AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA POLICLINICO CONSORZIALE-BARI U. O.di PSICHIATRIA “L. BINI”

1. Bari, 12 dicembre 2009 PSICHIATRIA E MOBBING Orlando Todarello AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA POLICLINICO CONSORZIALE-BARI U. O.di PSICHIATRIA “L. BINI” UNIVERSITA’ degli STUDI di BARI DIPARTIMENTO di SCIENZE NEUROLOGICHE e PSICHIATRICHE

2. MOBBING

3. Definizione 1 Mobbing: • Parola derivante dal verbo del vocabolario anglosassone “tomob”, che significa assalire, malmenare, attaccare tumultuosamente; dal latino “mobile vulgus” movimento della gentaglia. • Il termine mobbing si riferisce pertanto ad un comportamento che ha lo scopo di allontanare il singolo dalla comunità. • È un fenomeno di frequente osservazione in “etologia”. Konrad Lorenz (1961) • Si tratta di un comportamento strategico che può verificarsi anche sul luogo di lavoro (Heinz Leymann1984), dove viene utilizzato per allontanare soggetti indesiderati per varie ragioni

4. Definizione 2 • Violenza psicologica • Terrorismo psicologico • Bullismo • Molestia morale • Molestie sessuali • Abuso lavorativo • Spadroneggiamento • Ostilità cronica sul lavoro • Aggressione aziendale • Violenza tra parigrado • Amministrazione bruta • Vittimizzazione • Violenza leggera

5. Tipi e fasi del Mobbing 1 Tipi di Mobbing: • Il mobber, ovvero l’autore del mobbing, può essere sia un singolo soggetto, sia un gruppo di individui; sia un pari grado (mobbing orizzontale) sia un superiore (mobbing verticale). • Forme di mobbing esercitate dal basso verso l’alto. • Forme di doppio mobbing (superiore – dipendente – famiglia • Il soggetto “mobbizzato” vive una prima fase caratterizzata da ansia reattiva nel tentativo di impostare una strategia difensiva • Qualora questa risultasse infruttuosa l’ansia reattiva lascia il posto ad una sensazione di inadeguatezza ed alla tendenza all’auto-isolamento, fino ad arrivare alla franca depressione. Fasi del Mobbing:

6. Tipi e fasi del Mobbing 2 • È quindi necessario tracciare una netta distinzione tra il semplice disagio lavorativo ed i veri e propri fattori patogeni. • Il disagio lavorativo è la percezione negativa, puramente soggettiva, che un lavoratore può avere di alcune situazioni presenti sul luogo di lavoro, senza per questo sviluppare patologie suscettibili di inquadramento nosologico. • È di fondamentale importanza non confondere il fattore di rischio (azione vessatoria) con la patologia ad esso conseguente (disturbi psichici). • Per essere ritenuti affetti da disturbi psichici da costrittività lavorativa non è sufficiente essere vittime di una situazione vessatoria ingiustificata, occorre anche avere sviluppato la patologia conseguente.

7. Epidemiologia del Mobbing • L’OMS ha indicato la prevalenza delle molestie morali sui luoghi di lavoro nel 2000 in Europa pari al 10%. In altre parole 1 persona su 10 sarebbe vittima di azioni potenzialmente mobbizzanti. • il 55% sono donne • prevale negli ultra45 enni • Tra i settori lavorativi più interessati dal problema vi sarebbero la pubblica amministrazione, la difesa, la sanità, la scuola etc.

