SHOCK ANAFIL CTICO

1. SHOCK ANAFIL�CTICO Elena Davinia Muriel Garc�a Marta Monteser�n Matesanz

2. HISTORIA Y CONCEPTO 1902: Richet y Portier ? tras segunda administraci�n de Ag obtenido de medusas ? SHOCK ANAFIL�CTICO ANAFILAXIA� Reacci�n generalizada intensa de hipersensibilidad ? hipotensi�n u obstrucci�n respiratoria ? peligro para la vida. Mediada por IgE. Necesidad de un per�odo de sensibilizaci�n.

3. ANAFILAXIA Y ANAFILACTOIDE ANAFILAXIA Mediada por Ig E Sensibilizaci�n previa Respuesta exagerada Independiente de la dosis Suelen ser graves ANAFILACTOIDE No mediada por Ig E Histaminoliberaci�n no espec�fica Cl�nicamente indistinguible Reacciones en las que no se ha demostrado anafilaxia

4. INCIDENCIA Escasos estudios epidemiol�gicos en Espa�a de la anafilaxia Incidencia de anafilaxis mortal ? 0,4 casos/mill�n individuos/a�o Entre las causas m�s frecuentes: Penicilina Picaduras de himen�pteros Alimentos

5. EPIDEMIOLOG�A Factores que ? el riesgo de anafilaxia Contacto previo con el Ag sensibilizador Antecedentes de reacci�n anafil�ctica previa Factores Edad� Adultos ? predisposici�n por ? terap�utica farmacol�gica Ni�os ? por alimentos

6. EPIDEMIOLOG�A II Sexo� Mujeres ? predisposici�n al l�tex, AAS y relajantes musculares. Trabajo� ? incidencia en agricultores Otros (raza, clima, lugar geogr�fico, costumbres, ttos recibidos, predisposici�n gen�tica�) no ? riesgo de anafilaxia. Individuos at�picos� no ? riesgo de anafilaxia; pero ATOPIA es factor de riesgo para anafilaxia idiop�tica.

7. FISIOPATOLOG�A Ag entra al organismo ? Fagocitados por c�l. Presentadoras de Ag ? Presentados a MHC 2 ? C�l. T reconocen el complejo Ag-MHC 2 ? Inducen a los linf. B que forman c�l. plasm�ticas ? Se forma IgE que se une a mastocitos y c�l. cebadas ? PROCESO DE SENSIBILIZACI�N

8. FISIOPATOLOG�A II Por la sensibilizaci�n ? PERIODO DE LATENCIA Si el Ag vuelve al organismo ? Reacciona con la IgE de mastocitos y bas�filos ? Se liberan mediadores inflamat. (Histamina, LT, PG, 5-HT) ? Contracci�n del m�sculo y dilataci�n vascular

9. Hipersensibilidad mediada por IgE

10. FISIOPATOLOG�A III Contracci�n del m�sculo liso� produce disnea y s�ntomas GI VD ? extravasaci�n del plasma� urticaria y angioedema ? ? vol. plasma efectivo ? causa principal del SHOCK

11. CLASIFICACI�N de la REACCI�N ANAFIL�CTICA Seg�n su severidad: LEVE� Tras 1-2 h del contacto con el Ag. Alteraciones cut�neas. MODERADA� En <1 h. Alteraciones cut�neas y respiratorias. SEVERA� En <30 min. Insuficiencia respiratoria, colapso vascular� A ? tiempo, ? gravedad. Pacientes con �-bloqueantes ? gravedad.

12. ETIOLOG�A MECANISMOS INMUNOL�GICOS MEDIADOS POR IgE: F�rmacos Antibi�ticos (betalact�micos, tetraciclinas, cloranfenicol, estreptomicina�) Analg�sicos (pirazolonas) Quimioter�picos (sulfamidas) Hormonas (insulina, ACTH�) Enzimas (tripsina, quimiotripsina�) Relajantes musculares (succinil-colina, atracurio�)

13. ETIOLOG�A II Vacunas (toxoide tet�nico) Polisac�ridos (dextrano) Esterilizantes (�xido de etileno, formaldeh�do) Prote�nas heter�logas (suero caballo) Al�rgenos (inmunoterapia) Venenos (himenopteros, hormiga roja, medusa�) Par�sitos (anisakis simplex, echinococcus granulosus) Prote�na vegetal (l�tex) Alimentos (Huevo, leche, trigo, mariscos, legumbres�)

