Aten o Gesta o de Risco

1. Aten��o � Gesta��o de Risco Rotinas e Condutas

2. Aten��o Preventiva A mortalidade infantil por causas origin�rias do per�odo perinatal vem aumentando no Brasil. Sabe-se que esses �bitos s�o preven�veis em sua maioria, mas para tal � necess�ria participa��o ativa do sistema de sa�de.

3. Risco Gestacional A gesta��o � um fen�meno fisiol�gico e, por isso mesmo, sua evolu��o se d� na maior parte dos casos sem intercorr�ncias. Apesar desse fato, h� pequena parcela de gestantes que, por terem caracter�sticas espec�ficas, ou por sofrerem algum agravo, apresenta maiores probabilidades de evolu��o desfavor�vel, tanto para o feto como para a m�e. Essa parcela constitui o grupo chamado de "gestantes de alto risco".

4. Aten��o � Gesta��o de Risco A identifica��o de indiv�duos de alto e baixo risco faz com que a equipe de sa�de disponha de instrumentos discriminadores no processo de recomendar, gerar e fornecer cuidados � sa�de, de maneira diferenciada. As necessidades de sa�de do grupo de baixo risco s�o resolvidas, de maneira geral, com procedimentos simples no n�vel prim�rio de assist�ncia. As do grupo de alto risco geralmente requerem t�cnicas mais especializadas.

5. Conceito de Gesta��o de Risco "aquela na qual a vida ou sa�de da m�e e/ou do feto e/ou do rec�m-nascido, t�m maiores chances de serem atingidas que as da m�dia da popula��o considerada" (Caldeyro-Barcia, 1973).

6. Fatores de Risco Gestacional os fatores geradores de risco podem ser agrupados em quatro grandes grupos, que s�o: 1. Caracter�sticas individuais e condi��es s�cio-demogr�ficas desfavor�veis; 2. Hist�ria reprodutiva anterior � gesta��o atual; 3. Doen�as obst�tricas na gesta��o atual; 4. Intercorr�ncias cl�nicas.

7. Fatores de Risco Gestacional Fatores de risco na gravidez (Tedesco, 1999, modificado) 1. Caracter�sticas individuais e condi��es s�cio-demogr�ficas desfavor�veis Idade menor que 17 e maior que 35 anos Ocupa��o: esfor�o f�sico, carga hor�ria, rotatividade de hor�rio, exposi��o a agentes f�sicos, qu�micos e biol�gicos nocivos, estresse. Situa��o conjugal insegura Baixa escolaridade Condi��es ambientais desfavor�veis Altura menor que 1,45 m Peso menor que 45 kg e maior que 75 kg Depend�ncia de drogas l�citas ou il�citas

8. Fatores de Risco Gestacional 2. Hist�ria reprodutiva anterior Morte perinatal explicada e inexplicada Rec�m-nascido com crescimento retardado, pr�-termo ou malformado Abortamento habitual Esterilidade/infertilidade Intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que 5 anos Nuliparidade e Multiparidade S�ndrome hemorr�gica ou hipertensiva Cirurgia uterina anterior

9. Fatores de Risco Gestacional 3. Doen�a obst�trica na gravidez atual Desvio quanto ao crescimento uterino, n�mero de fetos e volume de l�quido amni�tico Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada Ganho ponderal inadequado Pr�-ecl�mpsia e ecl�mpsia Diabetes gestacional Amniorrexe prematura Hemorragias da gesta��o Aloimuniza��o �bito fetal

10. Fatores de Risco Gestacional 4. Intercorr�ncias cl�nicas Hipertens�o arterial Cardiopatias Pneumopatias Nefropatias Endocrinopatias Hemopatias Epilepsia Doen�as infecciosas Doen�as autoimunes Ginecopatias

11. Acompanhamento Cl�nico a) Repercuss�es m�tuas entre a doen�a e a gravidez. � de suma import�ncia o conhecimento das repercuss�es da gravidez sobre a doen�a. Para tanto, o obstetra deve ter conhecimento fundamental sobre a fisiologia da gravidez. Desconhecendo as adapta��es pelas quais passa o organismo materno e, como consequ�ncia, o seu funcionamento, n�o h� como avaliar as repercuss�es sobre a doen�a. Por outro lado, se n�o se conhecem os mecanismos fisiopatol�gicos das doen�as, como integr�-los ao organismo da gr�vida? Portanto, o conhecimento de cl�nica m�dica � outro pr�-requisito b�sico de quem se disp�e a atender a gestante de alto risco.

12. Acompanhamento Cl�nico b) Avalia��o cl�nica. Este conhecimento permite ao obstetra o adequado estabelecimento das condi��es cl�nicas maternas e a correta valoriza��o da evolu��o da doen�a pela avalia��o de par�metros cl�nicos e laboratoriais. � evidente que para o fornecimento do melhor acompanhamento da gestante de alto risco, h� necessidade de equipe multidisciplinar, constitu�da por especialistas de outra �reas, enfermagem, psicologia e servi�o social.

13. Acompanhamento Cl�nico c) Avalia��o obst�trica. O estabelecimento da idade gestacional � o passo b�sico, como tamb�m o � o correto acompanhamento da evolu��o da gravidez, mediante an�lise e adequada interpreta��o dos par�metros obst�tricos (ganho ponderal, press�o arterial e crescimento uterino). O feto tamb�m �, obrigatoriamente, avaliado, considerando-se o seu crescimento e as suas condi��es de vitalidade e maturidade.

14. Acompanhamento Cl�nico d) Parto. A antecipa��o do parto, evento freq�ente no atendimento � gesta��o de alto risco, talvez represente o maior dilema vivido atualmente pelo obstetra, em rela��o ao feto: "morrer no �tero ou morrer no ber��rio". Al�m disso, s�o de sua inteira responsabilidade a indica��o da via de parto e o acompanhamento do trabalho de parto.

