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LES TROUBLES NEVROTIQUES CM - UE 2.6 « Le processus psycho-pathologique »

LES TROUBLES NEVROTIQUES CM - UE 2.6 « Le processus psycho-pathologique ». PLAN. 1ere partie : GENERALITES SUR LES NEVROSES 2eme partie : LA NEVROSE D ’ANGOISSE 3eme partie : LA NEVROSE PHOBIQUE 4eme partie : LA NEVROSE HYPOCHONDRIAQUE 5eme partie : LA NEVROSE POST TRAUMATIQUE

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LES TROUBLES NEVROTIQUES CM - UE 2.6 « Le processus psycho-pathologique »

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  1. LES TROUBLES NEVROTIQUES CM - UE 2.6 « Le processus psycho-pathologique » ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  2. PLAN • 1ere partie : GENERALITES SUR LES NEVROSES • 2eme partie : LA NEVROSE D ’ANGOISSE • 3eme partie : LA NEVROSE PHOBIQUE • 4eme partie : LA NEVROSE HYPOCHONDRIAQUE • 5eme partie : LA NEVROSE POST TRAUMATIQUE • 6eme partie : LA NEVROSE OBSESSIONNELLE • 7eme partie : LA NEVROSE HYSTERIQUE ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  3. 1ere partie : GENERALITES SUR LES NEVROSES • 1A- HISTORIQUE et DEFINITIONS • 1B- NORMAL et PATHOLOGIQUE • 1C- SEMIOLOGIE COMMUNE A TOUT ETAT NEVROTIQUE • 1D- CONSIDÉRATIONS CHEZ L’ENFANT ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  4. 1A- HISTORIQUE et DEFINITIONS • Concept ancien - 1769 - cullen «  toute affection générale du système nerveux sans lésion causale décelable » ( …asthme, épilepsie, mélancolie, palpitations …) • Freud - fin du 19e siècle : théorie psychanalytique (étiologie des névroses),, modèle psychodynamique freudien (origine psychosexuelle et place de l ’angoisse ) et classification ( française encore actuelle ) : névrose d’angoisse, hystérique, phobique, obsessionnelle ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  5. 1A- HISTORIQUE et DEFINITIONS • 1980 : USA -DSM3 puis 4 - ( diagnostic and statistical manuel of mental disorders ), CIM10 ( OMS ) : nouvelles théories sur l’origine des troubles mentaux = éclatement du concept de névrose et nouvelle classification symptomatique : troubles anxieux, somatoformes, de l ’adaptation, psycho-sexuels, dissociatifs ... ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  6. 1A- HISTORIQUE et DEFINITIONS • La névrose ( dans une perspective psychanalytique ) est : • une affection psychogène • où les symptômes sont l’expression symbolique d’un conflit psychique • trouvant ses racines dans l’histoire infantile du sujet • et constituant un compromis entre désir et défenses. ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  7. 1A- HISTORIQUE et DEFINITIONS • Le trouble névrotique, ( DSM IV), est un trouble mental : • ne comportant pas d’étiologie organique démontrable • ressentis par le patient comme indésirable • entraînant une souffrance psychique dont le sujet a conscience de la morbidité, • qui ne perturbe pas, ou modérément l’expérience de la réalité et le sentiment d’identité • Critères diagnostics et opposition à la psychose ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  8. ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  9. 1B- NORMAL et PATHOLOGIQUE • Du Normal…. : « nous sommes tous névrosés - freud » : maturation affective commune et traits de caractère ( développement psychoaffectif ) • …..Au Pathologique : envahissement des traits de caractère, perte d ’adaptation et d ’équilibre, - conflit et place pathologie de l ’angoisse ( ré-aménagement névrotique ) qui entraîne une souffrance (intensité, persistance et fréquence ) qui va s’exprimer dans des symptômes, et objet de demande potentielle de soins…. ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  10. 1B- NORMAL et PATHOLOGIQUE • La névrose ( freud) chez l ’adulte = association • symptômes • personnalité • structure ( mécanisme de défense prévalants )  • Troubles névrotiques = symptômes - peuvent être présents dans de nombreuses pathologies mentales ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  11. 1C- SEMIOLOGIE COMMUNE A TOUT ETAT NEVROTIQUE 1- Conduites sexuelles : masturbation ( pathologique si préférée à l ’acte sexuel ), frigidité, impuissance ( masculine ! le plus souvent partielle - éjaculation précoce ), absence d’orgasme 2-Troubles du caractère : difficulté à contrôler son agressivité, insatisfaction permanente, instabilité, peur d ’accéder à la réussite ( névrose d ’échec ) 3-Fatigue : d’ordre psychique ( psychasthénie ) 4-Troubles du sommeil : agité, difficultés d ’endormissement 5- Stigmates de la névrose infantile : bégaiement, tics, onychophagie, dyslexie,dysorthographie, énurésie ... ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  12. 1D- Considérations chez l ’enfant • Les névroses infantiles ont été isolés relativement tardivement au cours de l’évolution de la psychiatrie, ou reconnues comme telles surtout à travers l’étude rétrospective de névrose, et présentent des particularités propres et de limites encore plus vague, ne pouvant être comprises que dans le cadre de la dynamique évolutive de l’enfant d’adulte • Les approche du symptôme névrotique dans l’économie personnel de chaque enfant implique d’appréhender : • le symptôme • le sens dans l’histoire de l’enfant, sa fonction, sa place familiale, • sa persistance, son incidence sur son développement affectif et social ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  13. 1D- Considérations chez l ’enfant • Très fréquemment chez l’enfant, le symptôme semble issu directement d’un conflit comme : • un compromis passager, remaniable • une défense à un moment nécessaire mais labile – moment fécond • une halte dans le développement afin de mieux se former,…. • ou à l’inverse comme une souffrance mal élucidée – état morbide ” ( manuel de psychiatrie de l’enfant – p 647 à 653 ) L’existence de symptômes névrotique ne suffit donc pas à poser le diagnostic de l’organisation névrotique : pourquoi ? ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  14. 1D- Considérations chez l ’enfant • Certaines manifestations névrotiques sont banales et normales à un âge donné, et deviennent pathologiques en grandissant ( ex l’angoisse de séparation au 9eme mois ) : limites du normal et du pathologique, à considérer dans la dynamique de chaque enfant • La labilité des troubles est d’autre part très fréquente chez l’enfant, passant d’un symptôme névrotique, à un trouble obsessionnel. • La présence de troubles névrotiques chez l’enfant ne présage pas la formation névrotique adulte. • La notion de diagnostic ne peut être utilisée chez l’enfant car : le tableau clinique n’est pas précis, l’organisation des troubles est réversible et mobile. • Le rôle de l’environnement ( familial ) est fondamental, et induire des troubles névrotiques ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  15. 1D- Considérations chez l ’enfant Ce qui fait symptôme ( et objet de demande potentielle de soins ) : • C’est l’intensité, la persistance et la fréquence qui doit inquiéter • C’est la souffrance psychique de l’enfant, qui entravera la liberté, son évolution : • cette souffrance s’exprime à travers des symptômes qui traduisent : • L’angoisse lié au conflit, “ noyau ” de la névrose ou • Les mécanismes de défenses contre l’angoisse : phobie, obsession, rituels – ces mécanismes doivent permettre de déplacer l’angoisse, mais s’avèrent in fine trop faibles , inefficaces et sources de souffrance • C’est la souffrance psychique des parents, comme origine ou conséquence des troubles de leur enfant ( insomnies rebelles, phobies scolaires …) • On parlera alors de troubles, de manifestations ou de symptômes névrotiques ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  16. 1D- Considérations chez l ’enfant • Névroses et psychoses : différences • Il n’y a pas classiquement de perte de contact avec la réalité, contrairement aux psychoses, permettant à l’enfant de communiquer avec autrui, malgré ses troubles névrotiques ; Cette notion reste cependant discutée chez l’enfant en raison de : • la place importante de l’imaginaire • la perception partielle de réalité chez l’enfant en fonction de son âge, • l’intensité de l’angoisse qui envahit l’enfant • Classiquement, la névrose se caractérise, contrairement à la psychose, par l’absence de confusion entre la réalité extérieure et intérieure, entre fantasmes et réalité ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  17. 2eme partie : LA NEVROSE D ’ANGOISSE • 2A- DEFINITIONS • 2B- LA PERSONNALITE ANXIEUSE • 2C-LE TROUBLE PANIQUE ET LA CRISE D ’ANGOISSE • 2D- L ’ANXIETE GENERALISEE ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  18. 2A- DEFINITIONS • Névrose d ’angoisse ( Freud) : 1ere aménagement névrotique, le moins élaboré constitué par : • la crise d ’angoisse ( trouble, ou attaque panique - DSM4) • sur fond d anxiété chronique: anxiété flottante, attente anxieuse ( trouble anxieux généralise -DSM4 ) ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  19. 