Doenças Cirúrgicas da Tireóide

1. Doenças Cirúrgicas da Tireóide HGJ – Serviço de Cirurgia Geral Dr. Antonio Marcilio F. Neves Sessão Clínica de 17/09/09 Douglas Machado Caetano (R1)

2. Conduta Frente ao Aumento Patológico da Tireóide

3. Considerações O aumento da tireóide é bastante frequente na prática clinica e é uma manifestação comum de várias doenças tireoidianas; Cerca de 1/3 da população mundial está em áreas de risco para deficiência de iodo, suscetíveis, portanto ao bócio endêmico, principalmente no Sul da Ásia; No Brasil a lei 6.150 de dez. 1974 estabelece como responsabilidade do beneficiador a responsabilidade sobre a iodação do sal, estipulado legalmente desde 1999 como obrigatoriamente maior que 40 e menor que 100 miligramas de iodo por KG do produt;. Em áreas ricas em iodo, estudos tem demostrado de 4 a 7% das mulheres e 1% dos homens apresentam nódulo tireoidiano palpável, aumentando para de 19 a 67% de prevalência em estudos ultrassonográficos. Apenas 5% dos nódulos da tireóide apresentam malignidade.

4. Anamnese Fatores de risco História familiar de neoplasia da tireóide; História pessoal de exposição à radiação em cabeça e pescoço: Radioterapia: 5 a 10% dos casos de PTC da tireóide têm sido associados ao tratamento por radiação gama para patologias de cabeça e pescoço. Risco maior 20 anos após exposição; Exposição acidental – Chernobyl (1986): Incidência de PTC aumentou muito, com aumento dos casos de invasão extra-tireoidiana e metástases à distância. Muitos dos casos era crianças abaixo de 10 anos, com risco maior para aquelas expostas à radiação com 4 anos ou menos.

5. Anamnese Fatores de pior prognósticos: Crescimento rápido; Sexo Masculino; Idade < 20 anos ou > 60 anos; Paralisia de cordas vocais ou rouquidão aguda; Dispnéia ou disfagia; Paralisia das cordas vocais e/ou rouquidão aguda;

6. Exame Físico Inspeção A tireóide não é visível normalmente; Extensão da cabeça facilita visualização; Deglutição: fixação à fáscia pré-traqueal torna a glândula móvel à deglutição;

7. Exame Físico Inspeção Desvio de traqueia e sinais de esforço respiratório: Manobra de Pemberton: Bócios retroesternais podem causar obstrução da traquéia e da cava superior. O sinal é positivo quando ocorre dispnéia, turgência venosa cervicais;

8. Exame Físico Inspeção Uniformidade de crescimento: Bócios difusos apresentam crescimento uniforme das faces laterais e anterior; Crescimentos nodulares apresentam abaulamentos locais;

9. Exame Físico Palpação A tireóide é mais facilmente palpável quando o pescoço é fletido; O istmo e, eventualmente, o lobo piramidal podem ser palpados sobre a traquéia abaixo da cartilagem cricóide; Os lóbulos da tireóide são procurados ao lado da traquéia, abaixo da cartilagem tireóide e posteriores às bordas mediais dos esternocleidomastóideo;

10. Exame Físico Palpação Avaliarglândula tanto aotamanho,textura e sensibilidade; Nódulos de 1 cm ou menos são geralmente impalpáveis e cerca de 50% dos nódulos entre 1 e 2 cm passam desapercebidos; Dor expontânea ou à palpação da tireóide geralmente significa tireoidite (de Hashimoto ou viral aguda); Sinais de Pior Prognóstico: Consistência endurecida; Aderência à planos profundos; Linfadenopatia regional.

11. Métodos Diagnósticos Labotatorial US PAAF Cintilografia TC e RM

12. Laboratório TSH sérico: É o exame laboratorial mais importante e deve ser pedido na avaliação inicial. TSH suprimido: Confirmar hipertireoidismo através de T3 e T4 livres. Mapeamento com cintilografia é necessário para confirmar se o nódulo é hipercaptante. Não é necessário PAAF pois nódulos hiperfuncionantes raramente são malignos; TSH normal ou elevado: PAAF está indicado inclusive na Tireoidite de Hashimoto (TSH  e anti-TPO +) com nódulo bem definido ao US. Calcitonina e Tg não dever ser solicitadas na avaliação inicial.