15. Acompanhamento Cl�nico e) Avalia��o Emocional Aspecto quase esquecido, por receio ou desconhecimento, � o componente emocional no seguimento da gesta��o de alto risco. Assim como, organicamente, a gravidez representa desafio para condi��es maternas, tamb�m do ponto de vista emocional, surge como desafio adaptativo. O conte�do emocional manifesta-se atrav�s da ansiedade, mecanismo emocional basal que se estende durante toda a gravidez, de forma crescente, at� o termo. A ansiedade tem causas v�rias identific�veis para cada trimestre, mas que se intercambiam psicodinamicamente. Listam-se, entre elas, ambival�ncia, nega��o, regress�o, introspec��o, medo, etc. Na gesta��o de alto risco, as dificuldades de adapta��o emocional s�o maiores, a come�ar pelo r�tulo que se lhes d�, "de alto risco", portanto "diferente" das demais, "normais". Some-se a isto, o pr�prio fator de risco, como componente estressante e dois modelos cl�nicos podem ser ent�o identificados.

16. S�ndromes HipertensivasGestacionais Gesta��o de Alto Risco

17. Classifica��o das S�ndromes Hipertensivas da Gravidez A. HIPERTENS�O E/OU PROTEIN�RIA GESTACIONAL 1. Hipertens�o gestacional (sem protein�ria) 2. Protein�ria gestacional (sem hipertens�o) 3. Hipertens�o e protein�ria (pr�-ecl�mpsia) B. HIPERTENS�O CR�NICA E DOEN�A RENAL CR�NICA 1. Hipertens�o arterial cr�nica (sem protein�ria) 2. Doen�a renal cr�nica (protein�ria e hipertens�o) 3. Hipertens�o cr�nica com pr�-ecl�mpsia superajuntada C. HIPERTENS�O E/OU PROTEIN�RIA N�O CLASSIFICADAS D. ECL�MPSIA

18. Hipertens�o Gestacional A express�o refere-se ao aparecimento da hipertens�o em conseq��ncia da gravidez, e que acontece ap�s 20 semanas de gesta��o. presen�a de press�o arterial diast�lica > 90 mmHg aumento da press�o diast�lica acima de 15 mmHg do valor conhecido previamente aus�ncia de protein�ria mulheres previamente normotensas e sem protein�ria normaliza��o no puerp�rio remoto ap�s seis semanas Possibilidade de evolu��o cl�nica: Pr�-ecl�mpsia quando a hipertens�o associa-se � protein�ria Hipertens�o arterial latente ou transit�ria (principalmente em mult�paras)

19. Protein�ria Gestacional protein�ria sem hipertens�o mulheres previamente normotensas e sem protein�ria, com diagn�stico ap�s a 20� semana de gesta��o normaliza��o no puerp�rio remoto Possibilidades de evolu��o cl�nica: protein�ria postural (ortost�tica) infec��o urin�ria pr�-ecl�mpsia (protein�ria que precede a hipertens�o) doen�a renal cr�nica n�o diagnosticada previamente doen�a renal aguda

20. Pr� Eclampsia Pr�-ecl�mpsia (hipertens�o e protein�ria), nas formas leve ou grave: ap�s a 20� semana de gesta��o em mulheres previamente normotensas e sem protein�ria normaliza��o no puerp�rio remoto aumento da press�o arterial diast�lica a 90 mmHg ou mais aumento da press�o diast�lica acima de 15 mmHg do valor conhecido previamente presen�a de 300 mg ou mais de prote�nas em urina de 24 horas ou labstix (1+) ou mais

21. Hipertens�o Arterial Cr�nica Causas: essencial (prim�ria) vascular: vasculite, coarcta��o de aorta end�crina: supra-renal (feocromocitoma) induzida por droga de origem renal Diagn�stico cl�nico: hipertens�o antes de 20 semanas de gravidez hipertens�o cr�nica comprovada em qualquer idade gestacional hipertens�o que persiste ap�s seis semanas de puerp�rio

22. Doen�a Renal Cr�nica glomerulonefrite (secund�ria ou idiop�tica) t�bulo intersticial (infecciosa, t�xica ou metab�lica) Achados cl�nicos: protein�ria pr�via � 20� semana de gravidez protein�ria na presen�a de doen�a renal previamente conhecida em qualquer idade gestacional protein�ria persistente no puerp�rio remoto

23. Hipertens�o Cr�nica com Pr� Eclampsia Diagn�stico cl�nico: piora da hipertens�o arterial, com aumento de pelo menos 15 mmHg da press�o arterial diast�lica sobre os n�veis pr�vios desenvolvimento de protein�ria fundo de olho com exsudato, edema e/ou hemorragia retiniana Diagn�stico espec�fico: bi�psia renal com simultaneidade de les�es renais e de endoteliose capilar glomerular

24. Hipertens�o e/ou Protein�ria N�o Classificadas Esta categoria � muito �til na pr�tica cl�nica, por permitir que o diagn�stico cl�nico do quadro hipertensivo gestacional seja revisto no puerp�rio. primeira consulta de pr�-natal ap�s 20 semanas idade gestacional duvidosa ou ignorada, mas clinicamente superior a 20 semanas hist�ria cl�nica com informa��es inconclusivas para o diagn�stico de hipertens�o arterial cr�nica Reclassifica��o no puerp�rio, ap�s seis semanas: hipertens�o e/ou protein�ria gestacional: desaparecem a hipertens�o e/ou a protein�ria hipertens�o cr�nica ou doen�a renal cr�nica: persistem a hipertens�o ou a protein�ria, ou ambas hipertens�o arterial cr�nica com pr�-ecl�mpsia superajuntada: persiste a hipertens�o e desaparece a protein�ria

25. Ecl�mpsia � a presen�a de convuls�es t�nico-cl�nicas generalizadas em mulher com quaisquer dos quadros hipertensivos descritos, n�o causadas por epilepsia ou qualquer outra patologia convulsiva, e que pode ocorrer na gravidez, parto ou at� dez dias de puerp�rio.

26. Pr� Ecl�mpsia Conceitua-se como pr�-ecl�mpsia (PE) o aparecimento de hipertens�o arterial acompanhada de protein�ria em gesta��o acima de 20 semanas, podendo haver ou n�o edema. Anteriormente a este per�odo, pode surgir acompanhando doen�a trofobl�stica gestacional.