14. ETIOLOG�A III MECANISMOS INMUNOL�GICOS NO MEDIADOS POR IgE: Reacciones mediadas por el complemento (fluoresce�na, contrastes radiol�gicos, ejercicio, opi�ceos�) Alteraci�n del metabolismo del �c. araquid�nico (AINES, AAS�) Citot�xico (reacciones post-transfusionales, Ac anti-IgA�) Anafilaxia recurrente idiop�tica (s�ndrome croniconte)

15. ETIOLOG�A IV Anafilaxia de causa f�sica Anafilaxia de esfuerzo Anafilaxia pospandrial de esfuerzo Anafilaxia por exposici�n masiva al fr�o Anafilaxia catamenial o menstrual

16. CL�NICA Los signos cl�nicos de reacciones al�rgicas generalizadas ? m�ltiples: URTICARIA, ANGIOEDEMA, dolor abdominal, c�licos, n�usea, v�mitos, diarrea URTICARIA

17. CL�NICA II ANGIOEDEMA

18. CL�NICA III Seg�n los �rganos afectados: PIEL Y MUCOSAS� Prurito en palmas de manos y plantas de pies. Eritema generalizado, habones, diaforesis. En mucosas hay edema periorbital y lagrimal, congesti�n nasal, cianosis, palidez�

19. CL�NICA IV AP. RESPIRATORIO� Rinorrea, estornudos, disnea, edema lar�ngeo, broncoespasmos, sibilancias� AP. CARDIOVASCULAR� Taquicardia, palpitaciones, VD sist�mica, hipotensi�n, posible parada card�aca� GASTROINTESTINALES�? peristaltismo, n�usea, v�mitos, disfagia, calambres abdominales� SNC� Cuadro de ansiedad. Posibles convulsiones. OTROS S�NTOMAS� Sudoraci�n profusa, desorientaci�n, incontinencia urinaria/ rectal�

20. CL�NICA V S�ntomas y signos ? en los primeros 60 min. tras contacto con Ag A ? tiempo, ? gravedad 50% muertes anafil�cticas ? en la 1� hora Riesgo de reincidencia ? 3 � 20% casos

21. DIAGN�STICO Puramente cl�nico (s�ntomas descritos y conocimiento del agente etiol�gico) HISTORIA CL�NICA DETALLADA ? 20-40% diagn�sticos. Exploraci�n f�sica A veces el dco es dif�cil: S�ntomas tardan m�s de 1 h. en aparecer Desconocimiento de la sust. que lo causa Ex�menes de laboratorio ? pr�cticamente in�tiles

22. DIAGN�STICO DIFERENCIAL SINCOPE VAGAL... No cursa con eritema, urticaria, angioedema, prurito y asma. COMA HIPOGLUC�MICO� Hipotensi�n arterial poco llamativa. MASTOCITOSIS SIST�MICA� S�ndrome constitucional + n�usea, v�mitos, diarrea y dolor abdominal.

23. DIAGN�STICO DIFERENCIAL II CRISIS HIST�RICA� M�s parestesia que prurito. Si hay p�rdida de consciencia es leve. ANGIOEDEMA HEREDITARIO� No suele asociarse con urticaria. Tampoco confundir con shock cardiog�nico, IAM, embolismo pulmonar, s�ndrome carcinoide, aspiraci�n por cuerpo extra�o�

24. TRATAMIENTO MEDIDAS OBLIGATORIAS E INMEDIATAS: 0,3-0,5 ml de ADRENALINA al 1: 1000 v�a SC o IM (ni�os ? 0,01 ml/kg) cada 15-20 min. Si hay SHOCK ? diluir 0,1 ml de AD al 1: 1000 en 10 ml de suero. Damos por v�a IV + monitorizaci�n cardiaca. V�a a�rea permeable ? intubaci�n endotraqueal + O2 Controlar la funci�n cardiaca ? si hay parada cardiaca ? RCP

