ADHD – ny kunnskap og noe ikke helt nytt ….. Emnekurs fastleger 020414

1. ADHD – ny kunnskapog noe ikke helt nytt …..Emnekurs fastleger 020414 Rune Andreas Lea, overlege BUPA poliklinikken

2. Alexander Critchton - 1798 Rune Andreas Lea - overlege BUP Drammen

3. “In this disease of attention, if it can with propriety be called so, every impression seems to agitate the person, and gives him or her an unnatural degree of mental restlessness. People walking up and down the room, a slight noise, in the same, the mowing a, the shutting a door suddenly, a flight excess of heat or of cold, to much light or to little light, all destroy constant attention in such patients. Inasmuch as it is easily is exited by every impression.” Crichton noted that they have a particular name for the state of their nerves, which is expressive enough of their feelings: They say they have the fidgets. Dr. Crichton suggested that these children needed special educational intervention and noted that it was obvious that they had a severe problem attending even how hard they did try. “Every public teacher must have observed that there are many to whom the dryness and difficulties of the Latin and Greek grammars are so disgusting that neither the terrors of the rod, nor the indulgence of any kind in treaty can cause them to give their attention to them.” Rune Andreas Lea - overlege BUP Drammen

4. Charles Bradley 1937 Tilfeldig funn ved behandling med benzedrine/ stimulant for hodepine blant barn med svært ADHD lignende adferd og symptomer “The most spectacular change in behavior brought about by the use of benzedrine was the remarkably improved school performance of approximately half the children” The children “were more interested in their work and performed it more quickly and accurately” Rune Andreas Lea - overlege BUP Drammen

5. ADHD barn og ungeCoghill et al, Adv Biol Psych vol 24, 2008: Biol Child Psych – Recent trends in ADHD 2008 • 102 studier, 170.000 barn/unge fra hele verden • Prevalens 5,2 % (6,5% hos barn, 2,7% hos ungdom) • Gutter:Jenter fra 3:1 til 9:1 • ’Compelling evidence’ for arvelig komponent • MR og fMRI studier viser avvik i mange deler av CNS • ’Widespread’ dysfunksjon i CNS heller enn i et eller flere spesifikke områder; • Vanskene bunner i nedsatt ’response regulation’ i flere deler av hjernens baner? • Noen affiserte baner /loops er spesifikke for ADHD? • Andre er baner som også er affisert ved andre lidelser • En slik teori stemmer godt med bildet av • At ADHD symptomer og adferd opptrer i et kontinuum/spektrum • Stor komorbiditet Rune Andreas Lea - overlege BUP Drammen

6. Differensialtilstander – somatisk sykdom • Epilepsi • Hjernesvulst • Degenerative sykdommer • Hjerneskade • Infeksjoner og andre tilstander med nedsatt almentilstand • Hyperthyreodisme Rune Andreas Lea - overlege BUP Drammen

7. Differensialtilstander – ytre faktorer • Tilknytningsvansker • Belastende livshendelser • Omsorgssvikt / overgrep • Foreldrekonflikter • Belastende skolesituasjon Rune Andreas Lea - overlege BUP Drammen

8. Uoppmerksomhet/konsentrasjonsvansker • Symptomer som opptrer ofte • Er ikke oppmerksomhet på detaljer • Vansker med vedvarende oppmerksomhet • Hører ikke etter • Følger ikke opp instrukser • Vansker med å organisere oppgaver/aktiviteter • Unngår oppgaver som krever mental innsats • Mister ting • Lett for å bli avledet, distrahert • Glemsom i daglige avktiviteter Rune Andreas Lea - overlege BUP Drammen

9. Hyperaktivitet og impulsivitet • Symptomer og adferd som opptrer ofte: • Urolig med hender og føtter, sitter ikke stille på stolen • Forlater plassen sin i klasserommet • Springer mye omkring, klatrer • Vansker med å leke rolig • Er på farten, som drevet av en motor • Snakker veldig mye • Svarer før spørsmålet er ferdig stilt • Vansker med å vente på tur • Avbryter andre Rune Andreas Lea - overlege BUP Drammen

10. ADHD hos barn, noen momenter • Økt • risiko for motoriske vansker - affisert cerebellum ? • forekomst av ulykker • 2 – 4 x økt risiko for skader, forgiftninger, ulykker i fotgjenger overganger • tendens til søvn og reguleringsvansker • 30% av barn/ungdom ved BUP-er har søvnvansker • 25-80% av barn/unge med ADHD, autisme, angst, affektive lidelse, PTSD • forekomst av barn-foreldre konflikter • forekomst av sosiale vansker Rune Andreas Lea - overlege BUP Drammen

11. ADHD skolevansker • Opptil 90+% har reduserte skoleprestasjoner • Redusert ‘produksjon’ • Vansker med å komme igang, gjennomføre, nøyaktighet i arbeid • Spesifikke lærevansker • Lesevansker (8-39%) • Uttale (12-30%) • Matte (12-27%) • Håndskrift (60%+) • Lese og lytteforståelse • Obs nedsatt ‘internminne’ /arbeidsminne Rune Andreas Lea - overlege BUP Drammen

12. *Top 9* ADHD symptomer hos voksne (Barkley & Murphy, 2007) • Også aktuelt for den ‘eldre’ ungdomsgruppen • Distraheres av ytre stimuli • Foretar impulsive beslutninger • Vansker med å holde opp med en aktivitet når man burde gjøre det/når det forventes • Starter opp et prosjekt eller oppgave uten å lese eller lytte til instruksjoner • Følger ikke opp avtaler og løfter overfor andre • Gjør ikke oppgaver i riktig rekkefølge • Vansker med vedvarende oppmerksomhet • Vansker med organisering av aktiviteter Rune Andreas Lea - overlege BUP Drammen