27. Pr� Ecl�mpsia Tr�ade Cl�ssica Hipertens�o Protein�ria Edema

28. Caracter�sticas Cl�nicas Assim, considera-se hipertens�o o aumento dos n�veis tensionais de 140 x 90 mmHg, confirmado ap�s per�odo de repouso. Como protein�ria significativa, consideram-se os valores maiores ou iguais a 300 mg em 24 horas ou Labstix de (+) ou mais em amostra casual. O edema, quando existente, pode ser localizado ou generalizado. Deve ser real�ado o chamado "edema oculto", explicitado pelo ganho ponderal excessivo e que somente � creditado quando associado a quadro hipertensivo.

29. Fatores de Risco primigestas antecedentes familiares de pr�-ecl�mpsia/ecl�mpsia antecedente pessoal de pr�-ecl�mpsia/ecl�mpsia gesta��o gemelar hipertens�o arterial cr�nica, nefropatia, lupus, diabetes mudan�a de parceiro

30. Classifica��o das Pr� Ecl�mpsias A pr�-eclampsia � classificada em leve ou grave, de acordo com o grau de comprometimento. Considera-se grave quando presente um ou mais dos seguintes crit�rios: press�o arterial diast�lica igual/maior que 110 mmHg; protein�ria igual/maior que 2,0 g/l em 24 horas; olig�ria (menor que 500 ml/dia, ou 15 ml/hora); n�veis s�ricos de creatinina maiores que 1,2 mg/dl; sinais de encefalopatia hipertensiva; sinais de insufici�ncia card�aca; dor epig�strica ou no hipoc�ndrio direito; plaquetopenia (< 100.000); aumento de enzimas hep�ticas (AST ou TGO, ALT ou TGP, DHL desidrogenase l�ctica) e de bilirrubinas; presen�a de RCIU e/ou oligo�mnio; evid�ncia cl�nica e/ou laboratorial de coagulopatia

31. Conduta Deve levar em conta: Gravidade dos sintomas Idade gestacional Desta forma, tr�s eventualidades devem ser analisadas: a) Pr�-ecl�mpsia leve no pr�-termo b) Pr�-ecl�mpsia leve no termo c) Pr�-ecl�mpsia grave no pr�-termo e termo

32. Pr� Ecl�mpsia leve no pr� termo

33. Pr� Ecl�mpsia leve no termo

34. Pr� Ecl�mpsia grave no pr� termo e termo

35. Imin�ncia de Ecl�mpsia/Ecl�mpsia Imin�ncia de ecl�mpsia corresponde ao quadro de pr�-ecl�mpsia grave, caracterizado clinicamente por sinais de encefalopatia hipertensiva, dor no epig�strio e hipoc�ndrio direito. Ecl�mpsia � o aparecimento de convuls�es seguidas ou n�o de coma, n�o atribu�veis a outras causas, em paciente com pr�-ecl�mpsia. Assim, fica claro que n�o existe ecl�mpsia sem pr�-ecl�mpsia; ela � fase mais grave da mesma doen�a. CONDUTA A conduta cl�nica na ecl�mpsia visa ao tratamento das convuls�es, da hipertens�o, dos dist�rbios metab�licos e cuidados e controles gerais.

36. S�ndrome HELLP � quadro cl�nico caracterizado por hem�lise (H = "hemolysis") eleva��o de enzimas hep�ticas (EL = "elevated liver functions tests") e plaquetopenia (LP = low platelets count"). Embora acompanhe outras doen�as, em Obstetr�cia � considerada como agravamento do quadro de pr�-ecl�mpsia. A tr�ade conceitual quando completa � dita HELLP completa; no entanto, quando isolados os indicadores, necessitam o mesmo tipo de aten��o e cuidados e a condi��o �, ent�o, chamada de HELLP parcial. DIAGN�STICO O diagn�stico � feito pelo aparecimento da tr�ade em gr�vida com pr�-ecl�mpsia. A hem�lise � caracterizada pela eleva��o de bilirrubinas e da desidrogenase l�tica, e facilmente detectada no esfrega�o de sangue perif�rico, pelo encontro de esquiz�citos. As transaminases hep�ticas s�ricas encontram-se com valores maiores que 70 UI/litro e a trombocitopenia � grave e em n�veis menores que 100.000 plaquetas/mm3. A s�ndrome HELLP associa-se freq�entemente com outras complica��es, como insufici�ncia renal aguda, edema agudo de pulm�o, coagula��o intravascular disseminada (CIVD), rotura hep�tica e morte materna.

37. S�ndromes Hemorr�gicas Gesta��o de Alto Risco

38. Classifica��o Entre 10% a 15% das gesta��es apresentam hemorragias. Pode representar complica��o gestacional ou agravos ginecol�gicos concomitantes com o per�odo grav�dico. As mais importantes situa��es hemorr�gicas gestacionais s�o: Primeira metade: Abortamento Abortamento habitual Gravidez ect�pica Neoplasia trofobl�stica gestacional benigna Descolamento c�rio-amni�tico Segunda metade: Placenta pr�via Descolamento prematuro da placenta Rotura uterina

39. Hemorragias da 1� Metade Abortamento Conceitua-se como abortamento a morte ovular ocorrida antes da 22� semana de gesta��o, e o processo de elimina��o deste produto conceptual � chamado aborto. O abortamento � dito precoce, quando ocorre at� a 13� semana e tardio, quando entre 13� e 22� semanas. DIAGN�STICO O diagn�stico � feito clinicamente e atrav�s da ultra-sonografia. O atraso menstrual, a perda sangu�nea uterina e a presen�a de c�licas no hipog�strio s�o dados cl�nicos a serem considerados. O exame genital � de grande import�ncia. O exame especular permite a visualiza��o do colo uterino, constatando-se a origem intra-uterina do sangramento. Eventualmente, detectam-se fragmentos placent�rios no canal cervical e vagina. Pelo toque � poss�vel a avalia��o da permeabilidade do colo, e a escuta dos batimentos card�acos fetais, com sonar Doppler a partir da 13� semana, informa sobre as condi��es de vitalidade ovular. O exame ultra-sonogr�fico � definitivo para a avalia��o da vitalidade do concepto, presen�a de restos ovulares e da idade gestacional.

