Kitlesel olaylarda Triaj Prof Dr Fatih Ağalar KUTF Genel Cerrahi AD

1. Kitlesel olaylarda TriajProf Dr Fatih AğalarKUTF Genel Cerrahi AD

2. Triaj • Fransızca yünü kalitesine göre ayırmak demektir. • Yaralıları geliş sırasına göre değil; aciliyetlerine göre ayırır. • Değerlendirmede kaynaklar ve olanaklar dikkate alınır.

3. Triaj http://www.resimvadisi.com/ Önce Kim !

4. http://www.ajns.paans.org/article.php3?id_ article=11 www. trauma.org Dr. Daniel Maia, Santa Casa de São Paulo, Brazil. Ne yaparsanız yapın ölecekler Bir şey yapılmasa da yaşayacaklar Tedavi ile yaşama şansı olanlar

5. En iyisi hangisi? . . . Birden çok yaralı ile seyreden olaya ilişkin hiçbir triaj sınıflaması sonuç verilerinden elde edilmemiştir. Bilgilerin önemli kısmı hipotetiktir . . . Geçerlilikleri ??? Bu alanda kanıt düzeyi yüksek tıbbi bilgi yoktur. Wiseman DB, Ellenbogen R, Shaffrey CI. Triage for the Neurosurgeon, Neurosurg Focus 12(3), 2002.

6. Triaj Kitlesel boyuttaki “ani sağlık sorunu”, tıptaki utiliteryan kaidenin uygulandığı ender alanlardan biridir. Bir yaralıya en mükemmel bakımı vermektense, olanakları en fazla sayıda yaralıya paylaştırarak sunmak gerekir. Bu kural sadece toplumun genel iyiliği sözkonusu olduğunda geçerlidir. http://eduserv.hscer.washington.edu/bioethics/topics/resall.html

7. Triajda kaynaklar önemlidir ! ! ! Olayın boyutları lokal kaynakların ve olanakların başedebileceği boyutlardan fazla ise o bölge için f e l a k e tsöz konusudur. • Felaketlerde tıbbi kaynak sıkıntısı çok fazladır. • Günlük tıbbi aktivitelerde kaynaklar yeterlidir.

8. İyi bir sağlık kurumunda günlük kaynak yönlendirimi Her birey için en iyisi yapılmalıdır!

9. ? Kaynak yetersizliğinde ? vv ? ? Olanaklar, en çok kurtulma ihtimali olan ve tedavi alması gerekenlere yönlendirilmelidir

10. Kitlesel olayda – triaj • Genç erkek çöken binadan yandaki resimdeki yaralanma ile çıkarılmış. • Ciddi pelvik yaralanması var. Soluk, terliyor, Somnolansı var. Ağrıya cevabı minimal. • N = 170 dk • KB = 50-60/0 mmHg • SS = 36 dk http://history.amedd.army.mil/booksdocs/wwii/woundblstcs/default.htm X Pelvik yaralanma çok ağır. Travma merkezinde olsa bile çok büyük olasılıkla ölecek. Ayrıca ileri derecede şoku var. SİYAH ! ! !

11. Günlük travma pratiği • Genç erkek çöken binadan yandaki resimdeki yaralanma ile çıkarılmış. • Ciddi pelvik yaralanması var. Soluk, terliyor, Somnolansı var. Ağrıya cevabı minimal. • N = 170 dk • KB = 50-60/0 mmHg • SS = 36 dk http://history.amedd.army.mil/booksdocs/wwii/woundblstcs/default.htm Hasar kontrol cerrahisi

12. Kitlesel olaylarda triaj algoritması olabildiğince basit olmalıdır! • Günümüzde çok çeşitli triaj algoritmaları var. • Pek çoğunun sahada, hekim dışındakiler tarafından uygulanması zor. • Eğer bir algoritma yanlış anlaşılırsa ya da uygulanması zorsa “sistematik hatalar” olur. Fransız sistemi uygulama açısından oldukça karmaşıktır.

13. Ülkemizde triaj Ülkemizde kullanmakta olduğumuz triaj sistemleri NATO kılavuzları ve kısmen Fransız sistemine uygundur. Felaket boyutundaki olaylarda bu triaj sistemleri işe yaramamıştır. • Van Uçak kazası, • Marmara depremi • İstanbul ikiz bombalamalar • Tren kazaları

14. Kalemoğlu M, Deniz T, Eryılmaz M. Ulusal Afet Tıbbı Kongresi, 2004 Marmara depremi sonrasında; Olguların çoğu düzensiz şekilde hasteneye ulaştığı için, ve “tatbikat deneyimi yüksek” bir hastanede bile, hastane içi triajda büyük sıkıntılar yaşanmıştır. KAOS hastaneye taşınmış

15. Medical experience of a university hospital in Turkey after 1999 Marmara earthquakeBulut M ve ark, 2005, Emerg Med J • Triaj düzgün yapılazsa hastaneye ulaşan yaralılar, hastane imkanlarının kaldırabileceğinin çok üstüne çıkabilir. • Depremde erken dönemde bu durum kaçınılmazdır.

