Aikuisten vaikean sepsiksen hoito

1. 1 Aikuisten vaikean sepsiksen hoito K�yp� hoito -suositus 12.5.2005

2. 2 N�yt�n varmuusasteen ilmaiseminen K�yp� hoito -suosituksissa: A,B,C,D

3. 3 Suosituksen keskeinen sanoma: Sepsis on tavallinen erikois-sairaanhoidon ongelma, johon liittyy suuri kuolleisuus ja resurssien tarve Sepsiksen varhainen toteaminen ja systemaattisen hoidon ripe� aloittaminen parantavat ennustetta

4. 4 Sepsiksen m��ritelm� Infektion aiheuttama elimist�n tulehduksellinen vaste, johon liittyy vaikeissa muodoissa elintoimintah�iri�iden �killinen kehittyminen (American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine) Kliinisesti merkitt�v�n vaikutuksen rajana pidettiin 5 %:a absoluuttisessa kuolleisuudessa

5. 5 Sepsis lukuina Vaikean sepsiksen ilmaantuvuus on l�nsimaissa ilmeisesti 1 � 3 tapausta tuhatta asukasta kohti vuodessa yli puolet saanevat tehohoitoa Suomessa t�m� tarkoittaa 5�000:ta vaikeasta sepsiksest� k�rsiv�� potilasta vuosittain

6. 6 Kliininen kulku ja ennuste Sepsis, vaikea sepsis ja septinen sokki lienev�t yleistyneen tulehdusvasteen (tulehdusreaktio-oireyhtym�, SIRS) jatkumo (C) Nelj� viidest� selvi�� hengiss� sairastumisestaan, mutta vuoden kuluttua lienee hengiss� en�� puolet (D)

7. 7 Ennustetekij�t Ik� lis�nnee kuolleisuutta yli 80-vuotiailla kuolleisuus lienee kolminkertainen nuoriin aikuisiin verrattuna (C) Yleistyneen tulehdusvasteen voimakkuus yhteys lis��ntyneeseen kuolleisuuteen tehohoitopotilailla (C) Vaikean sepsiksen eteneminen septiseksi sokiksi lis�� ilmeisesti kuolleisuutta (B) Mit� useamman elimen toimintah�iri� potilaalla on, sit� suurempi on ilmeisesti kuolemanvaara (B) Infektiol�hde vaikuttaa ilmeisesti kuolleisuuteen (B) suurin bakteremiassa ja hengitystieper�isiss� infektioissa pienin virtsatieper�isiss�

8. 8 Diagnostiikka (1) Ep�ile vaikeaa sepsist�, jos potilaalla on: systeeminen tulehdus ja infektio mahdollinen hypoperfuusion merkit: elintoimintah�iri�t, hypotensio, hyperlaktatemia ja asidoosi

9. 9 Diagnostiikka (2) Infektiol�hde tulee diagnosoida mahdollisimman pian veriviljelyn�ytteet mahdollisimman pian n�ytteet my�s muista mahdollisista infektiol�hteist� ep�illyn infektiol�hteen kuvantaminen CRP, perusverenkuva, toistetusti laktaatti, leukosyyttien erittelylaskenta voi antaa lis�tietoa jopa puolella sepsispotilaista mikrobiologiset l�yd�kset j��v�t negatiivisiksi

10. 10 Hoito Infektioon kohdennetut hoidot: infektiofokuksen kirurginen saneeraaminen on keskeist� osuvan mikrobil��kityksen varhainen aloittaminen on menestyksekk��n hoidon kulmakivi hoito aktivoituneella proteiini C:ll� ilmeisesti pienent�� kuolleisuutta vaikeassa sepsiksess�

11. 11 Mikrobil��kehoito (1) Suonensis�inen empiirinen antimikrobihoito heti mikrobiologisten n�ytteiden oton j�lkeen l��kkeen valinnassa huomioitava perus-sairaudet, aikaisemmat mikrobil��kehoidot ja paikallinen mikrobil��kesuositus mikrobil��kitys tarkistetaan, kun infektion aiheuttaja ja sen l��keresistenssi m��ritetty Ei luotettavaa n�ytt�� empiirisesti aloitetun yhdistelm�hoidon paremmasta tehosta osuvaan monoterapiaan verrattuna

12. 12 Mikrobil��kehoito (2) Aminoglykosidia suositellaan annettavaksi kerran vuorokaudessa toksisia munuaisvaikutuksia ilmeisesti esiintyy harvemmin kuin useasti vuorokaudessa annettaessa (B) Candida albicans -hiivasienen aiheuttamissa systeemisiss� infektioissa suositellaan k�ytett�v�ksi flukonatsolia