25. TRATAMIENTO II Control TA y funci�n pulmonar. Oxigenoterapia si es necesario (oximetr�a ? 92%). Si es posible ? torniquete por encima del lugar de inyecci�n de AD. MEDIDAS TRAS VALORACI�N CL�NICA Anti-H1 ? Difenhidramina 25-50 mg IV Anti-H2 ? Alguno distinto de cimetidina (prolonga metabolismo de bloqueantes �)

26. TRATAMIENTO III Si hay hipotensi�n ? posici�n de Trendelenburg + suero fisiol�gico. Si hay broncoespasmo ? 6 mg/kg de eufilina IV disueltos en 25-50 ml de salino. Perfusi�n de 0,3-0,6 mg/kg/h. Corticoides ? 100-250 mg de hidrocortisona IV cada 4-6 h.

27. TRATAMIENTO IV MANTENIMIENTO Prednisona oral 1mg/kg/d�a + antihistam�nicos anti-H1 Observaci�n al menos 12-24 h. HOSPITALIZACI�N Anafilaxia refractaria al tto ? hospitalizaci�n un UCI m�nimo 6 h. S�ntomas no reaparecen ? alta m�dica (vive solo, distancia a la casa, edad, otra enfermedades�).

28. TRATAMIENTO V CUIDADOS AMBULATORIOS Instruir al paciente en la eliminaci�n del alergeno (dif�cil en alergia alimentaria). Riesgo de otra reacci�n ? Epi-Pen (auto inyectores de epinefrina)

29. TRATAMIENTO VI Debe ir al alerg�logo ? tto preventivo e identificaci�n del al�rgeno. Si hay anafilaxia ? Brazalete Medic-Alert Si usa bloqueadores � ? cambiar de antihipertensivo. S�ntomas recurren ? volver al m�dico.

30. PROBLEMAS AL�RGICOS COMUNES ALERGIA ALIMENTARIA Reacciones mediadas por IgE a los componentes alimentarios o a aditivos. Tambi�n ? reacciones no mediadas por IgE. Alergia frecuente a huevos, productos l�cteos y nueces. DCO: Historia cl�nica. A veces dif�cil. CL�NICA: Edema y prurito de labios, boca y faringe. N�usea, v�mito, diarrea�

31. PROBLEMAS AL�RGICOS COMUNES II TTO: Tto de sost�n en reacciones leves. En las graves ? tto antes explicado. ALERGIA A LA PICADURA DE INSECTOS La picadura de ciertos insectos ? reacciones graves, a veces letales. Insectos que pican ? orden Hymenoptera: Apoidea (abeja) Formicoidea (hormigas) Vespidae (avispas) DCO: Historia cl�nica

32. PROBLEMAS AL�RGICOS COMUNES III CL�NICA: Dolor localizado, prurito, edema y enrojecimiento. TTO: Sintom�tico. Reacciones leves ? aplicar hielo + antihistam�nicos Reacciones m�s generalizadas o locales de cabeza y cuello ? esteroides Reacciones graves? como hemos descrito

33. PROBLEMAS AL�RGICOS COMUNES IV ALERGIA MEDICAMENTOSA Reacciones adversas a medicamentos ? comunes. Las de hipersensibilidad ? <10% La mayor�a de los f�rmacos ? formados por m�l. peque�as ? HAPTENOS Si se unen a prot. del plasma ? AL�RGENO F�rmaco m�s com�n ? PENICILINA (90%)

34. PROBLEMAS AL�RGICOS COMUNES V DCO: Historia cl�nica detallada y minuciosa. CL�NICA: malestar general, artralgias, prurito, urticaria, fiebre� Puede haber reacciones citot�xicas o complicaciones pulmonares. Comienza la 1� o 2� semana tras administraci�n f�rmaco. Puede tardar varias semanas en desparecer. TTO: de sost�n (antihistam�nicos orales o parenterales, glucocorticoides, y adren�rgicos �). Suspender el medicamento nocivo. Alerg�logo.

