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Jean-François E T T E R Dr sci. polit., privat docent, maître d'enseignement et de recherche

La prévention primaire auprès des jeunes: un mauvais investissement?. Jean-François E T T E R Dr sci. polit., privat docent, maître d'enseignement et de recherche Institut de médecine sociale et préventive Faculté de Médecine - Université de Genève AT - 22 novembre 2005.

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Jean-François E T T E R Dr sci. polit., privat docent, maître d'enseignement et de recherche

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Presentation Transcript

  1. La prévention primaire auprès des jeunes: un mauvais investissement? Jean-François E T T E R Dr sci. polit., privat docent, maître d'enseignement et de recherche Institut de médecine sociale et préventive Faculté de Médecine - Université de Genève AT - 22 novembre 2005

  2. Deaths from modifiable behavioral risk factors, USA 2000 435 Tobacco 400 Diet and inactivity 85 Alcohol 75 Microbial agents 55 Toxic agents 43 Motor vehicle 29 Firearms 20 Sexual behaviour 17 Illicit drugs 0 100 200 300 400 Deaths (in 1000s) in 2000 Mokdad et al. JAMA 2004; 291: 1238–45

  3. Baseline — If proportion of young adults taking up smoking halves by 2020 — — If adult consumption halves by 2020 Estimated cumulative deaths 1950–2050 with different intervention strategies1 520 500 500 400 340 300 Tobacco deaths (millions) 220 200 190 100 70 1950 2000 2025 2050 Year 1. World Bank. Curbing the epidemic: Governments and the economics of tobacco control. World Bank Publications, 1999. p80.

  4. Minutes of labor / Marlboro pack Switzerland: 3rd cheapest cigarettes in 48 countries Guindon et al, Tobacco Control 2002;11:35-43.http://tc.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/11/1/35

  5. Consommation cigarettes / habitant Suisse: 4ème plus forteconsommation de cig.sur 73 pays (2000) Guindon E, Boisclair D. Past, current and future trends in tobacco use. Geneva: WHO-TFI, February 2003.

  6. Monitoring tabac, 2001-2002

  7. Prévalence du tabagisme 15-24 ans, ESS

  8. Consommation journalière de tabac, Suisse (ISPA)

  9. Geneva, women: N cancer deaths breast = lung -- Breast cancer -- Lung cancer

  10. Prévalence: peu de changement 1986-2002: Que faire ?

  11. Jeunes: ce qui ne marche pas (ou mal) • à quelques exceptions près, PAS d’effet sur le tabagisme des jeunes de: • Community interventions • Interventions dans les écoles • Interdictions de ventes aux mineurs • Interventions dans les mass médias • Peu d’effets des traitements de la dépendance

  12. Community interventionsCommunity interventions for preventing smoking in young people. Sowden et al. Cochrane Systematic Review. 2003 • = programmes largement diffusés, à composantes multiples • Essais contrôlés, randomisés ou non, âge <= 25 ans • 17 études = critères inclusions, dont 6 RCT • 13 études = groupe témoin ne reçoit pas d’intervention - 2 / 13 montrent un effet • 3 études = groupe témoin reçoit intervention dans écoles - 1 / 3 montre un effet • 1 étude = interv. à composantes multiples > mass médias • 1 étude = médias + écoles + domicile > médias seulement • Conclusions: modestes (« limited ») preuves de l’efficacité des interventions dans la communauté, pour la prévention prim.

  13. Interventions dans les écoles School-based programmes for preventing smoking. Thomas. Cochrane 2002 • Tous les essais randomisés (76, dont 16 de qualité n°1) • Enfants (5-12 ans) et adolescents (13-18 ans) • 15 RCT de qualité n° 1 sur influences sociales: - 8 montrent un effet - 7 pas d’effet • Hutchinson study, RCT: pas d’effet - 15’000’000 $, 8’000 écoliers, sur 8 ans: 3ème à 12ème années - influences sociales, programme intensif • Pas d’études de bonne qualité sur: - combinaison influences sociales + compétences sociales - programmes à composantes multiples + community interv. • Pas de test rigoureux de l’effet d’informer sur tabagisme (!!!)