8. Le ricadute del Mobbing sulla persona Il mobbing non è una malattia: è un condizione lavorativa estrema Ha le caratteristiche di uno stressors con potenzialità di generare una risposta di stress negativo e cronico: intensità , intenzionalità , durata nel tempo, cambiamento continuo generano una risposta di stress cognitiva, emozionale, comportamentale, fisica e biologica Può causare importanti effetti negativi sulla salute delle persone

9. Conseguenze del Mobbing • Sulla persona: patologie organiche e psicopatologiche • Sulla famiglia: conflitti familiari, isolamento sociale • Sul lavoro: aum. infortuni, aum. assenze per malattia, più errori • Sulla collettività: aum. costi sanitari, aum. costi previdenziali, aum. comportamenti devianti

10. Le cause del Mobbing • Vulnerabilità allo stress • Conflitti interpersonali • Difese inadeguate • Tratti di personalità • Relazioni interpersonali alterate • Fattori soggettivi • Fattori determinati dalla organizzazione aziendale • Progettazione • Organizzazione • Ruoli lavorativi • Struttura di potere • Gestione del lavoro • Contesti ambientali e sociali • Clima relazionale

11. Effetti dello stress lavorativo • Concentrazione e attenzione ridotta • Memoria meno pronta • Nervosismo ed irritabilità • Stato ansioso ed apprensivo costante • Crisi d’identità • Crisi depressive e di pianto, autocommiserazione • Tendenza a fantasticare • Autocritica esagerata • Pessimismo e cattivo umore • Indecisione e insicurezza • Irrequietezza motoria • Impulsività crescente • Diffidenza • Capacità di giudizio ridotta ed aumento degli errori • Impazienza,suscettibilità • Voglia di isolarsi e/o non frequentare gli altri • Difficoltà crescenti nei rapporti personali • Assuefazione ad alcool, fumo, e/o altre sostanze • Disturbi del comportamento alimentare: attacchi bulimici, episodi anoressici Outcomes fisici • Improvvisetachicardie • Tensioni muscolari, dolori cronici muscolari, rigidità articolari • Digestione difficoltosa, nausea • Insonnia, peggioramento quanti‐qualitativo del sonno • Pressione arteriosa con valori fuori range • Stanchezza inspiegabile con cali di energia durante la giornata • Raucedine • Tic e tremori alle mani • Frequenti emicranie • Predisposizione a influenze, raffreddori, allergie, dermatiti, asma, gastriti, ulcere, ecc… • Improvvise variazioni della temperatura corporea • Improvvise sudorazioni • Respiro affannoso STRESS Outcomes psico-emozionali Outcomes comportamentali

12. Segnali di disagio della vita organizzativa: Dalle azioni mobizzanti alla malattia Durata, Frequenza, Intensità Difese psichiche della vittima Sindrome del mobbing STRESS MOBBING o BURN OUT

13. Patologie da mobbing • DSM IV • Disturbi Correlati a Sostanze • Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici • Disturbi dell'Umore • Disturbi d'Ansia • Disturbi Somatoformi • Disturbi Fittizi • Disturbi Dissociativi • Disturbi Sessuali e della Identità di Genere • Disturbi dell'Alimentazione • Disturbi del Sonno • Disturbi del Controllo degli Impulsi • Disturbi dell'Adattamento • Disturbi di Personalità

14. Patologie da mobbing Le due patologie riconosciute come possibile conseguenza di costrittività organizzativa sui luoghi di lavoro sono: • Il disturbo dell’adattamento cronico (categoria residua usata per descrivere i quadri clinici che costituiscono una risposta ad un fattore stressante identificabile e non soddisfano i criteri per un altro disturbo specifico in Asse I) • Il disturbo post traumatico cronico da stress (disturbo d’ansia) DIAGNOSI DIFFERENZIALE: Il Disturbo dell'Adattamento, il Disturbo Post-traumatico da Stress, e il Disturbo Acuto da Stress richiedono tutti la presenza di un fattore psicosociale stressante. Il Disturbo Post-traumatico da Stress e il Disturbo Acuto da Stress sono caratterizzati dalla presenza di un fattore stressante estremo e da una specifica costellazione di sintomi. Al contrario, il Disturbo dell'Adattamento può essere innescato da un fattore stressante di qualsiasi gravità e può comprendere un'ampia gamma di possibili sintomi.