2A- DEFINITIONS • Anxièté : état d’alerte, de tension psychologique, sentiment d’insécurité indéfinissable en rapport à un sentiment désagréable de peur, d’inquiétude le plus souvent sans objet défini, de menace vague, imprécise et mal définie. On parle de personnalité, de fond anxieux • Angoisse : peur sans objet - crise ou manifestations aiguës somatiques et psychiques, comme retentissement et résultante de l’anxiété – symptôme permanent aux pathologies mentales ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  20. 2B- LA PERSONNALITE ANXIEUSE • Se constitue dés l ’enfance : enfant timide, réservé, replié sur lui-même, en recherche de protection, d ’affection, relation de dépendance forte • Inquiétude permanente, dans l’attente d ’un danger, jamais détendu, craintif • Inhibition sociale • Note hypochondriaque ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  21. 2C- Le trouble panique et la crise d ’angoisse • 1- Epidémiologie • 2- aspects cliniques • 3- diagnostics différentiels • 4- traitements ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  22. 2C- Le trouble panique et la crise d ’angoisse • 1- Epidémiologie : • prédominance féminine ( X2) • prévalence : 2%, • âge d ’apparition : 15-19 ans, • facteurs de risque : ATCD familiaux, événement traumatique, divorce et séparation. ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  23. 2C- Le trouble panique et la crise d ’angoisse • 2- Aspects cliniques : • Le trouble panique se définit par : • la survenue de crises d ’angoisse ( ou attaques de paniques) récurrentes, et inattendues. • accompagnées ou suivies de la crainte persistante de connaître une nouvelle crise. ( anxiété anticipatoire ), • conduisant parfois à des conduites d’évitement de certaines situation et/ou de lieux ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  24. 2C- Le trouble panique et la crise d ’angoisse • La crise d ’angoisse -Particularités • début brutal, • malaise, peur intense et soudaine survenant de façon brusque, inopinée, imprévisible. • Angoisse maximum d ’emblée • durée de quelques minutes à quelques heures, d ’intensité variable • fin assez brutale - souvenir douloureux ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  25. 2C- Le trouble panique et la crise d ’angoisse • La crise d ’angoisse - Manifestations somatiques • cardio-vasculaires : tachycardie, palpitations, douleurs pré-cordiales • respiratoires : dyspnée, oppression thoracique, striction laryngée, sensation d’étouffement • digestives : spasmes digestifs, nausées, vomissements, diarrhée • autres : sueurs, pâleur, vertiges, bouffées vasomotrices, tremblement, brouillard visuel, pollakiurie • manifestations comportementales possibles : agitation désordonnée, ou au contraire inhibition ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  26. 2C- Le trouble panique et la crise d ’angoisse • La crise d’angoisse - Manifestations psychiques : • sentiment d'être menacé, vulnérable, • crainte de mourir, • de devenir fou, de réaliser un acte incontrôlé, • sensation d’une catastrophe imminente, • désorganisation du processus de pensée, sentiment de dépersonnalisation et/ou de déréalisation, • impression d’évanouissement, d’instabilité ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  27. 2C- Le trouble panique et la crise d ’angoisse • 3- diagnostics différentiels : • affections somatiques à manifestations aigües ( infarctus, OAP, embolies pulmonaires ), crise d hypoglycémie ou d ’hyperthyroïdie • recrudescences anxieuse dans les autres troubles névrotiques • angoisse psychotique : souvent moins somatisée, angoisse de morcellement massive, généralement accompagnée de symptômes délirants et/ou dissociatif.. ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  28. 2C- Le trouble panique et la crise d ’angoisse • Traitements • Crise d’angoisse : attitude rassurante et compréhensive, examen clinique - conscience , vigilance, faciès, constantes... ( fonction anxiolytique ), anxiolytiques per os sur PM ( valium, Xanax, neuroleptiques dans les formes sévères (tercian per os ) • Trouble panique : antidépresseurs ( anafranil, tofranil, deroxat, seropram . . .) en traitement de fond préventif sur PM associée à une psychothérapie analytique, voir une approche cognitivo-comportementale ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  29. 2D- L ’ANXIETE GENERALISEE • 1-Epidémiologie et définition • 2-aspects cliniques • 3-évolution • 4-diagnostic différentiel • 5-traitements ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  30. 