MİDE CERRAHİSİ ve POSTGASTREKTOMİ SENDROMLARI Prof. Dr. Cavit ÇÖL Genel Cerrahi Anabilimdalı

1. MİDE CERRAHİSİ ve POSTGASTREKTOMİ SENDROMLARI Prof. Dr. Cavit ÇÖLGenel Cerrahi Anabilimdalı

2. Mide Cerrahisi • Mide kanseri için yapılan ameliyatlar • Ülser ameliyatları • Bariatrik girişimler • Hiatal herni ve Anti-reflü ameliyatları • Diğer ameliyatlar (Travma vb.)

5. Midenin bölümleri ve komşulukları

9. Mide kanseri (Tarihçe) • Mide kanseri tarihçesi MÖ 1660 (George Ebers yazıtları) • Hipokrat: MÖ 400 (Kanser =Carcinos=Yengeç) • Mide kanseri tanımlaması: 10-11.YY’da İbn-i Sina • Napoleon Bonaparte 1821 de Mide kanserinden öldü. • Curveilhier (1835): Midenin benign ve malign tümörlerinden bahsetti.

10. Mide kanseri cerrahisi (Tarihçe) • Jules Emile Pean (1879): İlk mide kanseri ameliyatı. Parsiyel rezeksiyon. Exitus • Theodor Billroth: İlk subtotal gastrektomi ve gastroduodenostomi (1881), ve ilk subtotal gastrektomi ve gastro-jejunostomi (1885). • Connor (1884): Total gastrektomiyi tanımladı, 1897 de Karl Schlatter ilk total gastrektomiyi yaptı. Exitus • Prof. Dr. M. Kemal Öke (1925): Pilor kanserinde gastrektomi yaptı. Prof. Dr. Burhanettin Toker, Dr. Cafer Kankat, Dr. Kazım İsmail Gürkan, Prof. Dr. Bedii Gorbon…….Tarık Minkari • 1926 Bormann sınıflaması (makroskopik)

11. Epidemiyoloji • Akciğer-Ca’dan sonra en sık görülen 2.kanser • Dünyada her yıl 1 milyona yakın mide-ca tanısı konmaktadır • 2/3 si az gelişmiş ülkelerde • Gelişmiş ülkelerde azalmakta • E/K oranı 2 • Genetik faktörler, sosyoekonomik durum, diyet/beslenme alışkanlıkları, sigara, meslek, radyasyon, helicobacter pylorii ….

12. Etyoloji • Diyet (sebzeden fakir, kırmızı et ağırlıklı diyet) • Helicobacter Pylori enfestasyonu • Geçirilmiş mide cerrahisi • Pernisiyöz anemi • Atrofik gastritis • Gastrik polipler ? • Radyasyona maruziyet • Genetik yatkınlık

13. Mide kanserinde güncel cerrahi • TNM klasifikasyonu. (1967) • Erken evre Mide-Ca kavramı • Japonya Mide Kanseri Araştırma Grubu (2001) Mide kanserinde lenfatik haritalama, lenf nodu istasyonları ve LND teknikleri • Stapler ve diğer teknik gelişmeler • D1-D2-D3-D4 diseksiyonlar • R0-R1-R2 rezeksiyonlar • Kombine rezeksiyonlar • Sentinel lenf nod biopsisi uygulamaları • Lokal eksizyon uygulamaları

14. Tedavi seçimi • Mide kanserinde tedavi seçeneklerini belirleyen en önemli unsur: Hastalığın evresidir (TNM) • Tümör derinliği (T), lenf nodu tutulumu (N), uzak metastaz olup olmaması (M). • Midedeki lokalizasyon ve hücre tipi de etkili faktörlerdendir. • Evre IA tümörlerde lokal eksizyon da uygulanabilmektedir (Açık, Endoskopik veya Laparoskopik) • Evre IB, Evre II ve Evre IIIA tümörler radikal cerrahiden en çok yarar gören gruptur.