15. Disturbo dell’Adattamento 1 Secondo il DSM IV°, siamo di fronte ad un Disturbo dell’Adattamento quando una persona presenta le seguenti condizioni: lo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali in risposta ad uno o più fattori stressanti identificabili che si manifestano entro 3 mesi dall’insorgenza degli stessi; tali sintomi debbono essere clinicamente significativi (marcato disagio che va al di là di quanto prevedibile in base all’esposizione al fattore; compromissione del funzionamento sociale o lavorativo); l’anomalia legata allo stress non soddisfa i criteri per un altro disturbo specifico e non rappresenta solamente un aggravamento di una preesistente condizione; i sintomi non corrispondono ad un lutto; una volta cessata la persistenza del fattore stressante (o delle sue conseguenze) i sintomi non persistono per oltre 6 mesi.

16. Disturbo dell’Adattamento I Disturbi dell’Adattamento sono codificati in base al sottotipo che è scelto secondo i sintomi predominanti: • Con umore depresso • Con ansia • Con ansia ed umore depresso misti • Con alterazione della condotta • Non specificato Se l’alterazione dura meno di 6 mesi il disturbo viene definito “acuto” Se l’alterazione dura più di 6 mesi il disturbo viene definito “cronico”

17. Disturbo Post Traumatico da Stress 1 La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da Stress si pone nel momento in cui: la persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti le seguenti caratteristiche: • la persona ha vissuto, assistito o si è confrontata con un evento/i che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all’integrità fisica propria o di altri. • la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimento di impotenza o di orrore.

18. Disturbo Post Traumatico da Stress 2 La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da Stress si pone nel momento in cui: l’evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più) dei seguenti modi: • ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell’evento (immagini, pensieri e percezioni); • sogni spiacevoli dell’evento ricorrenti; • agire o sentire come se l’evento traumatico si stesse ripresentando; • disagio psicologico di fronte a fattori che assomigliano o simbolizzano l’evento.

19. Disturbo Post Traumatico da Stress 3 La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da Stress si pone nel momento in cui: Viene praticata una condotta di evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e vi è una attenuazione della reattività generale (almeno tre dei seguenti elementi): • evitamento di pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma; • evitamento di attività, luoghi o persone che evochino ricordi inerenti al trauma; • incapacità di ricordare qualche aspetto del trauma;

20. Disturbo Post Traumatico da Stress 4 La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da Stress si pone nel momento in cui: Viene praticata una condotta di evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e vi è una attenuazione della reattività generale (almeno tre dei seguenti elementi): • riduzione di interesse e partecipazione in attività; • distacco ed estraneità verso gli altri; • affettività ridotta (incapacità di provare sentimenti); • pessimismo per le prospettive future (carriera, matrimonio, figli, durata della vita). Sintomi persistenti tra cui almeno due dei seguenti: • difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno; • irritabilità o scoppi di collera; • difficoltà a concentrarsi; • ipervigilanza; • esagerate risposte d’allarme.

21. Disturbo Post Traumatico da Stress 5 La diagnosi di Disturbo Post Traumatico da Stress si pone nel momento in cui: La durata del disturbo è superiore a 1 mese. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. Se l’alterazione dura meno di 3 mesi il disturbo viene definito “acuto” Se l’alterazione dura più di 3 mesi il disturbo viene definito “cronico” Se l’esordio dei sintomi avviene almeno 6 mesi dopo l’evento stressante il disturbo viene definito “ad esordio ritardato”.

22. Operatori sanitari implicati nella diagnosi di mobbing Le figure del team di lavoro che partecipano al processo diagnostico sono: • Medico del lavoro • Psicologo del lavoro • Psichiatra • Medico del servizio di medicina del lavoro dell’ASL di competenza (Organo di vigilanza)

23. Il Medico del Lavoro Primo compito del Medico del Lavoro è accertarsi che vi sia stato effettivamente mobbing nei confronti di un soggetto. Passo successivo è dimostrare il nesso di causalità fra le eventuali patologie riportate e le azioni mobbizzanti subite. Qualora fosse dimostrato il nesso causale tra fattori di rischio e patologia sviluppata si potrà parlare di patologia professionale. A differenza degli altri fattori di rischio professionale (fisici, chimici, biologici), individuabili e quantificabili oggettivamente, per i fattori di rischio da mobbing non esiste uno strumento di misura. Risultano pertanto sfuggenti e non quantificabili.