40. Hemorragias da 1� Metade Abortamento Conduta: Abortamento Evit�vel Abortamento Inevit�vel Aguardar evolu��o Esvaziamento

41. Hemorragias da 1� Metade Abortamento habitual � a perda espont�nea e sucessiva de tr�s ou mais gesta��es antes da 22� semana. Ocorre em cerca de 0,5% de todas as gesta��es. Citam-se, entre outras, as seguintes condi��es como poss�veis fatores causais: Anomalias do desenvolvimento uterino (�tero bicorno ou septado). Leiomiomas _ principalmente os submucosos Incompet�ncia istmocervical Sin�quias uterinas Causas end�crinas (diabete melito, disfun��o da tire�ide) Causa hormonal (insufici�ncia l�tea) Fatores imunol�gicos Fatores infecciosos

42. Hemorragias da 1� Metade Abortamento habitual Diagn�stico: Durante a gesta��o, � feito por: Anamnese (antecedentes ginecol�gicos e obst�tricos) Exame ginecol�gico Ultra-sonografia obst�trica: rastreamento de malforma��o uterina e da incompet�ncia istmocervical (medida do canal cervical e do orif�cio interno do colo) Avalia��o end�crina: TSH, T3, T4, glicemia Pesquisa de infec��es (rub�ola, toxoplasmose, clam�dia, e citomegalovirus) Avalia��o imunol�gica (anticorpos antifosfol�pides, anticardiolipina e anticoagulante l�pico, anticorpos antinucleares) No per�odo intergestacional o diagn�stico � complementado pela histerosalpingografia e prova de velas de Hegar. Conduta: Recomenda-se o acompanhamento quinzenal atrav�s das consultas de pr�-natal. O tratamento depende da etiologia. A corre��o do fator causal ser� institu�da quando poss�vel. No caso da insufici�ncia l�tea, utiliza-se progesterona natural (suposit�rios de 25 _ 50 mg) por via vaginal, 2 a 3 vezes por dia, at� a 14� semana.

43. Hemorragias da 1� Metade Gravidez ect�pica A gravidez ect�pica corresponde � nida��o do ovo fora da cavidade uterina. DIAGN�STICO Para o diagn�stico utilizam-se dados cl�nicos e a ultra-sonografia. Na avalia��o cl�nica, s�o importantes a anamnese (hist�ria de atraso menstrual, teste positivo para gravidez, perda sangu�nea uterina, dores no baixo-ventre) e o exame f�sico (avalia��o das condi��es gerais, sinais de irrita��o peritonial, etc). Com a ultra-sonografia verifica-se a presen�a de tumor anexial (�s vezes, com batimentos card�acos) e de l�quido livre no fundo do saco posterior. Na aus�ncia do recurso ultra-sonogr�fico, pode-se usar a pun��o do fundo de saco vaginal posterior, � procura de sangue na cavidade abdominal. CONDUTA A conduta geralmente � cir�rgica: laparotomia ou laparoscopia. Para a gravidez tub�ria rota, indica-se a salpingectomia. Para a �ntegra, a conduta depender� da mulher ter ou n�o prole constitu�da ou desejar nova gesta��o. Se n�o houver desejo de nova gravidez, pratica-se a salpingectomia. Caso contr�rio, est� indicada a cirurgia conservadora (salpingostomia ou a ressec��o segmentar). Alguns estudos sugerem uso de metotrexato: para o saco gestacional �ntegro, emprega-se dose de 1 mg/kg de peso e, quando h� massa s�lida ou complexa, as doses passam a ser 50 mg/m2 e administradas por via intramuscular

44. Mola Hidatiforme A frequ�ncia � de 1 caso para cada 2.000 gesta��es. Na suspeita de mola hidatiforme, os casos devem ser encaminhados a Centros de Refer�ncia que cuidam especificamente desse problema, segundo protocolo nacional coordenado pela FEBRASGO, conforme proposto a seguir:

45. Mola Hidatiforme

46. Hemorragias da 2� Metade Placenta pr�via Por placenta pr�via entende-se a implanta��o da placenta, inteira ou parcialmente, no segmento inferior do �tero, a partir da 22� semana. A freq��ncia tem aumentado, pela alta incid�ncia de cicatrizes de ces�reas. Descrevem-se tr�s tipos de placenta pr�via, de acordo com a localiza��o placent�ria, em rela��o ao orif�cio interno do colo: total, quando recobre toda a �rea do orif�cio interno; parcial, quando o faz parcialmente; marginal, quando a margem placent�ria atinge a borda do orif�cio interno, sem ultrapass�-lo.

47. Hemorragias da 2� Metade Placenta pr�via DIAGN�STICO O diagn�stico � cl�nico e ultra-sonogr�fico. Clinicamente, pela anamnese, � relatada perda sangu�nea por via vaginal, indolor, s�bita, de cor vermelho-viva, em geral de pequena quantidade, n�o acompanhada de dor. � epis�dica, recorrente e progressiva. O exame obst�trico revela volume e tono uterinos normais. Habitualmente, os batimentos card�acos fetais est�o mantidos. A ultra-sonografia confirma o diagn�stico e a localiza��o placent�ria. Quando o exame ultra-sonogr�fico n�o � poss�vel, o toque deve ser feito de forma cuidadosa (precavendo-se contra eventual, por�m poss�vel, perda sangu�nea placent�ria maci�a) e, de prefer�ncia, em ambiente com recursos cir�rgicos.

48. Hemorragias da 2� Metade Placenta pr�via CONDUTA A conduta depende dos seguintes par�metros: tipo de localiza��o placent�ria, volume de sangramento, idade gestacional e condi��es de vitalidade fetal. Toda paciente com diagn�stico placenta pr�via em epis�dios hemorr�gicos deve ser internada. A conduta conservadora �, em geral, adotada, com recomenda��o de repouso e reposi��o das perdas maternas. O objetivo � atingir o termo ou o mais pr�ximo poss�vel; o uso de medicamentos uterol�ticos � discut�vel e na presen�a de hemorragias maiores deve ser evitado. Entre 28� e 34� semanas indica-se o uso de cortic�ides. A conduta intervencionista, com antecipa��o do parto, fica na depend�ncia da intensidade do sangramento materno, da idade gestacional e condi��es de vitalidade fetal. A via de parto depender�, al�m das condi��es maternas, do tipo de placenta pr�via. Nas marginais, a via preferencial � a vaginal. Para as totais � absoluta a indica��o de ces�rea, com feto vivo ou morto. Para as parciais, h� indica��o de ces�rea.

