Patologia mamaria maligna

1. Patologia mamaria maligna Evangelina Peppino.

2. Epidemiologia Incidencia y mortalidad: • Argentina: responsable del mayor numero de muertes por tu malignos entre las mujeres; representa el 21% del total de muertes por ca. • Es el tu mas frecuente en la mujer, representa el 31% de todos los tu femeninos. • Una de cada 8 mujeres que alcancen los 85 años habra desarrollado ca de mama en el curso de su vida. • La edad media de presentación es 53 años

3. Factores de riesgo: • La amplia mayoria son esporadicos. Entre el 10% y el 15% pueden ser neoplasias familiares, de los cuales el 30% son atribuibles a mutaciones de genes denominados BRCA1 y BRCA2. • Son fact de riesgo: Historia familiar de ca de mama.

4. Menarca temprana, aumenta el riesgo, tanto en la pre como en la postmenopausia. Nulíparas, mayor riesgo de padecer cáncer de mama en la postmenopausia que las multiparas. Sin embargo, la paridad no parece ser un factor de protección en la premenopausia, sino que por el contrario, aumenta el riesgo. Primiparidad tardía (mayor de 35 años),aumenta el riesgo tanto en pre como en postmenopausia.

5. Lactancia materna, disminuye el riesgo en la postmenopausia, especialmente si la misma fue prolongada. Menopausia tardia, aumenta el riesgo de padecer ca de mama. ACO, ligero aumento del riesgo en pacientes usuarias desde muy jóvenes y por largos períodos.(no hay estudios que lo confirmen)

6. Terapia hormonal de reemplazo (THR) durante la menopausia: mayor incidencia de cáncer de mama en las usuarias de larga duración (>5 años), con un aumento del riesgo para este grupo del 30-40%. A diferencia de lo que ocurre con el cáncer de endometrio, la progesterona no sólo no tendría efecto protector sobre la mama, sino que parecería que aumenta el riesgo comparado con estrogenos solos. Consumo de alcohol, aumenta el riesgo en 20-30%, especialmente en pacientes con familiares con cáncer de mama. Obesidad, aumenta el riesgo más de dos veces, probablemente por el aumento del estradiol serico. Por ello, todas las medidas alimentarias que disminuyan el sobrepeso, influenciarían favorablemente

7. Consejo para diminuir el riesgo de cáncer de mama: actividad física desde temprana edad, evitar el consumo de alcohol, fomentar la lactancia por no menos de 6 meses, evitar el uso de THR por periodos prolongados, evitar el sobrepeso y aconsejar el consumo de frutas y vegetales regularmente.

8. CLASIFICACION DEL CANCERDE MAMA: SISTEMA TNM • OBJETIVOS DE LA CLASIFICACION TNM comprende dos métodos: el clínico y el patológico, ambos aplicables y diseñados con diversos propósitos. Clínico, elaborado sobre los datos semiológicos iniciales, se emplea para la indicación del tratamiento primario. Patológico, elaborado sobre los hallazgos anatomopatológicos, aporta datos precisos sobre la extensión y se emplea para la indicación del tratamiento adyuvante y para establecer un pronóstico.

9. Objetivos: • -Traducir datos biológicos en códigos numéricos, • - Indicar tratamientos precisos y probados a la codificación de cada paciente, • - Evitar hacer sobre o subtratamiento, • - Permitir análisis estadísticos.

10. CONSIDERACIONES • La estadificación se debe aplicar en tumores clínicamente libres de maniobras invasivas (punción, biopsias, etc.) que modifican no solo la clínica del T primario sino la de la axila en forma reactiva • La clasificación es sólo para carcinomas que luego deben ser confirmados histológicamente. • Las medidas del T pueden ser obtenidas por clínica y mamografía. - Si hay manifiesta discordancia entre ambos se debe promediar. - La dimensión mamográfica del T es la del núcleo central sin espículas.