15. Erken evre mide kanseri (Evre I-A)Early gastric cancer • Lenf nodu tutulumuna bakılmaksızın mukoza ve submukozayı tutmuş, ancak muscularis mukozayı aşmamış mide kanserine “early gastric cancer” denir. • Tip I- Polipoid tip (mukozadan kabarıktır). Lezyonun yüksekliği<5mm • Tip II- İnfiltratif tip (Yüzeyseldir, flat tip) • Tip III- Ülseröz tip (mukozadan çöküktür-depressed tip). Lezyon derinliği<5mm

16. İleri evre mide kanseri (Evre-IV) • Submukozayı aşmıştır muscularis ve/veya serozayı infiltre etmiştir • Lenf nodlarına, komşu organlara veya uzak organlara metastaz yapmıştır (Evre-IV) • Palyatif tedavi (kemoterapi vb.) uygulanır • Kanama, obstruksiyon veya perforasyon varsa cerrahi endikasyon vardır • Radikal girişimlerden uzak durulur. Girişimin amacı sadece yaşamı kurtarmaya veya yaşam kalitesini arttırmaya yöneliktir.

17. Borrmann Klasifikasyonu • Tip I: Polipoid - vejetan • Tip II: Ülsero-vejetan (kenarları kabarık) • Tip III: Ülseratif • Tip IV: Difüz infiltratif (Linitis plastica) • Tip V: Sınıflandırılamayan

18. Mide-Ca TNM Evrelemesi • Evre I-a: T1 No Mo • Evre I-b: T2 No Mo T1,N1 Mo • Evre-II: T3 No Mo veya, T2 N1Mo, T1 N2 Mo • Evre-IIIa: T2N2Mo, T3N1M0, T4 NoMo • Evre-IIIb: T3N2Mo,T4 N1 Mo • Evre IV: T4N2Mo ve M1’ler.

19. Kürabilite - Rezektabilite • Erken evre mide kanserlerinde cerrahi tedavinin amacı kür sağlamaktır (R0 rezeksiyon) • Evre II ve Evre III mide kanserlerinde sonuçlar değişkendir • İleri evre mide kanserlerinde cerrahi tedavi palyasyona yöneliktir. • V.Porta, hepatik arter vb. yaşamsal organlara invazyonu olan tümörler, uzak metastaz olmasa bile inrezektabl kabul edilir ve palyatif girişimler uygulanır.

20. İnoperabl mide kanserleri • Akciğer, karaciğer vb. uzak organ metastazı • V. Porta, aorta vb. hayati oluşumlara invazyon (Inrezektabilite nedeniyle inoperabl, R2 rezeksiyon yapılabilir) • Supraklavikuler lenf noduna metastaz • Sister Joseph lenf noduna metastaz • Krukenberg tümörü (Overlerde metastaz) • Karında asit ve peritonitis karsinomatoza

21. Rezeksiyonların Değerlendirilmesi • R-0: Mikroskopik ve makroskopik hiç tümör dokusu bırakılmamıştır • Mutlak R-0: Cerrahi sınır 3 cm den çok, metastatik lenf nodu oranı %20’den az, sitolojide tümör hücresi yok • Relatif R-0: Cerrahi sınırlarda tümör dokusu yok • R-1: Makroskopik olarak tümör dokusu kalmamıştır, ancak mikroskopik düzeyde tümör dokusu kalmıştır • R-2: Makroskopik olarak tümör dokusu bırakılarak yapılan Debulking cerrahisi.

22. Mide operasyonuna hazırlık • Biopsi ile tanı kesinleştirilmiş olmalıdır • Sıvı-elektrolit dengesi ve beslenme düzeltilir • Preoperatif kolon temizliği yapılır • Profilaktik antibiyotikler başlanır • Transfüzyon gerekli olabileceğinden kan temin edilir

23. Mide ameliyatları • Total gastrektomi • Subtotal gastrektomi (Proksimal, Distal) • Hemigastrektomi • Antrektomi • Gastro-enterostomi • Piloroplasti • Primer sütür (Graham prosedürü) • PGV, HSV vb

24. Lenf Nodu Diseksiyonu (LND) • Mide kanseri cerrahisinde ilk LND 1930’da Wangensteen tarafından yapılmıştır • 1969’da Gilbertsen, extended lenf nodu diseksiyonunu tanımlamıştır

25. LENF NODU İSTASYONLARI

26. Sağ Cardial LN Sol Cardial LN Curvatura Minor LN Curvatura Major LN Suprapyloric LN Infrapyloric LN Sol Gastrik Arter LN Common Hepatic Arter LN Coeliac Truncus LN Splenik Hilus LN Splenik Arter LN Hepatoduodenal Lig. LN Retropankreatik LN A. Mes. Sup. LN A. Colica Media LN Para-aortic LN 16a1 Aortic hiatus LN 16a2 Coeliac truncus - sol renal ven LN 16b1 Sol renal ven – A. Mes. Inf LN 16b2 A. Mes. Inf bifurcatio LN Lenf Nodu İstasyonları