24. Ruolo dello psichiatra e dello psicologo • Il Medico del Lavoro deve partire dalla valutazione clinica formulata da personale specializzato (psichiatra e psicologo). • Allo psichiatra spetta la formulazione di: • Diagnosi • Piano terapeutico • Farmaco- e psico-terapia • Allo psicologo spetta: • Valutazione dei fattori di rischio (sociali e psicologici) • Valutazione psicologica e psicopatologica (test) • Psicoterapia

25. LO STRESS

26. Lo stress • Reazioni umane agli eventi ambientali • (Han Selye) • Lo stress è una sindrome di adattamento a degli stressor (sollecitazioni).

27. Rappresentazione dei correlati biologici della rabbia

28. Genetica della serotonina ed eventi stressanti Il tipo di trasportatore della serotinina con cui si nasce determina il modo con cui si processano gli stimoli della paura e la risposta allo stress. Gli individui che sono portatori della variante s del gene per il SERT sono più vulnerabili agli effetti dell’ansia e dello stress. Quelli portatori della variante l sembrano essere più resistenti. I portatori mostrano una aumentata attività dell’amigdala in risposta agli stimoli di paura (facce impaurite), presentano disturbi dell’umore o di ansia dopo stress ripetuti e atrofia cerebrale dopo esposizione allo stress cronico.

29. I figli di madri che curano molto hanno maggiore concentrazione ippocampale di recettori per gli ormoni glucocorticoidi I figli di madri che curano molto hanno bassi livelli di ormoni dello stress Plasma ACTH Hippocampal cell field Corticosterone CR mRNA Plasma Maternal Licking and grooming Maternal Licking and grooming Comportamento materno come “programmatore” della risposta allo stress dei figli (Meaney et al. 1988)

30. Juvenile emotional experience alters synaptic composition in the rodent cortex, hippocampus, and lateral amygdala (Poeggele al. 2003)

31. Rendimento Patologica Fisiologica Ansia Ansia:la Legge di Yerkes-Dodson

32. DISTURBI SOMATOFORMI

33. IL PROBLEMA PSICHE/SOMA PROSPETTIVA PSICODINAMICA LIVELLLO MOLECOLARE PROSPETTIVA RELAZIONALE SOMA LIVELLO BIOCHIMICO PSICHE LIVELLO TISSUTALE PROSPETTIVA COMPORTAMENTALE LIVELLO MACROSCOPICO

34. IL PROBLEMA PSICOSOMATICO PSICHE SOMA SITUAZIONE PRECARTESIANA PSICHE SOMA PARADIGMA CARTESIANO PSICHE SOMA SITUAZIONE ATTUALE NUOVO PARADIGMA SOMA PSICHE

35. SINTOMI NON ATTRIBUIBILI A SPECIFICHE MALATTIE • Comuni: 20-25% dei pazienti del MMG • Persistenti: 75% continua ad avere sintomi dopo 10 aa. dall’esordio • Livelli di disabilità elevata, superiore a quella di condizioni mediche importanti • Caratteristiche comuni alle varie sindromi: genere F, presenza di disturbi d’ansia o depressivi, storia di maltrattamento/abuso infantile • Complessa gestione, interventi medici spesso inefficaci • Sovrapposizione fra le sindromi funzionali sia in termini di criteri diagnostici che in termini di comorbidità

36. DENOMINAZIONI DEI SINTOMI SOMATICI NON ATTRIBUIBILI A SPECIFICHE MALATTIE Non spiegabile con una condizione medica Termine semplicemente operazionale, ma con il potenziale svantaggio di suggerire che le spiegazioni psicologiche e psicofisiologiche non sono mediche Funzionale In origine indicava un disturbo delle funzione piuttosto che della struttura corporea. Ora spesso è usato in senso svalutativo per indicare “è tutto nella mente” Somatizzazione Termine di largo impiego per indicare un problema psicologico espresso somaticamente. Sarebbe meglio limitarlo ai casi in cui i sintomi somatici esprimono disturbi emozionali Conversione Usato in modo specifico per riferirsi a perdita di funzioni. Come la somatizzazione, implica (perlopiù senza valida evidenza) che i sintomi sono dovuti alla “conversione“ di problemi psicologici Somatoforme Categoria diagnostica del DSM e dell’ICD. Intende essere puramente descrittiva, ma ovviamente è connessa al concetto di somatizzazione