2D- L ’ANXIETE GENERALISEE • 1-Epidémiologie : • prévalence de 9% • prédominance féminine ( x2) • rôle prédisposant des séparations précoces • traits de personnalité dépendante • Définition : existence d ’un fond permanent d’anxiété (flottante), presque tous les jours et persistant plusieurs mois ( chronicité ) ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  31. 2D- L ’ANXIETE GENERALISEE • 2- aspects cliniques : permanents • tension motrice : tremblement, secousse, tension , douleurs musculaires, fatigabilité, fébrilité, sensation d ’étouffement, • hyperactivité neurovégétative ( sueur, tremblements, tachycardie, essoufflement, boule œsophagienne, troubles digestifs – diarrhée, vomissements, étourdissement, bouffée de chaleur …) • exploration vigilante de l ’environnement : réaction de sursaut exagéré, difficulté de concentration, d ’endormissement, irritabilité ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  32. 2D- L ’ANXIETE GENERALISEE • 3-évolution : • chronicisation fréquente • complication psychiatrique : dépression, alcoolisme et toxicomanies médicamenteuse • dépendance affective • 4-diagnostic différentiel : • personnalité anxieuse, une dépression, les autres troubles névrotiques, un troubles organique, un trouble psychotique ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  33. 2D- L ’ANXIETE GENERALISEE • 5-traitements: • chimiothérapie : anxiolytique benzodiazepine ( xanax, temesta), antidépresseurs ( seropram, soloft, deroxat...) • psychothérapie de soutien et psychanalyse • psychothérapie comportementale • approche corporelle, relaxation ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  34. 3eme partie : LA NEVROSE POST TRAUMATIQUE • 3A- DEFINITIONS • 3B- Tableau Clinique • 3C- EVOLUTION ET TRAITEMENT ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  35. 3A- DEFINITIONS • Freud : « névrose de guerre » • état de stress post-traumatique ( diag. IDE ), trouble aiguë de l ’adaptation • Cf CM « concept de résilience », « le travail du deuil » ( sc humaine ) • Etat « névrotique » durable survenant à la suite d ’un traumatisme psychique, d’une expérience traumatisante d ’une exceptionnelle intensité , unique ou répétée ( guerre, attentats, accidents, viols, agressions, déportation, torture, enlèvements…) • N’est pas lié à un conflit intra-psychique, à un deuil difficile ( pathologique ) ... ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  36. 3A- DEFINITIONS • Evénement imprévisible et brutal soumettant l ’individu à une brusque agression psychique et parfois physique très intense sur laquelle il ne peut exercer aucun contrôle ( impuissance ) • Confrontation possible à sa propre mort, à celle des autres • Débordement et effondrement brutal sujet au choc émotionnel, en détresse, sans possibilité de maintenir les processus d adaptation et de défense. • métaphore du corps étranger et de la réaction immunologique de défense ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  37. 3B- tableau clinique • Peut être observé également chez les sauveteurs et témoins • Début brutal : d’intensité maximale et lié à l ’événement traumatique • on distingue : • les réactions immédiates • les réactions différées ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  38. 3B- tableau clinique • les réactions immédiates : / traumatisme, choc : • aucune réaction possible - « choc apparemment absorbé » • tableau de décharge émotionnelle (nécessaire) • symptôme anxieux essentiellement somatisés • angoisse s ’accompagnant d ’un agitation psychomotrice désordonnée ( tremblement, pleurs, décharges agressive ) ou d ’une inhibition stuporeuse ( apathie, prostration, désintérêt..) • parfois des éléments confuso-oniriques, délirants aiguës ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  39. 3B- tableau clinique • Le plus souvent : amélioration rapide - effet bénéfique de décharge émotionnelle immédiate mais • syndrome post-traumatique possible : • immédiat ( faisant suite au choc ) • le plus souvent différé - quelques jours à quelques mois - période de latence : apparition d ’un ensemble de symptômes • syndrome de répétition • symptômes non spécifiques • remaniement de la personnalité ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  40. 