49. Hemorragias da 2� Metade Conceitua-se descolamento prematuro de placenta (DPP) como a separa��o abrupta da placenta antes do nascimento do feto, em gesta��o de 22 ou mais semanas. N�o se conhece a causa da doen�a obst�trica, por�m associa-se, em muitos casos, � hipertens�o arterial, anemia, desnutri��o, fatores mec�nicos, fatores placent�rios. Atualmente, constata-se associa��o entre DPP e uso de drogas il�citas. DIAGN�STICO O diagn�stico � cl�nico e feito pela dor abdominal s�bita, de intensidade vari�vel, perda sangu�nea de cor vermelho-escura e em quantidade pequena, incompat�vel com o quadro materno de hipotens�o, ou de choque. Em parte dos casos o sangramento � oculto. Ao exame cl�nico, o �tero � hipert�nico, doloroso, sens�vel �s manobras palpat�rias; os batimentos card�acos fetais habitualmente n�o s�o mais aud�veis. H� comprometimento vari�vel das condi��es gerais maternas, desde palidez de pele e mucosas, at� choque grave e dist�rbios da coagula��o sangu�nea. Quando realizado o exame ultra-sonogr�fico, o achado de �rea retroplacent�ria hipoecog�nica corresponde ao hematoma retroplacent�rio. Importante � o diagn�stico de coagulopatia causada pelo hiperconsumo local de fatores e pela passagem de tromboplastina para a circula��o materna, o que ativa o sistema extr�nseco, levando finalmente a um quadro de coagula��o intravascular disseminada.

50. Hemorragias da 2� Metade Placenta Pr�via CONDUTA A conduta cl�nica objetiva: reposi��o de volume, princ�pio b�sico para evitar complica��es como a coagulopatia. Esta reposi��o � feita � base de concentrado de hem�cias associado ao soro fisiol�gico (evitar o uso de solutos glicosados). Em situa��es excepcionais, na aus�ncia absoluta de sangue e derivados, pode-se utilizar solu��es expansoras do plasma. corre��o de coagulopatia, atrav�s da transfus�o de plasma fresco congelado (cont�m praticamente todos os componentes de coagula��o), de crioprecipitado (cont�m tamb�m fator VIII e fibrinog�nio) e de concentrado de plaquetas. O uso de sangue fresco total fica restrito � dificuldade do uso de outros hemoderivados. medidas gerais como cateteriza��o de veia calibrosa, sondagem vesical, controles gerais de press�o arterial, pulso, freq��ncia card�aca, freq��ncia respirat�ria, etc., s�o indicadores importantes do choque hipovol�mico. Concomitantemente, procede-se avalia��o laboratorial atrav�s do hemograma (hemoglobina e hemat�crito); de indicadores da fun��o renal; da gasometria arterial e da instala��o de coagulopatia. A conduta obst�trica � sempre a resolu��o do parto. A escolha da via de parto depende das condi��es de vitalidade fetal e condi��es maternas.

51. Infec��es Gesta��o de Alto Risco

52. Infec��o Urin�ria Este � o problema urin�rio mais comum durante a gesta��o. O quadro cl�nico varia de bacteri�ria assintom�tica (mais de 100.000 col�nias/ml de urina). A Escherichia coli � o agente etiol�gico identificado. DIAGN�STICO Os casos mais leves caracterizam-se por dis�ria, polaci�ria e urg�ncia miccional. Nas infec��es mais graves aparecem sintomas de queda do estado geral, como: febre, calafrios, cafal�ia, n�useas, v�mitos e hipersensibilidade do �ngulo costo-vertebral, sugestivos de pielonefrite aguda. O diagn�stico laboratorial � dado pelo exame do sedimento urin�rio e pela cultura. CONDUTA Nos casos leves, o tratamento � ambulatorial e a antibioticoterapia � feita por via oral durante 7 a 10 dias. Os antibi�ticos mais utilizados s�o a ampicilina, a cefalosporina de 1� gera��o e a nitrofuranto�ana, esta �ltima indicada para os germes gram negativos (E. coli). mesmo tratamento dos casos leves. Os casos graves requerem interna��o com controle dos sinais vitais, hidrata��o e antibioticoterapia. O antibi�tico mais usado � a cefalosporina de 1� gera��o

53. Toxoplasmose A toxoplasmose � causada pelo Toxoplasma gondii (TG) e adquire especial relev�ncia quando atinge a gestante, visto o elevado risco de acometimento fetal. Entre os agravos anat�micos e funcionais decorrentes dessa afec��o podem ser observados retardo de crescimento intra-uterino, morte fetal, prematuridade e/ou toxoplasmose cong�nita (microftalmia, microcefalia, com ou sem hidrocefalia, retardo mental, pneumonite, hepatoesplenomegalia, erup��o cut�nea e calcifica��es cerebrais). DIAGN�STICO: Cl�nico: A anamnese � pouco fidedigna em determinar o passado de toxoplasmose. O exame f�sico pode confirmar dados da anamnese, mas, pela baixa especificidade desses dados, o exame sorol�gico � necess�rio para fechar o diagn�stico. Laboratorial: A imunofluoresc�ncia (Elisa) e hemoglutina��o s�o os testes utilizados para diagn�stico.

54. Toxoplasmose CONDUTA Gestante com infec��o aguda: Ap�s o diagn�stico da infec��o aguda materna, independentemente da idade gestacional, iniciar espiramicina. Ap�s informar sobre os riscos da infec��o para o feto/rec�m-nascido, propor o diagn�stico da infec��o fetal. Diagn�stico da infec��o fetal: Pode ser feito atrav�s da pesquisa do microorganismo ou de anticorpos contra ele no l�quido amni�tico e no sangue do cord�o umbilical. As possibilidades diagn�sticas da infec��o fetal pelo TG dependem dos recursos financeiros e tecnol�gicos dispon�veis. O exame ecogr�fico s� diagnostica as complica��es tardias dessa afec��o, lideradas por microcefalia com hidrocefalia, calcifica��es cerebrais, ascite fetal e altera��es de ecotextura hep�tica e espl�nica. Conduta ap�s os Procedimentos para Diagn�stico da Infec��o Fetal pelo TG: Nos casos em que a pesquisa para identificar a infec��o fetal pelo TG � negativa, questiona-se a validade de repeti-la ap�s 4 semanas. No entanto, considerando que a morbidade da amniocentese � relativamente baixa e que a especificidade da PCR neste fluido � elevada, teoricamente, justifica-se repetir essa pesquisa. Manter a espiramicina nas doses recomendadas anteriormente at� que se tenha o diagn�stico definitivo.

