE SEKSÜEL FONKSİYON PATOFİZYOLOJİSİ Doç.Dr. Barış ALTAY Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD. AÜSS-ED birlikteliği. ED görülme sıklığı en sık yaş, diabet ve 3. sırada AÜSS ile beraberlik göstermektedir.

miron
Télécharger la présentation

BPH VE SEKSÜEL FONKSİYON PATOFİZYOLOJİSİ Doç.Dr. Barış ALTAY Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. BPH VE SEKSÜEL FONKSİYON PATOFİZYOLOJİSİ Doç.Dr. Barış ALTAY Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD

  2. AÜSS-ED birlikteliği • ED görülme sıklığı en sık yaş, diabet ve 3. sırada AÜSS ile beraberlik göstermektedir. • Orta derecede AÜSS ile başvuranlarda 2-4 , ağır derecede şikayetlerde 4-8 kat ED görülme riski artmaktadır.

  3. Birliktelik psikososyal mi yoksa biyolojik nedenlere bağlı mı? • Üriner semptomlar kişide özgüven kaybı ve utanma duygularının artması, kendini iyi hissetme ve beğenme gibi özelliklerin ise azalmasına yol açar. • Bu nedenle bu konuda yapılan çalışmalarda AÜSS’ye yönelik tedaviler sonrası ED yakınmaları da hayat kalitesinin artmasıyla düzelmektedir.

  4. ED ve AÜSS arasında saptanan ilişki biyolojik mi?

  5. 1.Otonomik sinir sisteminde değişiklikler: • Parasempatik sistem prostatik sekresyon artışı, sempatik sistem ise prostatik üretra boyunca atılımını sağlar. • Bu sistemde α ve ß adrenerjik, kolinerjik, peptiderjik, enkefalinerjik ve nitrinerjik sistemler rol oynar.

  6. Yaşlanma ile düz kas relaksasyonunu sağlayan nitrinerjik ve enkefalinerjik sinirlerde azalma ve α-adrenerjik sistemde artış sağlanmıştır. • BPH’da transisyonel zonda n NOS azalışı ve stromal dokuda immun ve enflamatuar sitokin ve SOR ile iNOS artışı gösterilmiştir.

  7. 2.Lokal seks-steroid hormon metabolizması ve regülasyonu: • Androjenlerden lokal stromal aromatizasyon ile östrojen artışı • Prostatik östradiol/bioavailable T artışı • Östrojen ise düz kas büyümesi ve farklılaşmasını kontrol eder

  8. Prostatta yine T’un DHT’a dönüşümü 5 α-redüktaz enzimi ile sağlanır ve DHT luminal sekretuar hücrelerin fonksiyonunda rol oynar. • Prostatik androjenlerin inhibisyonu ise stroma üzerine direk apoptotik etki gösteremez.

  9. 3. Lokal nöroendokrin sistem: • Bazal ve sekretuar hücreler dışında 3. epitelyal hücresel grubu oluşturur. • Nöro-endokrin hücreler, androjenden bağımsız,prostat büyümesine yol açan peptidleri salgılar. • Yeni bez kanalı ve hiperplastik nodüllerin gelişiminde başlatıcı rolü vardır.

  10. 4.Epitelyal-stromal ilişki: • b FGF, IGF, KGF, EGF, TGF ß1 BPH fizyopatolojisinde rol oynamaktadır. • TGF ß1 bazal hücrelerden salgılanmaktadır.Düşük dozda proliferasyon artışı sağlarken, yüksek dozda stromal büyümeyi baskılar. • (Yaşlanan erkekte peniste TGF ß1 artışı)

  11. 5.Luminal-epitelyal ilişki: • Corpora amylacea ve prostatik taşların BPH’a neden olduğu ve yine prostatitler sonrası inflamasyon ve sitokinlere bağlı IL(8,15,17) ve IFN artışı gözlenmektedir. • (ED’li hastalarda ise aynı artış endotel disfonksiyonunun göstergesi)

  12. Prostatitlerde kronik enflamasyonun oksidatif stres kaynağı olduğu ve buna bağlı makrofajların serbest oksijen radikalleri (SOR) artışını sağladığı bilinmektedir. • (Peniste ise SOR artışı NO iletisini bozarak ED’ye yol açar.)

  13. ED-BPH ortak hipotez • Yaş ortak faktör • AÜSS hayat kalitesini etkilemesi ED’ye yol açmaktadır • Ortak patofizyoloji Semptomlar Hiperplazi Obstrüksiyon

  14. 1688 erkek, hasta tarafından doldurulan sorgulama formu (Krimpen, Netherlands) 35% erkek ED ve13% erkek EjD’dan oldukça şikayetçi Prevalans (%)Yaş ED EjD 50-54 3 5 70-78 26 35 Yaşa bağlı ED ve EjD prevelansı Blanker MH, et al. Urology. 2001;57:763-768.