13. ADHD etiologi From Joel Nigg (2006), What Causes ADHD? Andre Perinatal Røyking Bly FAS Lav fødselsvekt Arv Rune Andreas Lea - overlege BUP Drammen

14. Nykunnskap - arv • ’Compelling evidence’ for arvelig komponent • informasjon om slekt viktig i utredning • Foreldre kjenner seg igjen – søker egen utredning • Ikke påvist ’ADHD-gen’ • 85 spesifikke ’genkandidater’ foreslått (Poelman et. al 2011) • 45 av disse del av ’protein signalling network’ for nervevekst • Flere av disse proteinene påvirkes av sentralstimulerende medisin, som er vist å påvirke nervevekst/utvikling gjennom påvirkning av gen-protein kjeden • mulig sammenheng gen DAT protein (dopamin transport) • Epigenitikk • Ulike miljøfaktorer (biologiske og psykososiale) involvert i komplekst samspill i kjeden gen protein nerveutvikling nervenettverk hjernemodning

15. Intelligensog ADHD • IQ og eksekutive funksjoner er ulike kognitive funksjoner • ADHD opptrer og kan gi symptomer uavhengig av evnenivå • Barn med høy IQ > 120 • betydelige skolevansker, høyere rate av affektive og angst symptomer og adferdsvansker(Antshel et al 2007/08) • kognitive vansker – arbeidsminne, prosesseringshastighet, auditiv verbal hukommelse (Brown et al 2011) • blir ikke oppdaget før sent i utdannelsesløpet Rune Andreas Lea - overlege BUP Drammen

16. Rune Andreas Lea - overlege BUP Drammen

17. Viktigestrukturerireguleringavadferdogfølelser Rune Andreas Lea - overlege BUP Drammen From Scientific American Mind, July 2010, p. 61

18. Rune Andreas Lea - overlege BUP Drammen

19. Top-down styring – ‘dirigent’-funksjoner Rune Andreas Lea - overlege BUP Drammen

20. ’Is the ADHD brain wired differently?’ • Review article Konrad and Eickhoff 2010: • Recent major shift from focus on abnormalities in specific regions to network organization and functioning • ’Functional connectivity’ Rune Andreas Lea - overlege BUP Drammen

21. Forskjeller i hjerne utvikling, struktur og funksjon • Shaw et al 2007: MRI scans barn/ungdom 10-18 år, 223 med ADHD, 223 ’kontroller’ • 10-18 år : Modning, kortikale celler : Massive profileration and pruning – mer effektive circuits • Timing mye lik i begge grupper, bortsett fra • Prefrontale region, særlig lateral prefrontal cortex (viktig for oppmerksomhet og motor planning • ADHD grupper gj. snitt 3 år forsinket cortical thickness • Delay, but not failure to develop, men påvirket ’pruning process’ og dermed cognitive effectiveness • Shaw 2006: De med ’verst’ ADHD ’tended not to fully normalize Rune Andreas Lea - overlege BUP Drammen

22. Proal et al 2011: Long term follow up ADHD/controls, 59 ADHD pas. 33 år etter diagnose • Gray matter tynnere in ADHD gruppen, selv om de ikke lenger tilfredsstilte ADHD diagnosen • Ikke prefrontalt, men i flere strukturer viktige for ’emotional and motivational processes’ • NB! Samme funn hos de som fortsatt tilfredstilte kriterier for ADHD som de som ikke gjorde det. De som IKKE lenger hadde ADHD hadde ’fuller development of prefrontal, cerebellar and thalamic circuitry’ – altså utvikling av alternative circuits Rune Andreas Lea - overlege BUP Drammen

23. Nakao et al 2011: Metaanalyse 378 ADHD, 344 controls • Most robust finding: • Global reduction of gray matter volumes, særlig ’Basal ganglia’ • ADHD patients ’gradually catch up’ • Patients treated with stimulants more likely to achieve normalization of earlier structural abnormalities Rune Andreas Lea - overlege BUP Drammen

24. Functionalconnectivity • Ny MRI teknikker: • Fractional Anisotrophy (FA) og Mean Diffusivity (MD) • Assess white matter by measuring diffusion of water within axons • White matter – hvit substans • Avgjørende for effektiv kommunikasjon mellom hjernedeler • Nagel et al 2011: Barn 7-9 år med ADHD vs kontrollgruppe • Forskjeller i hvit substans fronto-parietalt, frontolimbic, cerebellar, temporal-occipital regions • Tyder på ’widespread abnormalities in pathways with critical role in effecicent communications between regions of brain’ Rune Andreas Lea - overlege BUP Drammen

25. Rubia et al 2009: fMRI • Methyl phenidate (MPH): Upregulation of dysfunctional fronto-striatal-thalamo-cerebellar and parieto-temporal networks (viktig for oppmerksomhet) • Rubia et al 2011: fMRI • MPH normalized fronto-striatal underfunctioning • Nakao et al 2011: Review article • Stimulant medication normalized atypical brain structure and function , particularly in striatum Rune Andreas Lea - overlege BUP Drammen

26. DMN- Default Mode Network • Separate regions of the brain oscillates in coordinated rhytm when not occupied with specific tasks – ’i hvile’ – the mind is wandering • Increased DMN activity = increased errors, reaction time and impaired task performance • Focus on /attention to a specific task is proportional to the degress DMN can be shut down or suppressed • Children with ADHD off medication had lower DMN suppression than controls (Liddle et al 2011)