37. CLASSIFICAZIONE DEI SINTOMI MEDICI INSPIEGABILI Disturbi somatoformi Sindromi somatiche funzionali Componente somatica dei disturbi psichiatrici

38. SINDROMI SOMATICHE FUNZIONALI NELLE DIVERSE SPECIALISTICHE

39. DSM-IVDisturbi somatoformi Disturbo di Somatizzazione: complesso polimorfo di sintomi di lunga durata Disturbo di Conversione: sintomi o deficit delle funzioni sensomotorie che suggeriscono un problema neurologico Disturbo Algico (da Dolore Somatoforme): il sintomo essenziale è il dolore fisico accompagnato clinicamente da fattori psicologici ritenuti importanti per spiegarlo Ipocondria: il sintomo principale è qui di natura cognitiva poiché il soggetto teme irrealisticamente di avere una malattia in base ad una soggettiva misinterpretazione di sensazioni somatiche Disturbo da Dismorfismo Corporeo: anche in questo caso si tratta di un sintomo cognitivo dato dalla eccessiva preoccupazione per un difetto immaginario della propria immagine fisica Disturbo SomatoformeIndifferenziato: dato da medically unexplained symptoms della durata di almeno 6 mesi ma che non raggiungono la soglia dei criteri per il Disturbo di Somatizzazione Non Altrimenti Specificato: disturbi di somatizzazione che non soddisfano i criteri per alcun altro Disturbo Somatoforme

40. ICD-10 DISTURBI SOMATOFORMI • Disturbo di somatizzazione • Disturbo somatoforme indifferenziato • Disturbo ipocondriaco • (include il Dist. da dismorfismo corporeo) • Disfunzioni somatoformi autonomiche • (sintomi fisici che coinvolgono il SNV: cardiovascolari,..) • Disturbo da persistente dolore somatoforme • Altri disturbi somatoformi • (non mediato dal SNA: prurito, disfagia,..) • Disturbo somatoforme non specificato

41. DISTURBI SOMATOFORMI: CARATTERISTICHE • I disturbi somatof. sono il più frequente disturbo mentale visto dal MMG: 10-15% della popolazione ambulatoriale. (Kroenke K 2006) • La compromissione funzionale conseguente ai Dist. Som. è simile a quella generata da depressione e dist. d’ansia (de Waal MW 2004) • Inducono un eccessivo ricorso al SSN . Negli USA il costo è stato stimato in $100 billioni annuali (Barsky AJ 2005) • Vi è un grande scetticismo sulla possibilità di trattamento, soprattutto da parte dei MMG, in confronto ad altri dist. come l’ansia e la depressione • Sono sostanzialmente trascurati dalla psichiatria generale e in molti paesi le cure per questi disturbi sono limitate o non vengono fornite (Bass C, 2001)

42. DMS IV: CONSIDERAZIONI CRITICHE SUI DISTURBI SOMATOFORMI (1) • Approccio dichiaratamente dualistico la diagnosi è basata sull'esclusione di cause organiche • Scarsa affidabilità della diagnosi di disturbo somatoforme • un paziente con Disturbo Somatoforme può essere diagnosticato in modo molto diverso per gli stessi sintomi • I disturbi somatoformi non rappresentano la realtà clinica • prevalenza dei disturbi di somatizzazione secondo i criteri DSM-IV fra lo 0.2% ed il 2% è quanto meno sottostimata • I criteri diagnostici si basano sulla regola di gerarchizzazione psicopatologica • i disturbi somatoformi, pur rientrando nell'Asse I, non sono collocati sullo stesso livello degli altri disturbi di Asse I poiché la presenza di un'altra categoria di questo Asse viene giudicata gerarchicamente sovraordinata rispetto ai sintomi somatoformi