  14. Le concours dans les écoles • 26’000 classes en Europe • 600’000 élèves • 15 pays • CH: 2004-2005: 938’500 du Fonds tabac • Beaucoup d’argent, gros intérêts en jeu • Beaucoup d’organismes de prévention impliqués • Un des plus gros programmes en Suisse • Etudes d’efficacité non-randomisées . Allemagne, Finlande: groupes pas comparables • 2 essais randomisés: . Crone: Pays-Bas, 2003 . Schulze: Allemagne 2005

  15. Concours: essai randomisé 2003Crone. J Epidemiol Comm Health 2003. 12 mois, n=2562, Hollande • Effet immédiatement à la fin du concours (9.6% vs 14.2% des non-fumeurs commencent à fumer) • Pas maintenu après un an

  16. Concours: essai randomisé 2005Schulze Preventive Medicine 2005. 18 mois, n=1704, Heidelberg • Auteurs indépendants du concours, ce qui n’est pas le cas pour auteurs des autres études allemandes, finlandaise et hollandaise

  17. Concours: 2 essais randomisés • Base scientifique suffisante pour affirmer que ce concours n’a pas d’effet • Base théorique insuffisante pour justifier ce concours - dépendance - facteurs sociaux, familiaux - causes génétiques, biologiques, psychologiques • Problèmes d’ordre éthique

  18. Ethique • Question: le concours a-t-il obtenu le feu vert d’une commission d’éthique ? • A Genève, une commission d’éthique de l'Office de la jeunesse a refusé ce concours • 3 problèmes importants:1) Principe de base du concours = pression des camarades 2) Dépistage non volontaire (jusqu’à l’an dernier)3) Pas de démonstration convaincante de l’efficacité

  19. Interdire la vente de tabac aux mineursInterventions for preventing tobacco sales to minors. Stead. Cochrane 2005 • Etudes avec ou sans groupe témoin, de type avant-après • Observent changements du comportement des vendeurs, prévalence tabagisme jeunes et opinions si accès est facile • 34 études, dont 24 avec groupe témoin • Interventions réduisent le nombre de points de vente • Aucune stratégie n’a permis d’obtenir une application prolongée et complète de la réglementation • Peu d’effet sur l’opinion que l’accès aux cig reste facile • Peu d’effet sur proportion de jeunes fumeurs • Conclusions: Modestes preuves de l’efficacité sur ventes de tabac et perception que l’accès est facile

  20. Interdictions de vendre du tabac • Autorités locales réticentes à appliquer ces interdictions • Quand elles sont appliquées, les ventes diminuent • Mais approvisionnement à d’autres sources: amis, famille • Manque de base théorique - dépendance = incapacité à arrêter malgré inconvénients - causes sociales, psychol, familiales, biol. et génétiques • Effets négatifs: - coût des contrôles - détourne fonds et l’attention - image de la prévention = interdiction - fumer = pour les adultes - limitation justifiée de la liberté économique ? • PUP laws: effets pervers

  21. Publicité • USA: 12.5 milliards $ / an • Cochrane: la publicité est efficace . 9 études longitudinales . 12 000 non-fumeurs au départ . Toutes les 9 études montrent lien entre connaissance des publicités au départ et tabagisme lors du suivi • L’interdire? Quelle évidence scientifique ? • Remplacée par d’autres formes de promotion Lovato et al. Impact of tobacco advertising and promotion on increasing adolescent smoking behaviours. Cochrane Syst review 2003

  22. Campagnes dans les mass mediaMass media interventions for preventing smoking in young people. Cochrane 1998 • Essais contrôlés, randomisés ou non et time series • Âge <= 25 ans • Seulement 6 études = critères d’inclusion ! • 2 / 6 concluent que mass médias = efficaces • Toutes les 2: - avaient une solide base théorique - utilisent recherche pour créer les messages - intensité des messages - longue durée • Conclusions: il y a quelques preuves de l’efficacité, mais globalement ces preuves ne sont pas fortes

