PARATİROİD HASTALIKLARI Prof. Dr. Cavit ÇÖL Genel Cerrahi Anabilimdalı

1. PARATİROİD HASTALIKLARIProf. Dr. Cavit ÇÖLGenel Cerrahi Anabilimdalı

2. Paratiroid cerrahisi • İlk paratiroidektomi: (1925) Felix Mandel • Sestamibi sintigrafisi ve ultrasonografi ile paratiroidin görüntülenmesi: (1978) • İntraoperatif PTH ölçümü: (1990)

3. PARATİROİD ANATOMİSİ • 80-90% bireyin dört paratiroid glandı vardır • Yaklaşık 4% bireydeüç, ve 4% ünde beş adet vardır • %1 den azında iki ya da 6 veya 7 adet olabilir

4. Cerrahi Anatomi

5. Makroskopik görünüm • Paratiroid bezleri • kırmızı-kahverengi veya sarı renktedir • düz veya oval şekildedir • karakteristik damarsal yapısı vardır • Yağ veya lenfoid dokudan ayrımı zordur.

7. Üst paratiroid glandlar • Üst paratiroid glandlar genellikle tiroidin orta 1/3 bölümüne yakın • Krikotiroid bileşke seviyesinde

8. Üst paratiroid glandlar • Rekürren laringeal sinirin inferior faringeal konstriktör kas altından geçip larenkse girdiği noktada

9. Alt paratiroid glandlar • Üçüncü faringeal keseden timusla beraber oluşan inferior paratiroid bezler • Superior bezlere göre çok değişik lokalizasyonlarda bulunurlar • Genellikle tiroid lobunun alt polünde • Tirotimik ligament içinde yerleşmişlerdir.

10. Alt paratiroid glandlar • Genellikle tiroidin alt kutbu yakınındadırlar • Thyro-timic ligaman içinde • Genellikle inferior tiroid arterin aşağısında ve rekürren laringeal sinirin önündedirler

11. Paratiroidlerin damarları • Her iki paratiroid grubunun kanlanması inferior tiroid arterinden sağlanır

12. Anatomi • İnferior tiroid arteri thyreo-cervical trunkusun dalıdır

13. Ektopik lokalizasyon • Bazen paratiroidler ektopik yerleşimli olabilir • Ektopik paratiroidler genellikle timus bölgesindedir

14. %50/%50 parankim hücreleri, yağ dokusu Chief cells--- PTH sekrete eder, prekürsor’ü pre-parathormondur Waterclear hücreler Oxyphilic hücreler Histoloji

15. PARATİROİD Paratiroid bezlerinin toplam ağırlıkları 90-200 mg dır. Paratiroid bezinin anormal büyüdüğü kararı; en doğru şekilde operasyon esnasında cerrah tarafından verilir

16. PARATİROİDLER • PTH iyonize serum Ca++ düzeyi ile kontrol edilir • PTH Karaciğerde metabolize olur Ca++ PTH Ca++ PTH PTH Osteoclast aktivasyonu Ca++ Renal tübüler Ca++ absorbsiyonu 1-25 hidroksi vit-D sentezi Üriner fosfat ekskresyonu GIS den Ca++ absorbsiyonu

18. PTH etkileri

19. Parathormon (PTH) • PTH şef hücreler tarafından prepro-PTH (115 aminoasitli bir protein) olarak salınır. • 25 amino asidin, molekülün amino terminalinden ayrılması ile pro-PTH ortaya çıkar. • Molekülün amino terminalinden 6 amino asidin ayrılmasıyla son ürün olan PTH salgılanır. • PTH 84 amino asitli bir peptid olup 9500 Da ağırlığındadır. Dolaşımda 2-3 dakika gibi kısa bir süre içinde amino terminali (1-34 amino asitler) ve karboksi terminali parçalanır.

20. Calcitonin • Kalsitonin tiroidin parafolliküler C hücreleri tarafından salgılanan 32 aminoasitli bir proteindir. (Klasiyumun kanda artışına yanıt olarak salgılanır) • PTH na antagonist etkilidir. Ancak insanlarda gerçek fizyolojik etkileri halen tam olarak bilinmemektedir. • Total tiroidektomi yapılmış hastalarda kalsitonin replasmanı gerekmez. Parafolliküler C hücre tümörü olan, tiroidin medüller karsinomlarında kalsitonin yüksekliğine rağmen kalsiyum metabolizmasında patolojiye rastlanmaz. • Osteoclast aktivitesini inhibe ederek ve idrar Ca itrahını arttırarak serum kalsiyum düzeyini azaltır. • Kemik rezorbsiyonunu inhibe ederek kan kalsiyum düzeyini azaltır.