35. FORMAS ESPECIALES DE ANAFILAXIA ANAFILAXIA POR EJERCICIO Factor desencadenante ? ejercicio f�sico. Puede ser: Anafilaxia colin�rgica� lesiones cut�neas puntiformes + manifestaciones respiratorias + angioedema/ hipotensi�n (a veces). Se produce por ejercicio pero tambi�n por calentamiento corporal pasivo (ba�os o duchas calientes) o factores emocionales (estr�s)

36. FORMAS ESPECIALES DE ANAFILAXIA II Anafilaxia cl�sica� Habones; progresi�n a angioedema y a colapso vascular. Anafilaxia variante� ? frecuente. Lesiones puntiformes (colin�rgica); progresi�n a shock. Los dos �ltimos cuadros ? 50% pacientes que la sufren ? atopia. Muchas veces relacionados con la ingesta de alimentos a los que se es al�rgico en grado subcl�nico. El ejercicio amplifica esta alergia ? S�ntomas ? �ANAFILAXIA INDUCIDA POR EJERCICIO DEPENDIENTE DE ALIMENTOS �, espec�fica o inespec�fica ? si conocemos o no el al�rgeno alimentario. �ANAFILAXIA POSPANDRIAL INDUCIDA POR EJERCICIO�

37. FORMAS ESPECIALES DE ANAFILAXIA III ANAFILAXIA POR L�TEX Sensibilidad al l�tex y, por tanto, cuadros anafil�cticos por �ste al�rgeno ? ? frecuencia en la poblaci�n con ? exposici�n ? personal sanitario, trabajadores de la industria del l�tex, pacientes con hemo- di�lisis, espina b�fida�

38. FORMAS ESPECIALES DE ANAFILAXIA IV L�tex comparte determinantes alerg�nicos con ciertas frutas (kiwi, pl�tano, aguacate, casta�a, papaya�) ? REACTIVIDAD CRUZADA ? paciente con hipersensibilidad al l�tex puede tener reacci�n anafil�ctica al ingerir estos alimentos.

39. FORMAS ESPECIALES DE ANAFILAXIA V DCO al�rgia al l�tex ? estudio alergol�gico ? determinaci�n IgE espec�fica para l�tex y frutas. ANAFILAXIA POR ANISAKIS SIMPLEX Anisakis simplex ? par�sito que forma parte del plancton ? ingerido por pescados y cefal�podos. Cuadro al�rgico ? ocurre al ingerir pescado crudo o poco cocinado.

40. FORMAS ESPECIALES DE ANAFILAXIA S�NTOMAS ? desde urticaria o angioedema hasta shock anafil�ctico. DCO ? Historia cl�nica compatible (urticaria/angioedema/anafilaxia tras ingesti�n de pescado). Detecci�n de IgE mediante test �in vivo� (�prick test�) o �in vitro�. Pruebas cut�nes con pes- cados ? descartar alergia cut�nea a pescados.

41. MEDIDAS PREVENTIVAS Informar al paciente de lo sucedido. Prohibir administraci�n del f�rmaco/alimento que causa el cuadro. Realizar un informe completo. Enviar al especialista. L�TEX� evitar el contacto con guantes, globos, m�scaras, preservativos� Evitar la ingesta de casta�a, pl�tano, kiwi� Evitar inyectables con tap�n de caucho. Instruir la autoadministraci�n de AD.

42. MEDIDAS PREVENTIVAS II FR�O� abrigarse, no ingerir bebidas o alimentos fr�os, no ba�arse en agua fr�a ni realizar deportes acu�ticos� ANISAKIS� Evisceraci�n de pescados. Evitar el uso de microondas. En caso de tomarlo crudo, a la plancha o ahumado ? congelarlo durante 72 h. a -20� C. Cocinado ? 4 min. A 60� C.

43. BIBLIOGRAF�A Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Medicina de urgencias. 6� ed. Mac Graw Hill. Andreoli TE, Behrman RE, Haddad L, Henry JB, Bhattachava B, et al� Dorland, Diccionario enciclop�dico ilustrado de Medicina. 30� ed. Madrid: Elsevier. Recomendaciones 2005 en Resucitaci�n Cardiopulmonar del European Resucitation Council. Dr.Carlos Jes�s Senent Sandrez y Dr.Feliciano Gozab Reques.Alergolog�a.Interamaericana Mc Graw-Hill. Luzans.Alergologia e inmunologia clinica. Salud.com Monograf�as.com. AEPNAA.COM

44. ��GRACIAS POR VUESTRA ATENCI�N!!