13. 13

14. 14 Verenkierron tilan seuranta Verenkierron tilaa ja vastetta vasoaktiiviseen l��kehoitoon tulee seurata vaikeassa sepsiksess� k�ytet��n keskuslaskimo- tai keuhkovaltimokatetria Valtimoveren metabolinen asidoosi ja suuri laktaattipitoisuus tulee pyrki� korjaamaan optimoidaan nestehoito, syd�men pumppauskyky ja veren hapenkuljetus-kapasiteetti

15. 15 Vasoaktiivinen l��kitys septisess� sokissa Noradrenaliini on ensisijainen l��ke noradrenaliinin k�ytt��n liittynee pienempi kuolleisuus kuin adrenaliinin, dopamiinin tai n�iden yhdistelm�n k�ytt��n (C) dopamiini on ilmeisesti tehottomampi vasopressori kuin noradrenaliini (B) pieniannoksinen dopamiini-infuusio ei ilmeisesti suojaa munuaisten vajaatoiminnalta (B) Adrenaliinin k�ytt��n liittyy lukuisia ongelmia saattaa huonontaa alueellista verenkiertoa suolistossa, aiheuttaa metabolisen asidoosin ja suurentaa veren laktaattipitoisuuksia verrattuna sek� noradrenaliinin ja dobutamiinin yhdistelm��n (C) ett� dopamiiniin (C)

16. 16 Tulehdusvasteen hillint� (1) Suuriannoksista metyyliprednisolonihoitoa ei tule k�ytt�� saattaa lis�t� kuolleisuutta vaikeassa sepsiksess� (C) ja septisess� sokissa (C) Pieniannoksista hydrokortisonihoitoa voidaan k�ytt�� septisess� sokissa kortisolin eritys lienee riitt�m�t�n noin 50 %:lla septist� sokkia sairastavista (C) Aikuiselle hydrokortisonia 200 - 300 mg vuorokaudessa jaettuna 3 - 4 annokseen tai tasaisena infuusiona

17. 17 Tulehdusvasteen hillint� (2) Meningiitiss� suositellaan deksametasonia (10 mg x 4 nelj�n vuorokauden ajan) ilmeisesti v�hent�� kuolleisuutta (B) ja neurologisia komplikaatioita (B) Vaikeassa sepsiksess�, johon liittyy v�hint��n kaksi elintoimintah�iri�t�, tulee harkita aktivoituneen proteiini C:n k�ytt��, ellei ole vasta-aiheita, kuten vakava vuototaipumus hoito vaikuttanee parhaiten, kun se aloitetaan 1 - 2 vuorokauden kuluessa ja erityisesti, jos potilaalla on my�s DIC-oireyhtym�

18. 18 Tulehdusvasteen hillint� (3) Antritrombiini III:sta ja TFPI:st� (tissue factor pathway inhibitor) ei n�yt� olevan hy�ty� Antisytokiinihoitoja ei tule k�ytt�� Plasmafereesia ei suositella

19. 19 Aineenvaihdunta ja ravitsemus Hyperglykemia tulee hoitaa tarvittaessa insuliini-infuusion avulla tavoitteena normoglykemia Ravitsemus ensisijaisesti enteraalisesti siihen liittynee v�hemm�n infektio-komplikaatioita kuin parenteraaliseen ravitsemukseen (C) Enteraalisesti annettavaa immunonutriitiota ei tule k�ytt�� saattaa lis�t� kuolleisuutta (C) Jos joudutaan t�ydelliseen parenteraaliseen ravitsemukseen, tulee k�ytt�� riitt�v�sti glutamiinia sis�lt�v�� aminohappokoostumusta v�hent�nee kuolleisuutta (C)

20. 20 Sepsikseen liittyv�n munuaisten vajaatoiminnan hoito Vajaatoimintaa tulee hoitaa riitt�v�n intensiivisesti Tavoitteena normaali ureapitoisuus P�ivitt�inen hemodialyysi tai suuriannoksinen jatkuva hemofiltraatio, 35 ml/kg/h,saattaa v�hent�� kuolleisuutta verrattuna pienempiannoksiseen hemofiltraatioon (C)

21. 21 Stressiulkus Mekaanista ventilaatiota vaativa hengitysvajaus ja hyytymish�iri� yhdess� saattavat olla stressiulkusvuodon riskitekij� vaikeassa sepsiksess� (C) Ranitidiinilla tai sukralfaatilla ei liene kliinisesti merkitt�v�� vaikutusta suolistoverenvuotoihin (C) n�ytt� protonipumpun est�jien tehosta on riitt�m�t�n