55. S�filis A s�filis cong�nita � considerada verdadeiro evento marcador da qualidade de assist�ncia � sa�de materno-fetal, pela simplicidade diagn�stica e f�cil manejo cl�nico/terap�utico. Classifica-se em: S�filis adquirida recente (com menos de um ano de evolu��o): prim�ria, secund�ria e latente recente; S�filis adquirida tardia (com mais de um ano de evolu��o: latente tardia e terci�ria); S�filis cong�nita (consultar a norma t�cnica de s�filis cong�nita do MS)

56. S�filis DIAGN�STICO O diagn�stico na fase prim�ria � cl�nico e dado pela identifica��o do cancro duro. Esse sinal, quando localizado internamente (vagina, colo do �tero), pode passar desapercebido na mulher. Na fase secund�ria, o diagn�stico cl�nico � dado por erup��es cut�neas generalizadas (ros�olas sifil�ticas) e pelo condiloma plano (les�es elevadas, papulosas e circulares altamente contagiosas, localizadas nos genitais e regi�o perianal). Na fase terci�ria, a les�o � a goma sifil�tica. Na gesta��o, alguns dados cl�nicos sugerem a possibilidade de s�filis: abortamento tardio (a partir do 4� m�s), natimortos, hidropsia fetal e parto prematuro. O diagn�stico laboratorial � realizado pelo VDRL) e o FTA-Abs.

57. S�filis Recomenda��es: O parceiro deve sempre ser testado e tratado. As gestantes tratadas requerem seguimento sorol�gico quantitativo mensal durante a gesta��o. As gestantes com hist�ria comprovada de alergia � penicilina (evento raro no caso da penicilina benzatina) devem ser tratadas com eritromicina e o feto n�o deve ser considerado tratado. Para fins operacionais, recomenda-se que os casos de s�filis latente, com per�odo de evolu��o desconhecido, e as portadoras do HIV sejam tratados como s�filis latente tardia. Portadoras do HIV podem ter a hist�ria natural da s�filis modificada, desenvolvendo neuross�filis mais precoce e facilmente. As pacientes com manifesta��es neurol�gicas e cardiovasculares devem ser hospitalizadas e receber esquemas especiais de penicilinoterapia. Notifica��o da s�filis materna pelo SINAN. Considerar a associa��o entre as DST e a infec��o pelo HIV. Fazer o aconselhamento pr�-teste e oferecer a realiza��o de sorologia anti-HIV.

58. HIV Estima-se que sem qualquer interven��o 15% a 30% das crian�as nascidas de m�es soropositivas para o HIV adquirem o v�rus na gesta��o ou durante o trabalho de parto ou parto, ou atrav�s da amamenta��o. H� evid�ncias de que a maioria dos casos de transmiss�o vertical do HIV ocorre mais tardiamente na gesta��o, durante o trabalho de parto e no parto.

59. HIV Um dos maiores avan�os na preven��o da transmiss�o vertical do HIV foi demonstrado no estudo multic�ntrico realizado nos Estados Unidos e na Fran�a, em gestantes que n�o amamentaram, o qual mostrou a redu��o de aproximadamente 70% com o uso do AZT na gesta��o, parto e no rec�m-nascido (Protocolo ACTG 076).

60. HIV DIAGN�STICO O diagn�stico do HIV na gesta��o possibilita os melhores resultados em rela��o � transmiss�o vertical, constituindo-se na interven��o mais eficaz, visando garantir a erradica��o do HIV neonatal. A identifica��o de gestantes soropositivas para o HIV � fundamental para um acompanhamento adequado no ciclo grav�dico-puerperal e no per�odo neonatal. Oferecer o teste anti-HIV a toda gestante, com aconselhamento pr� e p�s-teste, independentemente da situa��o de risco da mulher para a infec��o pelo HIV. O teste deve ser sempre volunt�rio e confidencial.

61. HIV Recomenda��es Cl�nicas Estabelecer durante o pr�-natal o acompanhamento conjunto da gestante por infectologista ou cl�nico experiente no manejo de pacientes infectadas pelo HIV. Sempre que poss�vel, antes de iniciar o uso do AZT, submeter a gestante � contagem de linf�citos CD4 e medida da carga viral, para melhor avalia��o do esquema terap�utico e da necessidade de quimioprofilaxias para infec��es oportunistas O AZT deve fazer parte de qualquer esquema terap�utico que venha a ser adotado para a gestante portadora do HIV, j� que este medicamento � o �nico anti-retroviral com efic�cia comprovada na redu��o da transmiss�o vertical do HIV, al�m de n�o apresentar efeitos adversos no rec�m-nascido que contra-indiquem seu uso. Oferecer AZT oral a toda gestante infectada pelo HIV, independentemente do n�vel de CD4, carga viral, estado cl�nico ou uso concomitante de outros anti-retrovirais, devendo o tratamento ser iniciado a partir da 14� semana da gesta��o at� o parto, com reavalia��o do tratamento no p�s-parto. Quando a oportunidade acima for perdida, o tratamento com AZT dever� ser iniciado em qualquer idade gestacional, inclusive no momento do parto.