21. Kalsiyum (3 form) • Serbest Kalsiyum ~ %50 Fizyolojik • Proteine bağlı ~ %40 • Kalsiyum bileşikleri ~ %10 • Düzeltilmiş Kan Ca Düzeyi Hesaplanması Serum Ca (mg/dL)+(0.8X[4-albumin (g/dL)])

22. PTH, Ca ve P değerleri • PTH: 10-70 pg/mL • Ca: 7 - 9 mg/dL (4-5 mEq/L) • P: 2,5 – 5 mg/dL • Ca X P : <40

23. CaxP sabiti ve serum P düzeyinin önemi • CaXP değeri 70’in üzerinde olan hastalarda 40’ın altında olan hastalara göre mortalite 1,5 kat yüksek bulunmuştur. • Serum Fosfat düzeyi 6,5mg/dL üzerinde olan hastalarda mortalite oranı %27 daha yüksek bulunmuştur.

24. HİPERPARATİRODİ Paratiroid bezlerinden uygunsuz parathormon (PTH) salgılanması nedeniyle oluşan hiperkalsemi tablosu

25. PRİMER Otonom Adenom Hiperplazi Karsinom (%1) SEKONDER Kronik renal yetmezlik (BUN Kreatinin ) Malabsorbsiyon Synd. Hiperparatiroidizm • Tersiyer HPT uzun süren sekonder uyarı (uzamış böbrek yetmezliği gibi) sonucu • otonom, kalsiyuma duyarlı olmayan paratiroidlerin oluşmasına denir.

26. Primer Hiperparatiroidizm Epidemiyoloji • 25/100,000 • 50,000 yeni olgu/Yıl • Kadınlarda 3 kat daha fazla görülür • Yaşla birlikte insidans artar • >50 yaş üstünde artış fazla

27. Primer Hiperparatiroidi • Familial primer HPT • Sporadik tip veya • MEN tip 1 ve • MEN tip 2A'nın bir komponenti olarak oluşur. • Bu sendromlardaki HPT primer olarak esas hücre hiperplazisine bağlıdır ve dört bezin tümü de değişik boyutlarda büyümüştür. • Bu hastalarda paratiroidektomiden sonra • rekürrens veya • dirençli hiperkalsemi oluşma insidansı yüksektir.

28. Paratiroid hiperplazisi • Genellikle sporadiktir fakat MEN-I (Wermer Sendromu 1954)ve MEN-II (Sipple Sendromu 1975) de görülebilir • Glandların 4 ü de katılmıştır • Dominant olarak şef hücreler, bazen şeffaf hücreler olaya katılır, stromal yağ hücreleri azalır

29. Kas güçsüzlüğü 70 Artralji, Myalji 54 Kr konstipasyon 32 Üriner taş hastalığı 30 Poliüri 28 Psişik semptomlar 15 Peptik ülser 12 Osteoporotik lezyonlar 2 Pankreatit 1 Hiperparatiroidi-Semptomlar

30. Primer HPT (Bulgular) • Semptomatik HPT Belirtileri • Eklem ve yumuşak doku bulguları • Gastrointestinal sistem bulguları • Psikiyatrik ve emosyonel bozukluklar. • Üriner sistem taşları, • Osteoporoz, • Hipertansiyon • Asemptomatik hiperkalsemi (Derin sorgulama) • Adale zayıflığı, • Poliuri, • İştahsızlık, bulantı

31. Hiperkalsemi- Ayırıcı tanı • Hiperkalsemi saptanan hastada istenecek testler: • Fosfat • Kreatinin • PTH

32. Hiperkalsemi- Ayırıcı tanı • HPT, • Maligniteler, • Vitamin D ve A zehirlenmesi • Granulomatöz hastalıklar (sarkoidoz vb), • Tiazid grubu diüretikler ve lithium • Süt-alkali sendromu • Familial hipokalsiurik hiperkalsemi (FHH). • Hareketsizlik (paraplejik hastalar), • Hipertiroidi, • Addison hastalığı