  15. AÜSS Yaşam kalitesini düşürmektedir Yok Azalmış hayat kalitesi 1.0 Hafif Orta 0.8 Ağır Sağlıkla ilişkili QoL Skoru(Yaştan bağımsız)* 0.6 0.4 0.2 0.0 Şikayet Müdahale Genel Sağlık Seksüel Mutsuzluk *Skala: 0-1 (sağlık durumu: 0=çok iyit; 1=kötü). Girman CJ, et al. Urology. 1998;51:428-436.

  16. MSAM-7 (Multinational Survey of the Aging Male)Çalışması • 14,254 erkek (yaş:50-80) 7 ülke(USA, UK, Fransa, Almanya, İtalya, İspanya, Hollanda) • Seksüel fonksiyon ve AÜSS prevelansı araştırılmış • ED veAÜSS arasındaki ilişkiyi ortaya koymuştur Rosen R, et al. Eur Urol. 2003;44:637-649.

  17. AÜSS Etkisi 8.6 Yaş etkisi 7.6 AÜSS AÜSS Etkisi 6.6 Yok 5.7 5.7 Hafif 4.9 4.6 Orta AÜSS Etkisi 4.0 3.7 3.5 Ağır 2.6 1.7 MSAM-7: Yaştan bağımsız olarak artan AÜSS siddetine bağlı olarak erektil fonksiyonlar azalmaktadır 10 9 8 7 6 Aylık ortalama cinsel aktivite sayısı* 5 4 3 2 1 0 50-59 y 60-69 y 70-79 y *Tüm denek grubunda. Rosen R, et al. Eur Urol. 2003;44:637-649.

  18. Yaşlı erkeklerde sanıldığının aksine yüksek oranda aktif bir cinsel hayat vardır • AÜSSderecesinin diğer ko-morbiditelerden bağımsız olarak seksüel fonksiyonlar üzerine etkisi bulunmaktadır • Erkekler sadece ED değil Ejd’dan da şikayet etmektedirler • BPH nedeniyle değerlendirilen hastalarda ilk başvuruda cinsel fonksiyonlar açısından değerlendirilmeli ve medikal tedavi düzenlenmesinde cinsel fonksiyon durumu göz önüne alınmalıdır • Rosen R, et al. Eur Urol. 2003;44:637-649.

  19. BPH/AÜSS ve ED arasındaki nedensel ilişkinin kanıta dayalı ortaya konulması • NOS/NO teorisi • BPH ve otonomik disfonksiyon • Alternatif yollar: ET-1/Rho kinaz • Pelvik aterosklerozis

  20. İnsan Prostatında NOS dağılımı: Düz kas tonüsü NO tarafından Sağlanmaktadır • BPH’da nitrinergic inervasyon normal prostat dokusu ile karşılaştırıldığında anlamlı derecede azalmaktadır Bloch W, et al. Prostate.1997;33:1-8.

  21. NO yapısında bozulma endoteliyal bozulmayı da beraberinde getirir • ROS artışı • Antioksidan savunma sisteminde değişim • eNOS sisteminin ekspresyonundaki değişiklikler bu duruma yol açar

  22. NOS Ekspresyonu yaşa bağlı olarak azalmaktadır eNOSnNOS-b nNOS-a eNOS (261 bp) iNOS (500 bp) nNOS-c (216 bp) nNOS-b(215 bp) nNOS-a (401 bp) Podlasek CA, Zelner DJ, McKenna KE and McVary KT: Journal of Urology 169: No. 4, 285, Abstract #1108, 2003

  23. İnsan prostatındasiklik nükleotid PDE izoenzimleri • İnsan prostatında birçok PDE izoenzimi bulunmaktadır • PDE5 ve PDE4 özellikle prostat transisyonel zonunda eksprese edilmiştir Uckert S, et al. J Urol. 2001;166:2484-2490.

  24. AÜSS-ED: NOS/NO Teorisi • PDE-tip 11A proteini Diğer organlar ile karşılaştırıldığında en çok prostatta lokalize Fawcett et al. PNAS 2000

  25. ED-AÜSS: NOS/NO Teorisi Diabet Sigara Dislipidemi Hiperinsülinemi Azalmış NOS/NO Düz kas Proliferasyonu Yapısal değişiklik Düz kaskontraksiyonu Fonksiyonel değişiklik nonkomplians Çıkım obstrüksiyonu AÜSS

  26. AÜSS’da Otonomik hiperaktivite • Korelasyonu destekleyen faktörler: • AUA Semptom skoru • Impakt Skor • Ouality of Life • Korelasyonu daha az destekleyen faktörler: • Prostat total volümü • Transisyonel zon volümü Lloyd GL and McVary KT: The role of autonomic nervous system tone in BPH symptomatology. Journal of Urology 167: No. 4, 214, Abstract #863, 2002.