11. - Carcinomas multicentricos simultáneos debe considerarse el T solo del mayor (no se suman los T individuales). Identificarlo con el sufijo (m) entre paréntesis, luego del T. Ej: T2(m). Carcinomas bilaterales simultáneos: deben clasificarse de forma independiente. - La ulceración del pezón y areola, excepto por Paget, es similar a la de piel (T4b). - La invasión de la dermis no es T4. Se requiere edema, piel de naranja o ulceración para ser T4.

12. - El carcinoma inflamatorio (T4d) es de diagnostico clínico. La invasión de los linfáticos dérmicos solamente no permite su estadificación como T4d. - La clasificación por grados histológicos (GH) es solo aplicable a carcinomas infiltrantes con excepción del carcinoma medular. No se aplica a carcinomas intraductales.

13. CLASIFICACION DEL T Clasificación clínica : Tx. Imposibilidad de determinar el tamaño del tumor primario. T0. Tumor primario no evidente. Tis: Tis (CDIS)Carcinoma in situ o carcinoma intraductal. Tis (CLIS) Carcinoma lobulillar in situ. Tis (Paget) Enfermedad de Paget sin tumor asociado. Si hay tumor asociado debe clasificarse acorde al tamaño del tumor. T1. Tumor de 2 cm o menos en su diámetro mayor. T 1 mic Microinvasion 1 mm o menos en su diámetro mayor. T1a Más de 1mm pero no más de 5 mm en su diámetro mayor. T1b > 0.5 a =< l cm

14. T1c > l a =< 2 cm T2 Tumor > 2 cm a =< 5 cm en su diámetro mayor. T3 Tumor > 5 cm en su diámetro mayor. T4 Tumor de cualquier medida con extensión a pared torácica o piel. La pared torácica incluye costillas, músculos intercostales y serrato anterior. No incluye músculo pectoral. T4a Extensión a pared torácica. T4b Edema (incluye piel de naranja) o ulceración de la piel de la mama, o nódulos dérmicos satélites confinados a la misma mama. T4c Ambos. T4d Carcinoma inflamatorio.

15. Clasificación patológica: Las categorias pT, se corresponden con las categorias T. CLASIFICACION DEL N Clasificación anatómica: 1- Axilares; Nivel I (base): ganglios hasta el borde externo del músculo pectoral menor. Incluye los ganglios intramamarios Nivel II (intermedios): ganglios entre los bordes interno y externo del músculo pectoral menor. Incluye los ganglios interpectorales: Nivel III (vértice): ganglios por dentro del borde interno del pectoral menor.

16. 2- Infraclavicular o subclavicular. 3- Mamarios internos: ganglios en los espacios intercostales a lo largo del borde del esternón. 4- Supraclavicular homolateral. Los ganglios cervicales y mamarios internos contralaterales son considerados metastasis a distancia (M1). • Clasificación clínica: Nx. Ganglios regionales no determinados (ej. Removidos previamente). NO. Ausencia de ganglios metastásicos. N1. MTTS en ganglios axilares homolaterales. Móviles.

17. N2: N2a: MTTS en ganglios axilares homolaterales (fijos entre sí o a otras estructuras) N2b: MTTS en ganglios mamarios internos clínicamente evidentes SIN MTTS axilares clínicamente evidentes N3: N3a: MTTS en ganglios subclaviculares N3b: MTTS en ganglios de la cadena mamaria interna y axila, ambos homolateralesy clinicamente evidentes. N3c: MTTS en ganglios supraclaviculares homolaterales.

18. Clasificación patológica del N: pN CLASIFICACIÓN DEL GANGLIO CENTINELA Si no hay vaciamiento axilar asociado por tratarse de un ganglio centinela negativo deben emplearse las siguientes siglas: pNX ( sn ): Ganglio centinela no determinado pN0 ( sn ) : Ganglio centinela sin metástasis pN1 ( sn ) :Ganglio centinela con metástasis. pNx. Ganglios regionales indeterminados (removidos previamente o no extirpados). pN0. Ganglios axilares sin metástasis. pN1. pNlm. Micrometástasis (de 02 a 2mm!!!). pNla MTTS en 1-3 ganglios axilares incluyendo al menos, uno mayor de 2 mm