16. Impact of terrorist bombings of the HSBC headquarters and the British Consulate on two hospitals in Istanbul, Turkey, in November 2003, Rodoplu ve ark J Trauma, 2005 Olguların önemli bir kısmı kendi imkanları ile hastanelere gelmişler. Rutin eğitimlerde önerilmemesine rağmen; bu olaylarda büyük oranda “kap götür” uygulanmış

17. En kolay uygulanabilenwww.start-triage.com Simple Triage And Rapid Treatment 4 triaj kategorisine de uygundur. Primer triaj için çok yaygın biçimde kullanılmaktadır. Newport Beach (CA) Fire and Marine Dept ve Hoag Hastanesi

18. Bir otobüs kazası düşünün • Görünürde 50 yaralı, 5 ölü olsun • Olay yerine ulaşan ilk ekipte siz varsınız ve triaj görevlisisiniz • Çok kısa bir sürede, olguları nasıl değerlendirisiniz?

19. START: 1. Basamak Triaj görevlisi elindeki megafonla yaralıları yanına çağırır. Gelebilenlerin tümü ilk anda YEŞİL X Yürüyebilme kaabiliyetiGMR’un iyi bir değerlendirme şeklidir.

20. S T A R T solunum var <30/dk kapiller doluş >30/dk yok <2 sn >2 sn hava yolunu aç bilinç kanama kontrolü yok var kötü iyi X

21. Jump S T A R T(Dr. Lou Romig) Yürüyebiliyor mu? Evet Sekonder triaj hayır var Solunum hayır Solunumu aç Apneik X yok Nabız 5 ağızdan ağıza solunum var Apneik var

22. Jump S T A R T(Dr. Lou Romig) Yürüyebiliyor mu? <15 veya >45 Hayır var 15 - 45 Solunum yok nabız var Uygun değil Uyarana cevap Alertness, Verbal, Pain, Unresponsiveness AVPU uygun

23. Jump S T A R T(Dr. Lou Romig) Sekondertriaj Evet Yürüyebiliyor mu? Yeşil İlk aşamada, yürüyebilenlerin durumlarının iyi, yaralanmalarının kompanse, fizyolojilerinin bozulmamış olduğu kabul edilir. Bütün yeşiller mutlaka sekonder triajdan geçirilmelidir. Yeşillerkırmızı olabilir.

24. Dikkat ! ! !Yürüyebilme parametresi çocuklarda yanıtlcı olabilir. • Çocuk yeşil zona ebeveynleri tarafından getirilmiş olabilir. • Yaşı nedeniyle henüz yürüyemiyor olabilir. www.hitresim.com/upload/Karpuz%20yiyen%20bebe...

25. Kitlesel olaylarda ikincil triaj • START -SAVE • Secondary Assessment of Victim Endpoint • Eğer transport olanakları kısıtlı ise; sahada toplama bölgelerinde tekrar triaj gerekir. • SAVE • Kırmızı olanlar ilk • Sarı olanlar ikinci • Yeşil olanlar üçüncü olarak tekrar değerlendirilir. Benson et al, Prehospital Disaster Med, 1996

26. Kitlesel olayların tümünde etkin bir triaj sistemi yoktur Elimizde öyle bir triaj algoritması bulunmalı ki, bunu; • Kimyasal, • Biyolojik, • Nükleer • ve diğer afet ile büyük olaylarda uygulayabilelim.

27. Kitlesel imha silahlarında triaj

28. Kitlesel imha silahlarında triaj? Bir triaj modelinde dekontaminasyon prosedürleri önceden mutlaka tanımlanmalıdır. • Önce kim gitmeli? • Triaj hangi aşamada uygulanmalı? • Koruyucu elbise varlığında muayene ve tedavi etmenin zorlukları nasıl aşılacaktır?