  27. Obezite-BMI Hiperinsülinemi Yaş Artmış sempatik tonüs Fiziksel inaktivite BPH hızı Erektil disfonksiyon? BPH İşeme disfonksiyonu Otonomik hiperaktiviteveAÜSS

  28. Rho-Kinazve NO İlişkisi NO cGMP Rho Kinaz PK-G +  [Ca] MLC Kinaz +2 + Ca K Hücre relaksasyonu

  29. Rho-Kinazve düz kas relaksasyonu MLC (relaxation) EREKSİYON MLC Kinaz Myosin Light Chain Fosfataz(active) Rho-Kinaz MLC~P (kontraksiyon) MLC~P Fosfataz(inaktif) FLASK

  30. Rho-Kinase AktivasyonuEndotelin Aktivitesi • Parsiyel çıkım obstrüksiyonu oluşturulan tavşanların korpus kavernozumlarının düz kaslarında moleküler ve fonksiyonel farklılıklar gözlenmiştir. • Penil düz kas kontraktilitesinde artış • Relaksasyonda azalma • Myozin değişiklikleri • İnervasyonda azalma • Düz kas boyutunda artış • Mesane çıkım obstrüksiyonu peniste Rho-Kinase upregülasyonu ile ED oluşturmaktadır. Chang et al J Urol 2002

  31. Ateroskleroza bağlı gelişen kronik iskemi mesane ve peniste fibrozise neden olur Azadzoi et al.

  32. Pelvik iskemi Hipoksi TGFb1 aşırı salınımı Düz kas kaybı Kollagen birikimi Fibrozis

  33. Kronik iskemi tavşanlarda Prostat yapı ve reaktivitesini değiştirir • Kronik iskemi sonrası prostatta kalınlaşma ve fibrozis oluşur • Prostat mekanik özellikleri bozulur • Prostatın nörolojik relaksasyonu bozulur? • Mesane çıkım obstrüksiyonu ile ilişki? Kozlowski R et al. J Urol. 2001;165:1019-1026.

  34. İskemi ve prostatik düz kas kontraksiyon özelliği • Kapsular ve stromal kalınlaşma,epiteliyal atrofi Control Prostate Ischemic Prostate Azadzoi KM et al. J Urol. 2003;170(pt 1):659-663.

  35. İskemi ve ProstatikDüz kas kontraksiyonu Tedavi öncesi Doxazosin sonrası • Sildenafil kontraktiliteyi azaltır ve cGMP’yi yükseltir • Relaksasyon yanıtı sildenafil + doxazosin ile artar Kontrol İskemi * Kontrol İskemi * * * * * Gram tension/100 mg tissue Doxazosin + sildenafi sonrasıl Doxazosin sonrası + MB Kontrol İskemi Kontrol İskemi * * * Azadzoi KM et al. J Urol. 2003;170(pt 1):659-663. Stimülasyon sıklığı (Hz) Stimülasyon sıklığı (Hz)

  36. Atherosklerozis Mesane/ED Modeli Mesane çıkım obstrüksiyonu Atherosklerozise bağlı oluşturulan Arteriyel yetersizlik Yüksek intravezikal basınç Azalmış mesane kan akımı Kronik mesane iskemisi/hipoksi Fonksiyonel değişiklik Nonkomplians Hiperaktivite Azalmış kontraktilite Yapısal Değişikliklikler FİBROZİS AÜSS

  37. Vasküler Hasar • Hipoksiye bağlı stromal büyümede artış hücre kültür çalışmalarında growth faktörlerin artışına bağlanmıştır. Hipoksi-inducible faktör 1 Fibroblast faktör 2-7 TGF-ß Sitokinler (İnterlökin-8) Berger et al. Prostate, 2003 .

  38. Klinik olarak da DM-BPH, BPH ve kontrol gruplarında RDUS ile yapılan çalışmada RI artışı özellikle TZ’da DM-BPH’lı grupta gösterilmiştir. • TZ perfüzyonun da aynı grupta belirgin azaldığı tanımlanmıştır.Vasküler hasarın DM’li grupta fazla olması burada ana neden gösterilmiştir. Berger et al. BJU Nov 2005

  39. SONUÇ-1 • ED veAÜSS arasında güçlü ve tutarlı bir ilişki göze çarpmaktadır • Multivariant analiz sonuçları: ED’li hastaların ED’si olmayan erkeklere göre 2 kat daha fazla AÜSS şikayetinin olduğunu ortaya koymaktadır • ED veAÜSS arasındaki bu ilişkinin, risk faktörlerinden bağımsız olduğu da ortaya konulmuştur • AÜSS, yaşlı erkeklerde ED gelişiminde bağımsız bir risk faktörüdür.

  40. SONUÇ-2 • AÜSS’in seksüel disfonksiyona hangi yol/yollar ile neden olduğu henüz KESİN olarak ortaya konulamamıştır • In vitro ve preklinik çalışmalardan elde edilen kanıtlar: NO-cGMP yolununmesane, üretra, ve prostat düz kas relaksasyonunda rol aldığını ortaya koymuştur • PDE5 enziminin bu dokularda yüksek oranda bulunması nedeniyle, PDE-5 inhibitör tedavisi AÜSS’nin giderilmesinde etkili olabilir

More Related