19. pNlb MTTS en ganglios mamarios internos (microscopicas no clinicamente evidentes ) pNlc MTTS en 1-3 ganglios axilares e idem pNIb pN2 : pN2a MTTS en 4-9 ganglios axilares, incluyendo al menos, uno mayor de 2mm pN2b : MTTS en ganglios cadena mamaria interna en ausencia de MTTS axilares. pN3: pn3a: MTTS en 10 ó mas ganglios axilares o en ganglios subclaviculares pN3b Metástasis en ganglios mamarios internos y axilares pN3c MTTS en ganglios supraclaviculares

20. CLASIFICACION DEL M Mx. No puede determinarse metástasis a distancia. M0. Sin metástasis a distancia. M1. Metástasis a distancia CLASIFICACION DEL G Grado histológico Gx. Grado de diferenciación indeterminado. G1. Bien diferenciado. G2. Moderadamente diferenciado. G3. Indiferenciado.

21. CLASIFICACION O.M.S. HISTOPATOLOGICA I. TUMORES EPITELIALES Benignos: - Papiloma intracanalicular. - Adenoma del pezón. - Adenoma: a) Tubular, b) Lactante. - Otros.

22. Malignos: A) No invasores. - Carcinoma intracanalicular. - Carcinoma lobulillar in situ. B) Invasores - Carcinoma canalicular invasor. - Carcinoma canalicular invasor con predominio del componente intracanalicular. - Carcinoma mucinoso. - Carcinoma medular. - Carcinoma papilar. - Carcinoma tubular. - Carcinoma adenoideo quístico. - Carcinoma secretor (juvenil) - Carcinoma apócrino

23. - Carcinoma con metaplasia - Tipo escamoso. - Tipo fusocelular. - Tipo mixto. - Carcinoma lobulillar infiltrante. C) Enferrnedad de Paget. II. TUMORES MIXTOS DE TEJIDOS CONJUNTIVOS Y EPITELIALES A. Fibroadenoma B. Tumor phyllodes C. Carcinosarcoma III TUMORES VARIOS A. Tumores de tejidos blandos. (incluye sarcomas). B. Tumores de piel. C. Tumores de los tejidos, hematopoyeticos y linfoides

24. Clinica I ) EXAMEN CLINICO: a) INTERROGATORIO: - Antecedentes familiares: discriminados en 1º grado (hermanas, hijas, madre), de 2º grado (abuelas, tías), y 3º grado (otros). El riesgo aumenta si la edad del familiar era menor de 45 años al enfermarse; - Antecedentes personales; - Las enfermedades mamarias previas; - Enfermedad actual.

25. A U T O E X A M E N

26. Tamaño real de un nódulo descubierto por una mujer que no se revisa nunca. Tamaño real de un nódulo descubierto por una mujer se revisa ocasionalmente. Tamaño real de un nódulo descubierto por una mujer se revisa mensualmente. Tamaño real de un nódulo descubierto por el médico durante el examen de rutina. Tamaño real de un nódulo descubierto por la mamografía.

27. Examen Mamario

29. b) EXAMEN FÍSICO: ¨examen mamario, axilar y sapraclavicular¨. • Posición del paciente: Comenzar con el paciente sentado, luego en decúbito dorsal y finalmente acostado en 45º hacia ambos lados. Esta posición es muy útil en pacientes obesas o mamas muy grandes para examinar las hemimamasexternas, que naturalmente caen hacia los costados. • Inspección: Sentada. Brazos elevados y luego manos en la cintura para contraer los pectorales. • Palpación: (comenzar siempre por el lado sano).Posición sentada, manos en las rodillas y luego elevadas. Comenzar por las fosas supraclaviculares, de frente. Luego palpar ambas axilas.

30. Posición acostada en decúbito dorsal, manos en la nuca. Palpar los cuatro cuadrantes y la región central, a mano llena sin hacer pinzas. II ) CUADRO CLINICO: SIGNOS Y SÍNTOMAS MAMARIOS • TUMOR: presente en el 80% de los cánceres. Más frecuente es en los cuadrantes superoexternos. La localización en cuadrantes internos e inferiores, infrecuente, aumenta la sospecha de malignidad por no ser territorio habitual de los procesos benignos. A la movilización, se desplaza con dificultad adherido a la glándula y no dentro de ella, como hacen los adenomas. Sus bordes, poco netos y de difícil delimitación, son causa de discordancia en la medición de estadificación.