3B- tableau clinique • 1- Le syndrome de répétition : reviviscence du traumatisme • a- Le cauchemar traumatique : reproduit à l’identique dans les rêves ( chaque nuit ou espacé ), avec réveil brutal dans un état d ’angoisse intense, et peur de se ré-endormir ( revivre la situation) • b-La répétition à l état de veille : s ’impose à la pensée du sujet dans la journée • rumination et préoccupation sur l événement (raisons, comment l ’éviter ) • attrait compulsif pour l événement ( film, lecture, fascination ..) • comportement de prise de risque ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  41. 3B- tableau clinique • 1-Le syndrome de répétition : suite • c- La réaction de sursaut :état d ’alerte permanent et réactions disproportionnées/situation - tremblement, agressivité, pleurs … • d- L ’inhibition : évitement des stimuli associés à l événement traumatique ( lieux, personnes, activité, pensée et conversation). Détachement progressif, désintérêt, repli sur soi, troubles de la concentration et de la mémoire ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  42. 3B- tableau clinique • 2-Les symptômes non spécifiques : somatisation, régression et dépendance • troubles psychosomatiques : divers le plus souvent autour des manifestations cardio-respiratoire ( palpitation, HTA, essoufflements …), digestifs ( diarrhées, constipations, crampes…), cutanée ( exzema, herpès …) • Décompensations dépressives et Névrotiques ( diag. Différentiel - cf CM dépression) • Conduites additives • Autres ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  43. 3C- EVOLUTION ET TRAITEMENT • En l ’absence de suivi et traitement, risque d ’évolution chronique des troubles et « enkystement » avec complications des troubles cités ci-dessus • TRAITEMENT : • Autour de l événement -bon pronostic : relation d ’aide - cellules de crise ( debriefing, déchoquage ) - informations sur les symptômes à venir, les aides possibles, anxiolytiques ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  44. 3C- EVOLUTION ET TRAITEMENT • TRAITEMENT : • A distance - suivi médical ( anxiolytiques, hypnotiques, ADP ), psychothérapeutique ( hypnose, bord analytique, comportemental), reconnaissance sociale du trouble ( aide financière, tribunal ..) • Préventif : éducation, information, orientation, médecine de catastrophe ( spécialité ) ... ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  45. 4eme partie : LA NEVROSE HYPOCHONDRIAQUE • 4A- DÉFINITIONS • 4B- TABLEAU CLINIQUE • 4C- EVOLUTION ET TRAITEMENT ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  46. 4A- DÉFINITIONS • Troubles somatoformes - DSM4 • Existence chronique de plaintes somatiques multiples ne correspondant à aucune cause organique connue • Vécu : crainte et/ou conviction envahissante d’être atteint d’une maladie grave, liée à une tendance erronée d interpréter ses manifestations physiques • prédominant chez la femme - début avant 30 ans ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  47. 4A- DÉFINITIONS • Primaire : hypochondrie ou névrose hypochondriaque • secondaire à un autre trouble psychiatrique ( dépression, trouble anxieux, névrose hystérique, psychose ..) ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  48. 4B- TABLEAU CLINIQUE • Trouble fréquent en médecine • plaintes et craintes centrées sur des lésions d ’organes profond ( à la différence de l ’hystérie ) • attitude d’écoute et de vigilance vis à vis de son corps • préoccupations permanentes avec évocations des problèmes autour du repas, selles, sommeil... • examens cliniques et complémentaires revendiqués et inquiétude ++ devant la normalité des résultats • symptômes anxieux et dépressifs fréquents ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  49. 4B- TABLEAU CLINIQUE • diagnostic difficile, d’« élimination » • diagnostics différentiels nombreux : • pathologies organiques (co)-existantes ou pas à une l ’hypochondrie pré-existante • conversion hystérique ( pas d ’angoisse autour du symptôme ) • nosophobie ( n ’est pas la conviction d’être malade ) • névrose obsessionnelle • dépression = liens étroits • convictions délirantes ( paranoïa, schizophrénie, démence..) ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

  50. 4C- EVOLUTION ET TRAITEMENT • Traitement difficile - par élimination symptomatique et diag. différentiel = médecin mis à l épreuve • traitement symptomatique et diagnostic après-coup ( dépression, pathologie organique, …) : examens, clinique, observation, surveillance de l évolution • contexte relationnel +++ : aide, soutient, écoute, ré-assurance ESI 1ere A - EU 2.6 - fév - Mars 2010

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