62. HIV Recomenda��es Cl�nicas Monitorar a gestante com hemograma e transaminases no in�cio do tratamento com AZT e, a seguir, a cada m�s. Frente � ocorr�ncia de efeitos adversos (anemia, neutropenia, leucopenia, n�useas, v�mitos, astenia, mal-estar geral, cefal�ia, miopatia, ins�nia, pigmenta��o ungueal, altera��o das provas hep�ticas), reavaliar a conduta. As mulheres que j� vinham recebendo anti-retroviral previamente � gesta��o devem ser informadas sobre os potenciais riscos/benef�cios da manuten��o, modifica��o ou suspens�o do tratamento no tocante � evolu��o da sua pr�pria doen�a, devendo tamb�m ser considerados os potenciais efeitos adversos da terap�utica anti-retroviral sobre a crian�a. As condutas dever�o ser decididas caso a caso, em conjunto com a gestante. Gestantes infectadas pelo HIV, com CD4 menor do que 500 c�lulas/mm3, carga viral elevada ou que sejam sintom�ticas, poder�o receber terapia anti-retroviral combinada, inclusive inibidores de protease, a crit�rio m�dico, de acordo com as recomenda��es para Terapia Anti-Retroviral em adultos e adolescentes contidas no documento de consenso. (Documento dispon�vel nas Coordena��es do Programa Estadual e Municipal de DST/AIDS).

63. HIV Recomenda��es Cl�nicas Mesmo as mulheres que n�o receberam AZT oral durante a gesta��o devem receber AZT injet�vel durante o trabalho de parto e parto, at� o clampeamento precoce do cord�o. Oferecer AZT solu��o oral ao RN. Essa terapia deve iniciar-se o mais precoce poss�vel nas primeiras 24 horas ap�s o parto, e ser mantida at� a 6� semana de vida, mesmo que as m�es n�o tenham recebido AZT durante a gesta��o e parto. As mulheres infectadas devem ser informadas e aconselhadas sobre o risco de transmiss�o do HIV durante a amamenta��o e orientadas quanto ao uso de substitutos do leite materno, ou, quando dispon�vel, o uso de leite de bancos de leite credenciados pelo Minist�rio da Sa�de. Nenhuma crian�a deve receber aleitamento cruzado (leite de outra mulher).

64. HIV Recomenda��es Obst�tricas a) Via de parto Evid�ncias sugerem que a maioria dos casos de transmiss�o vertical ocorre tardiamente na gravidez, em torno do momento do parto, sugerindo que o per�odo mais apropriado para intervir, reduzindo o risco da infec��o vertical, seja o final da gesta��o. Estudos recentes mostram que o parto ces�reo, quando realizado de forma eletiva, contribui para a redu��o da transmiss�o vertical do HIV. Recomenda-se que os servi�os tenham por regra, inicialmente, avaliar conjuntamente com a paciente quanto aos riscos/benef�cios do parto cir�rgico. Uma vez decidido pela ces�rea eletiva, as seguintes considera��es devem ser observadas: a confirma��o da idade gestacional � obrigat�ria, para prevenir a prematuridade iatrog�nica, ces�reas eletivas devem sempre ser planejadas e executadas em condi��es adequadas para reduzir os riscos de morbidade materna e perinatal. considerar a utiliza��o de antibi�tico profilaxia, com cefalosporina de segunda gera��o, administrada em dose �nica no momento do clampeamento do cord�o umbilical.

65. HIV Recomenda��es Obst�tricas N�o h� necessidade em isolar a paciente portadora do HIV. Evitar que as gestantes portadoras de HIV permane�am com bolsa rota por mais de 4 horas, ou em trabalho de parto prolongado. Contra indicam-se os procedimentos invasivos durante a gesta��o, trabalho de parto e parto (amniocentese, amniotomia). No parto vaginal, evitar a episiotomia. Realizar o clampeamento imediato do cord�o umbilical. Aspirar delicadamente as vias a�reas do rec�m-nascido, evitando traumatismos em mucosas. Imediatamente ap�s o parto, lavar o rec�m-nascido com �gua e sab�o. Orientar a gestante quanto ao preparo dos substitutos do leite materno. Ao receber alta no puerp�rio, a mulher deve ser orientada quanto � import�ncia do acompanhamento cl�nico dela e da crian�a. Orientar gestante/pu�rpera quanto ao uso de preservativo em todas as rela��es sexuais. O parceiro deve sempre ser aconselhado e testado.

66. HIV Recomenda��es para o rec�m-nascido AZT - solu��o oral 10 mg/ml Iniciar at� 24 horas ap�s o parto (preferencialmente at� a 8� hora), na dose de 2 mg/kg a cada 6 horas, durante 6 semanas. Excepcionalmente, quando o RN n�o tiver condi��es de receber o medicamento por via oral, deve ser utilizado o AZT injet�vel, na mesma dose do esquema recomendado acima. A dose de AZT apropriada para RN prematuros abaixo de 34 semanas de gesta��o ainda n�o est� definida; nas crian�as acima de 34 semanas, a farmacocin�tica do medicamento � semelhante � das crian�as de termo.

67. Diabete M�lito Gesta��o de Alto Risco

68. Diabete Melito O diabetes mellitus � doen�a metab�lica cr�nica, caracterizada por hiperglicemia. � respons�vel por �ndices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal e malforma��es fetais. O diabetes mellitus associado � gravidez pode ser classificado como: Diabetes pr�-gestacional (inclui o diabetes pr�vio � gravidez: tipo 1, tipo 2 ou outros). Diabetes gestacional (diagnosticado durante a gravidez). O diabetes pr�-gestacional requer tratamento especializado por equipe multiprofissional, visando prevenir as malforma��es fetais associadas � hiperglicemia periconcepcional e as demais complica��es maternas e fetais associadas � gravidez. Assim, mulheres com diabetes que planejam engravidar devem ser encaminhadas para centros de aten��o secund�ria ou terci�ria, visando: compensa��o metab�lica pr�-concep��o; avalia��o da presen�a de complica��es cr�nicas da doen�a; e orienta��o especializada para a preven��o de malforma��es fetais, incluindo o uso rotineiro de �cido f�lico. Mulheres com diabetes que engravidaram sem esse planejamento tamb�m devem ser encaminhadas a servi�o especializado prontamente.

69. Diabete Gestacional O diabetes gestacional � definido como a "intoler�ncia aos carboidratos, de graus variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gesta��o, podendo ou n�o persistir ap�s o parto". O diagn�stico � feito � partir do rastreamento das gestantes por dosagens da glicemia, importando o acompanhamento das gestantes com n�veis acima de 90 mg/dl, associado aos dados da anamnese.