31. Regla sencilla: La relación tamaño palpatorio < tamaño mamográfico: es presuntivo de benignidad. La relación tamaño palpatorio > tamaño mamográfico: es presuntivo de malignidad. • RETRACCION : piel, pezon, glandula, plano muscular. • DERRAME POR EL PEZÓN : Es infrecuente. Tiene valor si es hemático, unilateral y uniporo. • DOLOR: Es un síntoma tardío y solo presente en el 5% de los pacientes como síntoma inicial. Nunca es cíclico premenstrual. • SIGNOS TARDIOS: retracción fija del pezón, edema de piel, infiltración, ulceración, nódulos satélites, etc. (signos de lesion avanzada). La piel de naranjaproducto del bloqueo de los capilares dérmicos y subdérmicospor células tumorales, el cual genera edema alrededor de los poros pilosos y sebaceos que anclados en profundidad quedan deprimidos. Su existencia implica invasión de piel por lo que el TNM la clasifica como T4b, Estadio III.

32. SIGNOS AXILARES Las adenopatias metastásicas son inicialmente móviles y de difícil diferenciación de las lipomatosas. Cuando el tumor supera la cápsula del ganglio e invade estructuras vecinas, grasa u otras adenopatias,pueden palparse como un conglomerado o como un rosario de ganglios. SIGNOS SUPRACLAVICULARES: Las fosas supraclaviculares no presentan normalmente adenopatias palpables. El solo hecho de palpar un ganglio en esta localización, es considerado patológico.

33. Diagnostico Clínica Punción citológica Se complementan Mamografía Ecografía Corroboración Histopatológica

34. MAMOGRAFIA • En pacientes sintomáticas (nódulo, derrame por pezón, retraccion,mastalgia, etc), a cualquier edad. Quedan exceptuadas pacientes muy jóvenes en las que por la alta densidad mamaria se indicará ecografia. • En pacientes asintomáticas con criterio de detección,El American College of Radiologist propone mamografiade base a los 35 años y luego anual a partir de los 40. • En pacientes asintomáticas con alto riesgomamografiaanual desde los 35 años

35. Criterios para definir ALTO RIESGO PERSONAL Presentan una mutación del gen BRCA1 o BRCA2. Pariente de primer grado con mutación del BRCA1 o BRCA2. Han sido sometidas a radioterapia en el tórax cuando tenían entre 10 y 30 años. Tienen un antecedente personal de cáncer de mama, carcinoma ductal in situ (DCIS), carcinoma lobulillar in situ (LCIS), hiperplasia ductal atípica (ADH), o hiperplasia lobulillar atípica (ALH). Mamas extremadamente densos o irregularmente densos al examinarse en los mamogramas

36. Criterios para definir ALTO RIESGO FAMILIAR CA DE MAMA EN FLIAR DE 1 GRADO(madre, hermana, Hija) . 1 fliar con ca bilateral . 2fliares con ca unilateral . 1 fliar menor de 45ª y 2 pero de segundo y tercer grado . 1 con ca de mama y otro con ca de ovario CA DE MAMA EN FLIARES DE II/III GRADO .3 fliares con ca de mama . 2 con ca de mama y 1 de ovario . 1 con ca de mama y 2 con ca de ovario

37. SIGNOS RADIOGRÁFICOS DELCARCINOMA DE MAMA. • MICROCALCIFICACIONES AGRUPADAS IRREGULARES • NODULO BORDES ESPICULADOS • RADIODENSIDADES • DISTORCION TRAMA

38. Lesionespiculada.

39. Distorsión de la trama

40. Asimetria

41. Microcalcificaciones

42. Ecografía Mamaria: Indicaciones 1) pacientes jóvenes con mamas densas . 2)mujeres embarazadas con patología mamaria. 3)nódulos palpables. 4)nódulos mamográficos no palpables. 5) imágenes mamográficas dudosas . 6)imágenes retroareolares, derrame por pezón . 7)localización de abscesos o colecciones. 8) control de la indemnidad de prótesis mamarias y exploración del tejido mamario circundante de difícil acceso a la mamografía. 9)como guía para punciones citológicas o histológicas y marcación de nódulos no palpables. 10)nódulos, adenopatias axilares y mamaria interna.