13. Ultrassonografia Exame simples, não – invasivo, de baixo custo e com aspectos macroscópicos dos nódulos tireoidianos; Apresenta 95% de sensibilidade, superando a RM e a TC; Não existe um sinal radiológico patognomônico para neoplasia, porém algumas características ultra-sonográficas aumentam a chance de malignidade; O US pode auxiliar procedimentos diagnósticos ( PAAF ) e terapêuticos (injeção de etanol). As características a serem levadas em consideração são:

14. Ultrassonografia • Número: alguns estudos sugerem que glândulas multinodulares têm menor risco de malignidade; • Dimensões: Nódulos malignos tendem a ser maiores. Nódulos menores que 1 cm só devem ser investigados em caso de características suspeitas;

15. Ultrassonografia • Ecogenicidade: 75% dos nódulos malígnos são hipoecogênicos, 20% são isoecogênicos e 5% são hiperecogênico; Risco de malignidade: Risco de malignidade: Risco de malignidade: 55% - 95% 7% - 25% 1,3 – 4%

16. Ultrassonografia • Textura: A maioria das lesões malignas são sólidas. Lesões císticas apresentam risco muito baixo de malignidade. Lesões mistas predominantemente císticas e com vegetações apresentam maior risco;

17. Ultrassonografia • Halo: Sua presença fala à favor de benignidade, principalmente se for completo e fino (até 2mm). Entre 60% - 80% do nódulos benignos apresentam halo, estando presente apenas em 15% dos nódulos malígnos; • Contornos: Os contornos dos nódulos benignos tendem a ser regulares e bem definidos, os dos nódulos malignos são geralmente irregulares e mal definidos

18. Ultrassonografia • Calcificações: Podem ser centrais ou perifèricas, microcalcificações ou grosseiras. Microcalcificações centrais são altamente sugestivas de malignidade a especificidade para malignidade é de 95%

19. Classificação por US • Grau I (benigno): Imagem anecóica arredondada, de paredes lisas e de conteúdo totalmente líquido. • Grau II (benigno): Nódulo de textura mista ou complexa, predominantemente sólido ou predominantemente líquido. Nódulo sólido isoecóico ou hiperecóico acompanhado ou não de calcificações grosseiras (densas) componente líquido e com o restante do parênquima de ecogenicidade normal e textura heterogênea, podendo se identificar outras imagens nodulares sólidas, mistas ou císticas. • Grau III (duvidoso): Nódulo sólido hipoecóico, de contornos regulares e sem microcalcificações. Nódulo sólido isoecóico ou hiperecóico, único, em uma glândula de textura homogênea. Nódulo sólido com uma área líquida central. Cisto com uma massa sólida em sua parede.

20. Classificação por US • Grau IV (suspeito para malignidade): Nódulo sólido hipoecóico, de contornos irregulares e com microcalcificações.

21. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia e Metabolismo fev 2004 nº 48

22. Doppler • Possibilita a caracterização do padrão de vascularização dos nódulos tireoidianos; • O índice de resistência (IR) é calculado através da média aritmética dos 3 ou 4 vasos mais calibrosos. O IR superior a 0,75 apresenta risco aumentado para neoplasia malígna; • Estudo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo ( Chammas 2001) propôs uma nova classificação utilizando os padrões de vascularização intranodulares:

23. Classificação de Chamas Padrão I: ausência de vascularização: Padrão II: apenas vascularização periférica:

24. Classificação de Chamas Padrão III: Vascularização periférica e central, predominantemente periférica: Padrã IV: Vascularização periférica e central, principalmente central:

25. Classificação de Chamas Padrã V: Vascularização apenas central: O padrão V foi observado apenas em nódulos malígnos, enquanto apresentam os padrões I e II foram observados apenas em nódulos benignos.

26. Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) Citologia do Carcinoma Papilífero

27. Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) É o método mais acurado para distinguir um nódulo benigno do maligno; Procedimento fácil, seguro e de baixo custo; Deve ser realizado em pacientes com nódulo superior a 1 cm e naqueles com características ultrassonográficas sugestiva de malignidade ou história clínica de risco; Os resultados podem ser: Grau I ( benigno ) Grau II ( indeterminado para tumor folicular ) Grau III ( suspeita de neoplasia maligna ) Grau IV ( maligno )

28. Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) Os casos benignos não necessitam de outros exames, uma vez que apenas 5% dos resultados são falso negativos, diminuindo para 0,6% em caso de punção guiada por US; Nódulos dos grupos II, III ou IV devem ser encaminhados para a cirurgia;

29. Técnica da PAAF Posicionar paciente em decúbito dorsal com Pescoço estendido; Localizar nódulo tireoideano; Pegar seringa de 10 ml e agulha hipodérmica 22 – 25, deixando 2ml de ar em seu interior; Introduzir agulha com delicadeza e aspirar em várias direções ou girar a seringa com a mão esquerda enquanto a mão direita mantém a pressão aspirativa; Empurrar material aspirado em lâmina, deixar secar e corá-la com Papanicolal, Giemsa ou hematoxilina-eosina; Enviar para exame citopatológico

30. PAAF Guiada por US Indicações: Lesões profundas e não palpáveis; Radioterapia cervical prévia; Nódulo suspeito em bócio multinodular; Repetição de PAAF inconclusiva; Nódulo único e frio à cintilografia; Nódulo com laudo citológico benigno que não evolui bem durante o tratamento de supressão; Esvaziamento de cisto; Tumoração cervical pós tireoidectomia por câncer;

31. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia e Metabolismo fev 2004 nº 48

32. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia e Metabolismo fev 2004 nº 48 Correlação entre o a classificação ultra-sonográfica e o resultado citológico

33. Algorítmo do Consenso Brasileiro de Nódulos da Tireóide e Câncer diferenciado da Tireóide

34. Cintilografia O Mapeamento com radioisótopos teve origem nos anos 50 e até a alguns anos atrás constituía o principal exame para a diferenciação de nódulos da tireóide; A necessidade de dietas com restrição de iodo e a exposição à radiação representam um problema para o paciente; Pode ser realizado com iodo radioativo ( 131 I ou 123 I ) ou Tecnécio ( 99Tc ); Atualmente está suplantado pelo PAAF associado ao US como exame de abordagem inicial, porém ainda tem algumas indicações Está indicado nos nódulos com TSH suprimido.

35. Cintilografia O mapeamento com radionuclídeos é importante para saber se o nódulo é hipercaptante (quente) An 131 I scan demonstrates an area of increased uptake in the right lobe of a 32-year-old woman with increased thyroid function tests and a palpable nodule. This scan is consistent with a toxic or hyperfunctioning nodule.

36. Cintilografia

37. Cintilografia O nódulo hiperfuncionante é quase sempre benigno, enquanto que o nódulo não-funcionante representa 90% e tem 10% de chance de malignidade; Cerca de 5% dos nódulos da tireóide são malígnos e o risco é mais de 10 vezes maior em nódulos frios. Entretanto 80% dos nódulos da tireóide são frios e desses a maioria é benigna.

38. Cintilografia A Cintilografia é útil ainda para: Prever a resposta ao iodo radioativo; Avaliar a extensão de grandes nódulos da tireóide para o mediastino; Após tireoidectomia total de carcinoma para pesquisar tecido tireoidiano remanescente que deverá ser removido por cirurgia ou ablação por iodoradioativo.

39. TC e RM Apesar do maior custo, possuem menor sensibilidade que US sendo raramente necessários na investigação dos nódulos da tireóide; Sua maior indicação é para a avaliação do bócio mergulhante e da compressão da traquéia

40. Algoritmo

41. Tratamento do Carcinoma de Tireóide • Apesar de a American Thyroid Association, assim como a European Thyroid Cancer Task Force admitirem lobectomia com istmectomia para alguns casos selecionados, considerados de baixo risco, o Departamento de Tireóide de Sociedade Brasileira de Endocrinologia & Metabologia considera que a melhor opção para o tratamento do carcinoma da tireóide, independente do tamanho é a tireoidectomia total uma vez que atualmente não há fator clínico, cirúrgico, anátomo-patológico, laboratorial ou molecular capaz de predizer com segurança o comportamento do tumor; • Nódulos maiores de 4 cm sempre têm indicação de ressecção cirúrgica, nesse caso a PAAF está indicada para definição do tipo de cirurgia; • Nódulos de ctiologia benigna sem sinais ultrassonográficos de mal prognóstico devem ser apenas acompanhados clinicamente com US a cada 12 -18 meses;