22. 22 Tukihoidot Sepsiksen tukihoitojen toteuttamis-tapa vaikuttaa ennusteeseen riitt�v��n hapenkuljetuskapasiteettiin t�ht��v� varhainen hoitostrategia (nestehoito, punasolut ja vasoaktiivinen l��kitys) pienent�nee kuolleisuutta vaikeassa sepsiksess� ja septisess� sokissa pieniannoksinen hydrokortisonihoito v�hent�nee kuolleisuutta ja lyhent�� vaso-pressorihoidon tarvetta erityisesti potilailla, joilla todetaan lis�munuaisen vajaatoiminta normoglykemiaan tulee pyrki� tarvittaessa insuliinihoidon avulla

23. 23 Hoidon tavoitteet ja toteutuminen Ensitoimenpiteet (0sa 1): hoitopaikkana teho-osasto tai tehostetun valvonnan osasto nestehoito: keskuslaskimopaine 8 � 12 mmHg, keskiverenpaine yli 65 mmHg, tuntidiureesi yli 0.5 ml/kg/h empiirinen mikrobil��kitys n�ytteenoton j�lkeen infektiofokus tulee saneerata, jos se on mahdollista hengitysvajaus: noninvasiivinen tai invasiivinen hengityslaitehoito; keuhkoja s��st�v� hoitostrategia

24. 24 Ensitoimenpiteet (0sa 2): hapentarjonnan tehostaminen keskuslaskimon happikyll�steisyytt� seuraten ilmeisesti v�hent�� kuolleisuutta potilailla, joilla on todettavissa merkkej� kudosten riitt�m�tt�m�st� happeutumisesta (B) nestehoito tulee aloittaa ripe�sti. k�ytet��nk� kolloideja vai kristalloideja, ei liene vaikutusta kuolleisuuteen (C) verenkiertovajauksessa ensisijaisena vasopressorina noradrenaliini elimist�n hapentarjontaa on syyt� pyrki� lis��m��n esimerkiksi dobutamiinilla, jos merkkej� kudosten riitt�m�tt�m�st� happeutumisesta

25. 25 Yll�pitohoito, yleens� 24 � 48 tunnin kuluessa (osa 1): aktivoituneen proteiini C:n antoa harkittava, jos potilaalla on v�hint��n kaksi elintoimintah�iri�t� ja mahdollisesti viel� DIC eik� vasta-aiheita hoidolle ole jos vasopressorin tarve on suuri tai lis��ntyy jatkuvasti, hydrokortisoni 200 � 300 mg/vrk munuaisten vajaatoiminta: riitt�v�n tehokas dialyysi joko jatkuvalla tai jaksoittaisella hoidolla

26. 26 Yll�pitohoito, yleens� 24 � 48 tunnin kuluessa (osa 2): normoglykemiaan tulee pyrki� tarvittaessa insuliinihoidon avulla verituotteiden k�ytt�: hemoglobiinitaso yli 70 g/l riitt��, jollei kudosten hypoperfuusiota (laktatemia, asidoosi) mikrobil��kityksen tarkistus veriviljelyn tuloksen mukaan

27. 27 Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettama ty�ryhm� Puheenjohtaja: Esko Ruokonen, dosentti, anestesiologian erikoisl��k�ri, ylil��k�ri; KYS J�senet: Seppo Hovilehto, LL, anestesiologian erikoisl��k�ri, osastonylil��k�ri; Etel�-Karjalan keskussairaala Pekka Loisa, LL, anestesiologian erikoisl��k�ri, osastonylil��k�ri; P�ij�t-H�meen keskussairaala Juha Perttil�, dosentti, anestesiologian erikoisl��k�ri, osastonylil��k�ri; TYKS Ville Pettil�, dosentti, anestesiologian ja tehohoidon sek� sis�tautien erikoisl��k�ri, ylil��k�ri; HUS, Meilahden sairaala Esa Rintala, dosentti, infektiotautien erikoisl��k�ri, osastonylil��k�ri; Satakunnan keskussairaala Ari Uusaro, dosentti, MHSc (epidemiologia), anestesiologian ja tehohoidon erikoisl��k�ri; KYS Jaana Kuoppala, LT, PhD (epidemiologia), (K�yp� hoito -toimittaja); Sievi Diojen ulkoasu: Tiina Tala 12.5.2005, diojen stilisointi Tuula Paajanen 24.2.2008