33. I.Paratiroid hastalıkları -Primer HPT (Adenom, hiperplazi, tümör) -Familial hipokalsiürik hiperkalsemi II. Maligniteler-Meme Ca -Akciğer ve böbrek -Ca-Hematolojik maligniteler (Lösemi, Lenfoma ve Multiple myeloma) III. Vitamin D metabolizmasıyla ilgili-Vitamin D intoksikasyonu- Sarkoidoz vb granulomatöz hastalıklarda artan ↑ 1,25(OH)2D IV. Hızlanmış kemik Ca turnoveri-Hipertiroidizm-Immobilization (yatalak hasta)-Thiazide grubu diüretikler-Vitamin A intoksikasyonu V. Kronik böbrek yetmezliği-Sekonder hiperparatiroidizm-Aluminum intoksikasyonu Hiperkalsemi klasifikasyonu

34. Primer HPT • HPT teşhisi biyokimyasal olarak konur • Hiperkalsemi (serum kalsiyum > 10 mg/dL) • Yüksek PTH (>50 mEq/mL). • PTH düzeyi normal olan hiperkalsemiler; • Maligniteler, • Paget's hastalığı, • Sarkoidozis ve • Milk-alkali sendromu gibi elimine edilmesi gereken bir çok nedene bağlı olabilir.

35. Primer HPT Renal fonksiyon normalse, • HPT'li hastalarda • serum alkalen fosfataz (ALP) düzeyi hastaların %10-40’ında yüksektir • serum fosfat düzeyi hastaların % 40-50'sinde düşüktür. • Yükselmiş PTH • Bikarbonat (HCO3) atılımı, hiperkloremik metabolik asidoza sebep olacak şekilde uyarılır. • Klorür/Fosfat oranı bu hastalarda 30’un üstündedir

36. Primer HPT HPT'nin radyolojik bulguları • İlerlemiş HPT olgularında • Azalmış kemik dansitesi, • Osteitis fibrosa cystica • Osteosclerosis, osteomalasi, osteopeni • Cranium grafisinde tuz-biber görünümü • Patognomonik belirti; elin ikinci ve üçüncü falankslarının radial görüntülerinde subperiostal kemik rezorpsiyonu (Brown Tm)

40. HPT’de kemik histopatolojisi • Osteoblast aktivitesinde ve sayısında artış • Osteoklast aktivitesinde ve sayısında artış • Osteoid artışı (woven bone) • Kemik rezorbsiyonunda artış • Endo-osteal fibrozis ve kemik iliği fibrozisi

46. HPT’nin Eklem ve Yumuşak Dokulardaki Bulguları • Kondrokalsinozis ve Psödogut (%3-7) • Eklem kartilajı ve menisküslerde Ca-pirofosfat birikimi • Vasküler ve kardiyak kalsifikasyonlar

47. HPT’nin Gastrointestinal Belirtileri • Peptik ülser hastalığı • Pankreatitis • Kolelitiazis – 25-35%

48. HPT’nin Psikiyatrik Belirtileri • Depresyon • Anksiyete bozuklukları • Psikozlar • Nörolojik bozukluklar ve Koma Paratiroidektomi sonrası psikiyatrik bozuklukların düzelme olasılığı düşüktür.

49. HPT - Laboratuar Bulguları • PTH düzeyi yüksek (>50 mEq/mL) • Serum Ca (iyonize formu) yüksek (>10 mg/dL) • Üriner Ca ekskresyonu artmış • Alkalen Fosfataz (ALP) düzeyi artmış (%10-40 olguda) • Fosfat düzeyi azalmış (%50 olguda) • Mg düzeyi azalmış (%5-10 olguda) • Hiperkloremik metabolik asidozis

50. Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi (FHH) • Familyal benign hiperkalsemi veya • Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi (FHH), • HPT'nin otozomal dominant formudur • Aile bireylerinde • Hafif hiperkalsemi, • Hipokalsiüri (24 saatlik idrarda <50 mg Ca ekskresyonu), • Hipermagnezemi, • Minimal PTH yüksekliği • Nadiren böbrek veya kemik komplikasyonları görülür • FHH için yapılan paratiroidektomi etkisizdir. Medikal tedavi.