30. 1-Sağ paracardiac LN 2-Sol paracardiac LN 3-Küçük curvatura LN 4-Büyük curvatura LN 5-Suprapyloric (a.gastrica dextra) LN 6-İnfrapyloric (a.gastroepiploica dextra) LN 7-A.gastrica sinistra LN 8-Common hepatic arter LN 9-Coeliac arter LN 10-Dalak hilusu LN 11-Splenik arter LN 12-Hepato-duodenal ligament LN Gastrik Lenf Nodu İstasyonları(Japaness Resarche Society)N1-2 (Tm. yerine göre)

31. Gastrik Lenf Nodu İstasyonları(Japaness Resarche Society) N3 • 13-Retro-pancreatic LN • 14-A.Mesenterica superior LN (mezenter kökü) N4 • 15-Middle colic arter LN • 16-Para-aortic LN • 17-Ant. pankreatik • 18-İnf. pankreatik • 19-İnfra diafragmatik • 20-Hiatus özofagicus • 110-Aşağı para-özofageal • 111-Supradiafragmatik • 112-Postmediastinal

32. Mide Tümörü Lokalizasyonlarıve Cerrahi Tedavisi • Cardia tümörleri • Proksimal 1/3 mide tümörleri • Orta 1/3 mide tümörleri • Distal 1/3 mide tümörleri

33. Mide kanserinde kür şansı yalnızca cerrahi tedavide mümkündür

34. Cardia Tümörleri Özofago-gastrik bileşke tümörleri • Tip I Cardia Tm: Barrett Karsinomu • Tip II Cardia Tm: Gerçek Cardia Tümörü • Tip III Cardia Tm: 1/3 Proksimal Mide Tümörü

35. Tip I Cardia Tm (Barrett) • Distal özofagus mukozasında intestinal metaplazi ile başlar, adenokarsinomaya dönüşür. • Tümör yukarıdan aşağıya doğru Cardia’yı infiltre eder. • Barrett denebilmesi için kanserli kitlenin yarıdan fazlası özofagus tarafında olmalıdır.

36. Tip II Cardia Tm • Gerçek Cardia tümörleridir • Cardia merkez olmak üzere özofagogastrik junction’un 2 cm üst ve alt bölgesini içine alan tümörlerdir

37. Tip III Cardia Tm • 1/3 Proksimal gastrik kanserin Cardia’yı infiltre etmiş şeklidir • Tedavisi proksimal gastrik kanserlerle aynı prensiplere göre yapılır

38. Özofago-gastrik bileşke Tm • Barrett Ca (Tip I), distal özofagus kanseri olarak kabul edilerek tedavi uygulanmalı (Proksimal gastrektomi + Distal Özofajektomi) (Ivor-Lewis) • Cardia Ca (Tip II) ve Proksimal Mide Ca’nın (Tip III) tedavi prensipleri aynıdır (Total gastrektomi +/- Distal Özofajektomi + Splenektomi + D2 LND)

39. IVOR-LEWIS PROSEDÜRÜ

40. Proksimal Mide Tm (Tip III) ve Cardia Tm (Tip II) Tedavi • Total Gastrektomi + Distal özofajektomi + Splenektomi + Özofago-jejunostomi • D2 Lenf Nodu Diseksiyonu: (Sol para-aortik 16a1 ve 16a2 lenf nodlarıda çıkarılır)

42. 1/3 Orta Mide-Ca (Tedavi) • Total Gastrektomi + Özofago-jejunostomi • D2 Lenf Nodu Diseksiyonu

46. ROUX-N-Y ÖZOFAGO JEJUNOSTOMİ

47. TERMINO-TERMINAL, TERMINO-LATERAL ROUX-N-Y OESOPHAGO-JEJUNOSTOMY

48. 1/3 Distal Mide-Ca (Antrum-Ca) • Subtotal (veya Total) Gastrektomi + Gastro-jejunostomi (veya Özofago-jejunostomi) • D2 LND • 2 No’lu istasyon disseke edilmez • Hepatoduodenal, retroduodenal ve sağ para-aortik lenf nodları, yani 12, 13, 16a2 ve 16b1 no’lu istasyonlar disseke edilir