43. DMS IV: considerazioni critiche sui disturbi somatoformi (2) • I disturbi somatoformi sono disturbi di personalità? • le sindromi somatoformi difficilmente possono essere giustificate se non concepite come varianti sintomatologiche di alterazioni dell'organizzazione di personalità, se si tiene conto del fatto che espressione delle emozioni, fattori cognitivi, percezione del proprio corpo, stili di coping e schemi di comportamento sono direttamente incluse nel processo di manifestazione dei sintomi • Scarsa stabilità nel tempo dei disturbi somatoformi • studio di Simon e Gureje: (1995) oltre un terzo dei pazienti non soddisfacevano i criteri DSM-IV ed ICD-10 di disturbi somatoformi ad un anno di distanza, dimostrando l'elevata instabilità di queste diagnosi • Disomogeneità delle categorie somatoformi • filosofia diagnostica strettamente incentrata sui sintomi ma per alcune condizioni cliniche si sono dovuti adottare criteri quasi etiologici

44. VERSO IL DSM V: PROBLEMI APERTI • approccio più etiologico ai disturbi somatoformi • focus sulle sindromi in senso dimensionale più che • categoriale • modificazione della definizione dei criteri e soprattutto delle soglie diagnostiche • problemi di affidabilità • validità ed utilità delle categorie diagnostiche

45. VERSO IL DSM-V: PROPOSTE (1) Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research DCPR (1995) Strategia: Viene adottata una strategia diversa: tentare di tradurre le caratteristiche psicologiche osservate in varie patologie mediche in criteri diagnostici tali da poter essere studiati in tutti i disturbi medici I DCPR sono attualmente sotto indagine ed i risultati preliminari indicano che essi riescono ad individuare circa il doppio delle condizioni cliniche rispetto al DSM-IV, ossia che moltissime condizioni cliniche descritte nella letteratura psicosomatiche sono presenti all’osservazione tramite DCPR ma sfuggono ad un’indagine condotta tramite il DSM-IV • Criteri per i Multisomatoform Disorder (MSD) • Almeno 3 sintomi somatici attualmente presenti • I sintomi somatici non sono spiegati dal punto di vista medico o, se è presente una condizione medica, sono eccessivi rispetto a quanto ci si attende • I sintomi causano disagio clinicamente significativo o disfunzione psicosociale • Il paziente presenta una storia di almeno 2 anni di sintomi somatici inspiegabili dal punto di vista medico, anche se i singoli sintomi specifici possono variare • I sintomi non fanno parte di un disturbo di Asse I • I sintomi non sono intenzionalmente prodotti o simulati • Escobar (1998) • Kroenke e Spitzer (1997) • Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research (DCPR) (1995) • Mayou (2006) • Escobar (1998) • Somatic Symptom Index (SSI) • (si tratta di un indice ridotto (abridged) di somatizzazione, costituito su alcuni items della Diagnostic Interview Schedule) • 20% di soggetti positivi su 1.456 pazienti di primary care (contro la scarsissima prevalenza del Disturbo di Somatizzazione definito dal DSM-IV che ha una prevalenza di 0.4-0.7%) • Kroenke e Spitzer (1997) • Multisomatoform Disorder (MSD) • Migliorare l’accuratezza diagnostica del Disturbo Somatoforme Indifferenziato fornendo criteri meno restrittivi del Disturbo di Somatizzazione e meno sovra-inclusivi del Disturbo Somatoforme Indifferenziato del DSM-IV • I primi dati hanno mostrato che il MSD ha una prevalenza dell’8% mentre il Disturbo Somatoforme Indifferenziato ha una prevalenza del 4% e le altre sindromi della categoria dei Disturbi Somatoformi sono meno dell’1%.