29. Kimyasal olaylarda triaj Ilık zon Sıcak zon Soğuk zon Mark 1 oto-enjektör (2 PAM Chloride ve Atropine)

30. Kimyasal olaylar • START’ta kırmızı öncelikli olmayan pek çok birey, daha geç dönemde kırmızı olabilirler. • Kimyasal saldırıdaki triajda START sistemine ikincil bir triaj basmağı eklenmelidir. • Bireyde travma yoksa kapiller doluş veya radial nabız basamağı uygulanmaz. • Kimyasal ajanlar; radyasyon ve biyolojik ajanlara göre daha fazla bulaş riskine sahiptirler. • Triaj öncesi personel mutlak güvenliğini gözetmelidir (koruyucu giysiler). • Organizasyon ve lojistik sorunlara neden olur.

31. 15 tonluk bir kimyasal silah 60 km2 içinde yaşayanların yarısını öldürür Prof Dr Hamit Hancı ve ark

32. Kimyasal ajanlar Sinir gazları • Kırmızı: Ciddi sıkıntı, Epilepsi, • Siyah: Kardiyorespiratuvar arrest.

33. Kimyasal ajanlar Fosgenler • Kırmızı: Orta-ağır solunum sıkıntısı, (hemen yakında yoğun bakım ortamı varsa). • Siyah: %50 > sıvı ile olan yanıklar, Yoğun bakım yokluğunda ileri akciğer hasarı.

34. Kimyasal ajanlar Siyanür • Kırmızı: Epilepsi, Sirkulasyon varlığında; yeni başlayan apne. • Siyah: Kardiyak arrest

35. Kirli bombalarda triaj Tam korunma giysili sivil savunma personeli Ilık zon Sıcak zon Soğuk zon Sekonderkontaminasyon riski kimyasal olaydakinden daha düşüktür. Travma ciddi de olsa transporttan önce dekontaminasyon yapılmalıdır.

36. Nükleer felaket Yaşayanlar 3 kategoriye ayrılırlar • 1. Sadece yanığı olanlar • %50den daha fazla yanığı olanlara öncelik tanınmalıdır. • 2. Yanık ve radyasyon hasarı olanlar (önceliklidir) • %30> yanık + 4 Gy > radyasyon, hayatla bağdaşmaz (kusma ilk 4 saatte başlarsa ölüm riski %100’dür). • %10< yanık + 2 Gy’dan daha az radyasyon, iyi tolere edilir. • 3. yanık + radyasyon hasarı + travması olanlar (önceliklidir) • Prognoz çok kötüdür.

37. Biyolojik felaketŞarbon, Brusella, Veba, Tuleremi, Q humması, Çiçek, Ensefalit virüsleri • Gizli bir saldırıda olay günler sonra anlaşılır. • Farklı bir triaj uygulanmalıdır. • SEIRV (günler içinde) • Şüpheli • Maruz kalmış • İnfeksiyon var • İnfeksiyonu düzelmiş • Aşılı • Açık saldırılarda (Kirli mektuplar) • START uygulanır. • Personelin kendini koruması için yüksek etkinlikli maskeler kullanılmalı, müköz membranlar korunmalıdır. • Özel giysilerin giyilmesi şart değildir. • Dekontaminasyon işlemleri çok katı değildir. Ellerin ve kontamine bölgelerin sabunlu su ile yıkanması yeterlidir. Pozitif basınçlı maske

39. Sort • Assessment • Life saving intervention • Treatment/transport Verbal komut ile yaralıların bir alanda toplanması ile başlar Kanama kontrolü Hava yolu açılması Çocuklara ağızdan ağıza iki solunum Tansiyon pnömotoraksın boşaltılması

40. Kırmızı: Acil • Sarı: Bekleyebilir • Yeşil: Minimal yaralı • Gri: Ölü Triaj algoritmalarında ölüler için kullanılan mavi kodun yerini gri almıştır Mavi kod günümüzde dekontaminasyon gereken yaralıları gösterir.

41. “Dışınızda var olan kanıtlar size bilgi verir. Ancak, tecrübelerinizin yerini alamaz”Sackett ve ark, 1996

42. Eğitim Şart

43. ESTES’09 • PREHOSPITAL MASS CASUALTY EXERCISE & TRAUMA MANAGEMENT COURSE • Programme – May 13th, 09SungateportRoyalHotel Antalya • Director of the Course : MehmetEryilmaz, Turkey Scientific Board of the PHMC Exercise & TM Course: • FatihAgalar, Turkey • RatimirBencic, Croatia • Bob Dobson, UK • Boris Hreckovski, Croatia • StenLennquist, Sweden • Tanya PekezPavlisko, Croatia • TurhanSofuoglu, Turkey • Fernando Turegano, Spain • Tayfun Yucel, Turkey  It is organized by ESTES and The Turkish Association for Trauma & Emergency Surgery.