43. Masas sólidas malignas: características : 1) bordes irregulares con ecos internos en su interior. 2) sombra acústica posterior con ruptura de la interfase profunda (pared posterior). 3) puede verse sombra acústica sin evidencia de tumor en los carcinomas escirros por su alto componente desmoide. 4) los carcinomas medulares, intraquísticos o coloides pueden simular lesiones benignas. Una característica ecográfica que puede ayudar es la proporción entre el diámetro transversal (paralelo a la piel) de un nódulo y el anteroposterior (perpendicular a la piel). Los carcinomas presentan el diámetro anteroposterior mayor que el transversal. Otros signos secundarios de malignidad son la distorsión de la arquitectura, engrosamiento de la piel y aumento de la ecogenicidad del tejido subcutáneo.

44. NODULO SÓLIDO, BORDES IRREGULARES CON SOMBRA ACUSTICA POSTERIOR Y DOPPLER POSITIVO

45. RMN: Indicaciones • Dudas Diagnosticas: mamográficas y ecográficas • Embarazo y nódulo • Mamas densas • Cáncer oculto • Estudios de cicatrices vs recidiva • Mamas con prótesis • Cáncer. Multicéntricos

46. EXAMEN CITOLOGICO • Derrame por pezón uniporo hemático o serohematico. • Contenido de quistes, cuando el mismo es hemático. • Material de lesiones erosivas de pezón, ante la menor sospecha de enfermedad de Paget. • Punción citologica con aguja fina de lesiones palpables y no palpables sin microcalcificaciones. • En las lesiones palpables se indica cuando existe discordancia clínicoimagenológica, que obliga a la aproximación diagnostica antes de indicar una intervención quirúrgica. • En lesiones multicentricas para planear la táctica quirúrgica. • Punción de adenopatias.

47. Clasificacion. I. TUMORES EPITELIALES • Benignos: - Papiloma intracanalicular. - Adenoma del pezón. - Adenoma: a) Tubular, b) Lactante. - Otros. • Malignos: A) No invasores. - Carcinoma intracanalicular. - Carcinoma lobulillar in situ. B) Invasores - Carcinoma canalicular invasor. - Carcinoma canalicular invasor con predominio del componente intracanalicular

48. - Carcinoma mucinoso. - Carcinoma medular. - Carcinoma papilar. - Carcinoma tubular. - Carcinoma adenoideo quístico. - Carcinoma secretor (juvenil) - Carcinoma apócrino. - Carcinoma con metaplasia - Tipo escamoso. - Tipo fusocelular. - Tipo mixto. - Carcinoma lobulillar infiltrante. C) Enferrnedad de Paget.

49. II. TUMORES MIXTOS DE TEJIDOS CONJUNTIVOS Y EPITELIALES A. Fibroadenoma B. Tumor phyllodes C. Carcinosarcoma III TUMORES VARIOS A. Tumores de tejidos blandos (incluye sarcomas). B. Tumores de piel. C. Tumores de los tejidos hematopoyeticos y linfoides.

50. I. TUMORES EPITELIALES • NO INVASORES O IN SITU a- CARCINOMA INTRADUCTAL: Se origina en los conductos, no invade el estroma y puede mostrar distintos tipos morfológicos: comedón (con necrosis central), sólido, papilar, micropapilary cribiforme. Junto a la descripción de la imagen histológica utilizamos la clasificación de van Nuyspara determinar el grado de malignidad, grupos 1, 2 y 3, de más diferenciado a menos diferenciado. b- CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU: Se origina en los lobulillos, que aparecen obliterados y distendidos por conglomerados de células uniformes, sin invadir el estroma. Es una lesión que suele ser multicéntrica, bilateral y asociarse con carcinomas invasores, tanto ductales como lobulillares.