46. Alexithymia • Comportamento di Tipo A • Umore Irritabile • Demoralizzazione • Fobia di Malattia • Ansia per la Salute • Tanatofobia • Diniego di Malattia • Sintomi Somatici Funzionali • Somatizzazione Persistente • Sintomi di Conversione • Reazione da Anniversario Caratteristiche psicologiche e di personalità Differenti aspetti del comportamento anormale di malattia Condizioni cliniche maggiormente centrate sulla presentazione di sintomi di somatizzazione DIAGNOSTIC CRITERIA FOR PSYCHOSOMATIC RESEARCH (DCPR) (1995)

47. UTILITÀ CLINICA DEI DCPR(PORCELLI P - TODARELLO O, 2008)

48. Verso il DSM-V: proposte (2) Proposta "minima": riduzione delle diagnosi somatoformi Hiller and Rief (2005) hanno proposto: 1.riduzione delle categorie diagnostiche a polisintomatiche (sintomi somatici multipli riferiti a differenti sistemi di organi), monosintomatiche (una sola tipologia di sintomi, come ad esempio il dolore) e ipocondriache (livelli severi di paura e convinzione di avere una malattia grave); 2. introduzione di una categoria intermedia fra disturbo di somatizzazione e disturbo somatoforme indifferenziato, come l’Abridged Somatization Disorder (Disturbo di Somatizzazione Ristretta) o il Multisomatoform Disorder (Disturbo Multisomatoforme); 3. differenziazione dei sintomi per gravità sulla base del fatto che il paziente assume farmaci ed effettua visite mediche per i sintomi ed ha modificato il suo stile di vita; 4. introduzione di sotto-tipologie diagnostiche come with illness behavior (con comportamento di malattia), chronic somatizer (con somatizzazione cronica) e with low acceptance of psychophysiological factors (con scarsa accettazione dei fattori psicofisiologici Proposta "massima": abolizione dei disturbi somatoformi Mayou et al. (2005) hanno avanzato la proposta estrema di abolire completamente la rubrica dei disturbi somatoformi dal DSM-V e ridistribuire nei vari assi del DSM-V le sindromi attualmente raggruppate nel disturbi somatoformi • Ipocondria > Disturbo di ansia per la salute > Disturbi d’ansia (Asse I) • Disturbo di dismorfismo corporeo > Disturbi d’ansia • Disturbo di somatizzazione > combinazione tra Disturbo di Personalità (Asse II) e Disturbi d’ansia o dellUmore (Asse I) • Sintomi e Sindromi somatiche funzionali > Condizioni mediche generali (Asse III) • Disturbo algico > Condizioni mediche generali (Asse III) • Sintomi dissociativi e di conversione > entità nosografica indipendente • Maggiore ricorso alla categoria in Asse I “Fattori psicologi che influenzano una condizione medica” (depressione in IMA, pattern comportamentale di tipo A in disturbi coronarici, ecc)

49. DISTURBI SOMATOFORMI: PRINCIPI DI TRATTAMENTO (1) • La maggior parte di questi pazienti possono essere trattati dal loro medico curante • Spesso l’invio allo psichiatra viene rifiutato ed interpretato come mancata comprensione da parte del curante oppure come essere considerati “pazzi” e “scaricati” • Ruolo dello psichiatra • Consulenza specialistica • Discussione del caso con il MMG • Collaborazione e cura condivisa in casi “difficili” • Gestione dei casi con disturbi psichiatrici preminenti (depressione, idee deliranti)

50. DISTURBI SOMATOFORMI: PRINCIPI DI TRATTAMENTO (2) La relazione medico / paziente • Spesso la relazione fra medico e paziente con disturbi somatoformi è difficile ed intricata • Il paziente può avere inizialmente uno stile seduttivo ed idealizzare il medico • Il medico può pensare di poter risolvere i problemi del paziente (fantasie di onnipotenza) • Timore del medico di non riconoscere una malattia fisica • Non infrequentemente il medico vede frustrati e/o sabotati i tentativi diagnostici e terapeutici ed il paziente continua ad avere sintomi • Insoddisfazione reciproca, ostilità e rivendicazioni del paziente (medico poco interessato o incapace), espulsione da parte del medico (“è un rompiscatole!”)