Šokové stavy v těhotenství a při porodu

1. Šokové stavy v těhotenství a při porodu MUDr Sylva Dolenská 2008

2. Obsah • Definice šoku • Příznaky • Druhy • Léčba • Prevence

4. Těhotná žena je jednou nohou v hrobě (africké přísloví)

5. Šok Patofyziologický stav nedostatečné dodávky okysličené krve tkáním

6. Příznaky • neprokrvené periferie • hypotenze (pokles TK) • oligurie Kolik orgánů je postiženo selháním?

7. Hypotenze • Střední tlak < 60 mm Hg • Systolický tlak < 90 mm Hg • Snížení tlaku > 30%

8. Špatná periferní cirkulace: • chladné končetiny • bledost, promodrání • pomalé zpětné prokrvení

9. Oligurie Celková produkce moči < 40 ml za dvě po sobě následující hodiny

10. Období kompenzace • zrychlený tep • rozdíl krevního tlaku je snížený (hemoragie)

11. Tachykardie Tep je velmi rychlý ve vyvinutém šoku. Těsně před smrtí se tep zpomalí. Podobně je tomu s dechovou frekvencí.

12. Další příznaky • nedokrevnost mozku - obluzení, křeče, ztráta vědomí • nedokrevnost jiných orgánů – bolest břicha nebo v hrudi, srdeční selhání, infarkt střeva • v těhotenství fetální bradykardie

13. ?

14. Druhy šoku • Hypovolemický šok nedostatečný objem v krevním řečišti • Kardiogenní šok nedostatečný srdeční výdej • Anafylaktický šok ztráta krve do “třetího prostoru” • Septický šok

15. Hypovolemický šok • ztráta krve (ante, peri, postpartum, zranění) • ztráta jiných tělních tekutin (zvracení, průjem, úžeh, popáleniny)

16. Kardiogenní šok • poškození myokardu (infarkt) • předávkování léku, toxické látky • tromboembolie, amniální embolie

17. Anafylaktický šok • ztráta krve do “třetího prostoru” • asociace s podáním léku (penicilín…) • vyrážka, bronchospasmus

18. Septický šok • Má prvky všech tří základních typů • Léčba je tudíž komplexní • Tendence k mnohočetnému orgánovému selhání a vyšší mortalitě Daniela N. Vasquez et al., Chest. 2007; 131:718-724 Na sepsi ukazuje horečka nebo přítomnost infekce

19. Anamnéza - krvácení/krvácivost - trombofilie/žíly/kašel/srdeční choroba - predispozice k infekci - léky: anafylaxe?, předávkování? Nález zdroj krvácení obezita, otoky, barva kůže a sliznic horečka/infekce Diferenciální diagnóza

20. Laboratoř • Hemoglobin, KO • Klauhauer • krevní plyny • CRP, bakteriologie

21. ?

24. Non-pneumatic anti shock garment

25. Léčba: hemoragický šok • Autotransfuze • Tekutiny, krev, krevní produkty • Porod (pokud ante partum) • Uterotonika (pozor - snížená dávka, pomalu) • Chirurgie (identifikace zdroje, hysterektomie, podvaz tepen, tamponáda rouškami) • Další léky – Novo 7

26. Koordinovaný postup Personál • porodní asistentky • sanitáři • laboratoř • transfusní stanice • JIP

27. Koordinovaný postupTechnická připravenost • telefon - přímá linka na transfuzi (hot line) • rekuperace erytrocytů (cell saver) • pressure infusor • Haemocue • tromboelastogram

30. ?

31. Léčba: anafylaktický šok • přestat s administrací léku • adrenalín 0,5 mg i.m. nebo titrovat intravenózně, zejména při bronchospasmu • alternativně efedrín nebo fenylefrin • autotransfuze • tekutiny – nejlépe fyziologický roztok nebo Ringer – laktát • porod podle kardiotokogramu • hydrokortison

32. Léčba: kardiogenní šok Infarkt či jiná vaskulární příhoda • spolupráce s kardiologem • omezit tekutiny • tišit bolest • operativní porod pokud lze

33. Tromboembolie • Doporučené postupy – trombolýza: po operativnim porodu zvážit riziko • Porod

34. Kardiomyopatie (srdeční selhání) • Spolupráce s kardiologem • Omezit tekutiny • Operativní porod pokud lze

37. Paliativní péče při terminálním šoku • duchovní péče • úleva bolesti • hydratace • hygiena Co není třeba: monitory (zejména invazivní), kyslík, další bezúčelná terapie

38. Léčba: septický šok Nejlépe na JIP • tekutiny (20 ml/kg) • podpora cirkulace a dalších orgánů • antibiotika podle krevní kultury (Streptokokus, E. coli, P. carinii, …) • operace (SC, odstranění infekčního ložiska)

39. ?

40. Příznaky puerperální sepse • Horečka • Průjem • Zvracení • Bolest břicha • Vyrážka (při streptokokovém onemocnění) • Výtok

41. Nález při puerperální sepsi • Tachykardie • Zrychlený dech • Pyrexie • Zvýšené leukocyty • Zvýšený C-reaktivní protein

42. Prevence puerperální sepse • pozor na rizikové faktory (obezita, diabetes, předchozí chirurgie) • limit na spontánní porod po odchodu plodové vody

43. Prevence puerperální sepse Sepse - resuscitační balíček Laktát, krevní kultura, krevní plyny při podezření na sepsi Antibiotika po krevní kultuře v časovém limitu Při šoku (hypotenze, lakt > 4 mmol/l) • bolus tekutin 20 ml/kg (krystaloid nebo koloidní ekvivalent) • vasopresory když tekutina nezabere • steroidy v nízké dávce • (aktivovaný protein C?)

44. Co je to? • Obézní gravida 4, para 3, předchozí SC, kašle 1 den, přijata s dušností, zkolabovala když vstala z lůžka • Obézní gravida 4, para 3, předchozí SC, dušná řadu dní, otoky nohou, přijata s podezřením na pre-eklampsii ale nález negativní,TK nízký a po intravenózní tekutině zhoršení stavu • Obézní gravida 4, para 3, předchozí SC, doma omdlela, přijata s bolestí břicha

45. Prevence šoku • Pozorování a záznam trendu • Včasný alarm podle skóre • Včasný zákrok, týmová práce

46. Zdroj: ILS, Resuscitation Council UK

48. Na závěr • Těhotné ženě v šoku hrozí smrt • Časté pozorování a zákrok při změně může zachránit život(y) • Je nutná týmová spolupráce