42. Tratamento do Carcinoma de Tireóide • Nódulos que apresentam crescimento maior que 30% de 6 meses a 1 ano devem realizar PAAF e a ressecção deve ser considerada; • Lesões classificadas como Chamas 5 são consideradas malígnas e neste caso a PAAF está indicada para se determinar a necessidade de exploração de linfonodos; • Pacientes com suspeita de acometimento linfonodal ao exame físico ou ao US devem ser submetidos a exploração de linfonodos durante a cirurgia • Os linfonodos do compartimento central (nível VI) devem ser explorados nos carcinomas papilíferos, suspeitas de carcinoma das células de Hürtlher e carcinomas medulares devem ser explorados

43. Tratamento do Carcinoma de Tireóide Desenho representativo dos diferentes níveis e subníveis dos linfonodos cervicais.

44. Tratamento do Carcinoma de Tireóide • O acomentimento dos linfonodos das cadeias lateraias também são comuns, mas suas exploração só possuem impacto evidente em pacientes com doença clínica II - IV; • Paciente que não são considerados de muito baixo risco geralmente têm indicação de ablação com iodo radioativo, sendo assim pode ser considera a não exploração de linfonodos; • Pacientes de baixo risco são os que possuem carcinomas diferenciados pequenos (< 2 cm de diâmetro), intralobares, unifocais e centrais, sem invasãoda cápsula glandular, sem qualquer evidência de invasão linfonodal e com tipo histológico não associado a comportamento agressivo como os tumores de Hürthle, de células altas, colunares, esclerose difusa e variante insular.

45. Nível I – Entre o osso hióide e o m. milo-hióideo. Subdividido em IA (entre os ventres anteriores do m. digástrico) e IB • (póstero-lateral ao IA). • Nível II – Da base do crânio à borda • inferior do osso hióide, posteriormente à • glândula submandibular, anteriormente ao • m. esternocleidomastóideo e acima do • bulbo carotídeo. Subdividido em IIA (an- • terior, lateral, medial ou posterior à veia • jugular interna) e IIB (posterior à veia ju- • gular interna, com plano gorduroso). • Nível III – Da margem inferior do osso • hióide à margem inferior da cartilagem cri- • cóide, anteriormente ao m. esternocleido- • mastóideo; ou seja, do bulbo carotídeo ao • istmo da tireóide, e anterior ao m. esterno- • cleidomastóideo. • Nível IV – Da margem inferior da car- • tilagem cricóide (istmo da tireóide) à cla- • vícula, lateralmente às artérias carótidas. • Nível V – Posteriormente ao m. ester- • nocleidomastóideo, da base do crânio à • clavícula. Subdividido em VA (da base do • crânio ao istmo da tireóide) e VB (do ist- • mo da tireóide à clavícula).

46. Nível VI – Entre as artérias carótidas, • do osso hióide ao manúbrio esternal (re- • giões pré e paratraqueais, do bulbo caro- • tídeo à fúrcula esternal). • Nível VII – Entre as artérias carótidas, • abaixo do topo do manúbrio (mediastinal • – difícil acesso ultra-sonográfico). • Supraclavicular – Na altura ou caudal • à clavícula, lateralmente à artéria carótida • comum. • Retrofaríngeo – Supra-hióideo, me- • dialmente às artérias carótidas internas (di- • fícil acesso ultra-sonográfico). • O rastreamento dos linfonodos cervi- • cais exige avaliação metódica desta região • pelo ultra-sonografista. Para a realização • dessa pesquisa propõe-se o sentido crânio- • caudal do pescoço, iniciando-se pela re- • gião submandibular/submentoniana (ní- • veis I e II), até a região supraclavicular e • fúrcula esternal, passando o transdutor por • todos os níveis, na ordem numérica descri- • ta, inclusive os posteriores (nível V), evi- • tando que se esqueça de examinar algum • nível linfonodal.