70. Diabete Gestacional ANAMNESE: Idade superior a 25 anos Hist�ria pessoal Antecedentes familiares (diabetes em parentes de 1� grau) Antecedentes obst�tricos: (Macrossomia, Polidr�mnio, Morte fetal (inexplicada principalmente) ou Neonatal, Malforma��es, Retardo do crescimento fetal) Exame obst�trico atual: Ganho de peso excessivo, Altura uterina > que a esperada, Crescimento fetal excessivo, Polidr�mnio. Exame f�sico: Baixa estatura, Hipertens�o arterial, Disposi��o central excessiva de gordura corporal Gestantes que n�o apresentam quaisquer dos fatores de risco enumerados, s�o consideradas de baixo risco, n�o requerendo procedimentos de rastreamento do diabete gestacional.

71. Diabete Gestacional CONDUTA Mulheres que apresentam diabetes gestacional devem ser encaminhadas para centros de aten��o secund�ria. Na impossibilidade desse encaminhamento, podem ser adotadas algumas das recomenda��es de entidades oficiais, descritas a seguir: Dieta O tratamento inicial consiste na prescri��o de dieta para diabetes que permita ganho adequado de peso de acordo com o estado nutricional da gestante, avaliado pelo �ndice de massa corporal. Quando o �ndice for normal, a ingest�o cal�rica di�ria pode ser estimada por aquela usual pr�-grav�dica, acrescentando, a partir do segundo trimestre, 300 kcal/dia. Em gestantes com sobrepeso ou obesas, pequenas redu��es de ingest�o cal�rica podem ser recomendadas (dietas com at� 1.800 kcal/d n�o parecem induzir efeitos adversos ao feto). Gestantes magras requerem ingest�o cal�rica capaz de prover ganho adequado de peso. A dieta deve ser fracionada em cinco a seis refei��es di�rias. Carboidratos de absor��o r�pida, como o a��car comum, quando permitidos moderadamente a gestantes com bom controle metab�lico, devem entrar no c�lculo do valor cal�rico total da dieta. Os ado�antes artificiais n�o cal�ricos podem ser utilizados, evitando-se aqueles � base de sacarina.

72. Diabete Gestacional b) Atividade f�sica A atividade f�sica pode fazer parte da estrat�gia de tratamento do diabetes gestacional. Pacientes sedent�rias podem ser orientadas a iniciar um programa de caminhadas regulares e/ou de exerc�cios de flex�o dos bra�os. Gestantes que j� praticavam exerc�cios regularmente podem mant�-los, evitando os de alto impacto. c) Controle glic�mico O controle glic�mico � feito, sempre que poss�vel, com glicemias de jejum e p�s-prandiais semanais; a medida da glicos�ria n�o � �til na monitoriza��o do controle metab�lico na gravidez. O crescimento fetal exagerado (circunfer�ncia abdominal fetal maior ou igual ao percentil 75 em ecografia obst�trica realizada entre 29 e 33 semanas de gesta��o) � crit�rio para o uso de insulina. A dose inicial de insulina deve ser em torno de 0,3 a 0,5 U/kg, preferencialmente em mais de uma dose di�ria. O uso de insulinas humanas � recomendado. A monitoriza��o domiciliar das glicemias capilares deve ser estimulada nas gestantes que usam insulina, com medidas tr�s a cinco vezes por dia (antes do caf� da manh�, antes do jantar e uma ou duas horas p�s-prandiais). As necessidades insul�nicas tendem a aumentar progressivamente durante a gravidez. O emprego de antidiab�ticos orais na gravidez � contra-indicado.

73. Diabete Gestacional d) Conduta obst�trica O controle obst�trico � o de uma gesta��o de risco: exame obst�trico semanal ou a cada duas semanas, conforme a evolu��o cl�nica; deve ser ao menos semanal a partir das 36 semanas. O aumento na incid�ncia de altera��es hipertensivas na gesta��o com diabetes deve promover cuidados espec�ficos para sua identifica��o e manejo. A avalia��o de bem-estar fetal pode ser adiada at� as 40 semanas, em gestantes tratadas apenas com dieta e que n�o apresentam outras intercorr�ncias. Em gestantes que usam insulina, indicar a realiza��o de ultra-som e cardiotocografia anteparto a partir de 32-34 semanas.

74. Diabete Gestacional e) Parto As gestantes com �timo controle metab�lico e sem intercorr�ncias da gravidez podem aguardar a evolu��o espont�nea para o parto. As gestantes tratadas apenas com dieta seguem a orienta��o obst�trica habitual. A via do parto � uma decis�o obst�trica, sendo necess�rio estimar o peso fetal por avalia��o cl�nica e ultra-sonogr�fica. Em trabalhos de parto com evolu��o arrastada, reavalia��o das propor��es feto-p�lvicas deve ser feita para minimizar a ocorr�ncia de dist�cia de ombro. Gestantes em uso de insulina requerem aten��o especial: se for programada a interrup��o da gesta��o antes de 39 semanas, � necess�rio realizar amniocentese para avalia��o da maturidade pulmonar: gestantes cujo parto � programado devem permanecer em jejum e n�o receber a dose di�ria de insulina; a infus�o de solu��o de glicose a 5% � iniciada assim que se estabele�a a fase ativa do trabalho de parto; se a dose di�ria de insulina j� tiver sido administrada, manter acesso venoso com infus�o cont�nua de solu��o de glicose, e monitoriza��o mais freq�ente da glicemia capilar; durante o trabalho de parto, os n�veis de glicemia capilar devem ser mantidos entre 70 e 110 mg/dl; monitoriza��o fetal intraparto � recomendada, bem como a presen�a de neonatologista.

75. Diabete Gestacional f) P�s-parto O aleitamento natural deve ser estimulado. Observar os n�veis de glicemia nos primeiros dias ap�s o parto, pois a maior parte das mulheres n�o mais requer o uso de insulina. Seu uso estar� indicado caso ocorra hiperglicemia no per�odo de amamenta��o. O estado de regula��o da glicose dever� ser reavaliado a partir de seis semanas ap�s o parto, empregando-se a glicemia de jejum ou o teste oral de toler�ncia com 75 g de glicose.