  23. Campagne efficace mass media: HafstadHafstad. Health Education Research. 1997;12(2):227-36 • Norvège, n=10’337 • 3 x 3 semaines, sur 3 ans • 167 x TV, cinémas, journaux, affiches • 143’000 US$ par campagne (3x) • Campagne provocatrice, destinées aux filles • Provoque des réactions émotionnelles • Dissonance cognitive • Stimule la discussion • 1: « Les filles sont stupides car plus l’on en sait sur les risques du tabac, plus elles sont nombreuses à fumer » • 2: Fumer = manque de self-contrôle • 3: Les fumeurs ont moins de succès à l’école et au travail

  24. Campagne efficace mass media: FlynnFlynn. Am J Public Health 1994;84:1148 • Durée = 4 ans • 190 TV + 350 radio + écoles • Dernière évaluation après 6 ans (4+2) • Social Learning Theory • US$ 759’436 • Les 2 études: - durée et intensité - efforts considérables dans le développement des messages - messages pré-testés empiriquement - recherche, pas seulement agences de communication

  25. Campagne « TRUTH » • American Legacy Foundation (1999 Master Settlement) • Campagne conçue avec et par les jeunes • Tabagisme pas prioritaire pour eux, mais… • N’aiment pas être manipulés ni qu’on leur mente • TRUTH informe sur l’industrie du tabac • Manipulations + mensonges de cette industrie • Anti-marketing • Approche non-conventionnelle • Des faits, pas de morale • Branding: « Our brand is truth, their brand is lies » • Campagne basée sur recherche

  26. TRUTH • Evaluations: (Sly 2001, Farrelly 2002) . la campagne est connue des jeunes . Impact sur attitudes envers le tabac • Impact sur consommation de tabac (Bauer, JAMA 2000) • « Truth » contribue au déclin de prévalence chez 14-20 ans (Farrelly 2005)

  27. Campagne « De l’air », 4’000’000 Frs

  28. Ce qui marche • Augmentation du prix (élasticité -0.7 à -1.5) • Certaines campagnes médiatiques (pas toutes) - sophistiquées - techniques de social marketing - basées sur la théorie - intensité et durée - messages par groupe cible, - testées empiriquement • Il faut du soutien politique et financement

  29. Ce qu’on finance en Suisse • Décisions au niveau cantonal, pas de synthèse • Difficile d’avoir une vision d’ensemble • Une grande partie des acteurs = interventions dans les écoles • Trop peu de collaborations Universités – prévention • Approches scientifiques, sophistiquées • Fonds de prévention

  30. Fonds de prévention tabac (OFSP) • Selon site Fonds (18 nov. 2005): 20‘306‘649 Frs accordés, • 11’193’168 Frs = jeunes+sport • 9’339’250 Frs = sport (46%) • Ordonnance: max 20-30% • dont 9’300’000 pour y.c. Swiss Olympics Association • Sans doute 36’000’000 reçus (55% distribués)

  31. Fonds de prévention tabac (OFSP) • Selon site Fonds (18 nov. 2005): • - 161’052 pour Suisse Romande • = 0.8% directement, mais campagnes nationales aussi • 0 pour Tessin directement • 11’345’000 (56%) à organismes novices, inexpérimentés

  32. Fonds de prévention tabac (OFSP) • 12 / 25 projets terminés: quel est leur impact ? • Pas d’évaluations publiées sur impact sur % fumeurs • Un seul essai randomisé • Peu de projets en collaboration avec Universités • Peu de publications internationales: = peu de partage de l’expérience

  33. La prévention primaire auprès des jeunes: un mauvais investissement ? • Oui, on se donne bonne conscience, peu d’effet. Sauf - prix - campagnes dans les médias sophistiquées • Changer de cible: - quitter les écoles et intensifier l’action politique - éduquer politiciens et sponsors (jeunes = peu d’effet) • Réglementer tabac = aliments ou médicaments (additifs) • Faire ce qui marche: PRIX, sevrage chez adultes, interdictions de fumer, actions en justice • Réfléchir ensemble au Fonds de façon constructive • On a négligé la recherche: faire plus de recherche aussi en Suisse

  34. Cette présentation sur STOP-TABAC.CH

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