1 / 60

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE ANEMİ FİZYOPATOLOJİSİ VE KLİNİK SONUÇLARI

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE ANEMİ FİZYOPATOLOJİSİ VE KLİNİK SONUÇLARI. Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı. Kronik böbrek yetmezliğinde anemi sıklığı. K/DOQI. AJKD 2002; 39(suppl 1):1-246. Kronik böbrek yetmezliğinde anemi sıklığı.

neva
Télécharger la présentation

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE ANEMİ FİZYOPATOLOJİSİ VE KLİNİK SONUÇLARI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE ANEMİ FİZYOPATOLOJİSİ VE KLİNİK SONUÇLARI Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

  2. Kronik böbrek yetmezliğinde anemi sıklığı K/DOQI. AJKD 2002; 39(suppl 1):1-246

  3. Kronik böbrek yetmezliğinde anemi sıklığı Kazmi WH, et al. AJKD 2001;38:803-12

  4. TRansplant European Survey on Anemia Management (TRESAM) 16 ülkede 72 merkezden 4263 hasta Kesitsel değerlendirme Vanrenterghem. AJT 2003;3:835–45

  5. Serum kreatinin 2 mg/dl (GFR <60 ml/dk) Hb ölçümü <13.5 g/dl erişkin erkek <11.5 g/dl erişkin kadın İnceleme Yok Hematolojik inceleme Normal Fe eksikliği ESA+Demir Demir tedavisi Anemi düzelmedi Anemi düzeldi

  6. KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ Eritropoetin eksikliği Demir eksikliği Eritropoez baskılanması İnflamasyon Oksidatif stres ANEMİ Hemoliz Vitamin eksikliği Malnütrisyon Hiperparatirodi Alüminyum KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ

  7. Kronik böbrek yetersizliğinde normokrom ve normositer anemi görülür • Mikrositoz • Demir eksikliği • Aluminyum fazlalığı • Hemoglobinopatiler • Makrositoz • Folat eksikliği • B12 eksikliği • EPO tedavisine bağlı olarak eritropoezde artış

  8. Stem cell  BFU-E  CFU-E  Eritroblast Eritropoetin Eritrositler Atmosferik oksijen Kardiyopulm. fonk. Kan volümü Hb konsantrasyonu Oksijen afinitesi Oksijen sensor Renal kan akımı Renal O2 tüketimi Eritropoetin üreticisi BÖBREK

  9. Eritropoetin eksikliği Renal fonksiyon bozukluğu var Normokrom-normositer anemi var İncelemelerde başka neden yok ESA TEDAVİSİ ERİTROPOETİN EKSİKLİĞİ • Yaşam kalitesi  • Morbidite  • Yaşam süresi 

  10. Renal anemi tedavisi ESA tedavisi, tüm diyaliz hastalarında gerekli değildir Yeterli diyaliz HD % 20 Yeterli beslenme Demir tedavisi PD % 40 Diğer önlemler Hastaların % 5’inde ESA uygulanmaksızın Htc >% 40

  11. % 75 YANIT YETERLİ ESA % 25 YANIT YETERSİZ

  12. Eritropoezi uyarıcı ajanlara yetersiz yanıtın nedenleri Demir eksikliği Hemoliz İnfeksiyon/inflamasyon Osteitis fibroza Kronik kan kaybı Alüminyum yüklenmesi Malnütrisyon Folat/Vitamin B12 eksikliği Yetersiz diyaliz Hemoglobinopatiler NKF-DOQI GUIDELINES EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES

  13. Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda demir eksikliği sıklığı PRE-DİYALİZ HASTALAR % 30 HD HASTALARI % 20-60 PD HASTALARI % 20-40

  14. Diyet kısıtlaması İştahsızlık ORAL DEMİR ALIMININ AZALMASI İnflamasyon Malnütrisyon Fosfor bağlayıcı ajanlar HD sırasındaki kayıplar Sık kan örneklemesi GIS kanamaları DEMİR EKSİKLİĞİ İNTESTİNAL DEMİR EMİLİMİNİN AZALMASI KAN KAYIPLARI ESA İLE ERİTROPOEZİN UYARILMASI

  15. Aneminin değerlendirilmesi Hb/Htc Serum demiri Eritrosit indeksleri SDBK Retikülosit sayımı Serum ferritin Demir parametreleri Transferrin saturasyonu Gaitada gizli kan Hipokromik eritrosit yüzdesi CRP Retikülosit Hb içeriği NKF-DOQI GUIDELINES EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES

  16. KBY HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ PRE-DİYALİZ % 30-50 İNFLAMASYON

  17. Sitokinlerin renal klirensinin azalması Fistül veya greft infeksiyonları AGE’lerin birikimi Peritonit Aterosklerozun kendisi Biyo-uyumsuzluk Kronik kalp yetersizliği Kontamine diyalizat Oksidatif stres Geri filtrasyon Gizli infeksiyonlar Diş ve dişeti infeksiyonları Chlamydia pneumonia İNFLAMASYON

  18. YÜKSEK CRP DÜZEYİ Kardiyovasküler hastalık Kardiyovasküler mortalite Tüm nedenlere bağlı mortalite BAĞIMSIZ BİR BELİRLEYİCİSİDİR

  19. KBY’li hastalarda inflamasyon ile anemi ilişkisi 108 Diyaliz Öncesi Hasta 97 PD Hastası r=-0.363 p<0.001 r=-0.446 p<0.001 Ateş K, et al. Nephron (baskıda) Ateş K, et al. Perit Dial Int 2005

  20. İNFLAMASYON Kan kayıpları Demir eksikliği Eritropoetin eksikliği Eritropoez baskılanması Hemoliz ANEMİ Vitamin B12 eksikliği Folik asit eksikliği Alüminyum yüklenmesi

  21. Eritropoetin yapımının baskılanması Kronik hastalık anemili hastalarda eritropoetin yapımı, aneminin derecesine göre uygunsuz olarak düşüktür Pro-inflamatuvar sitokinler eritropoetin yapımını inhibe ederek anemiye yol açabilir mi? Human hepatoma line G2 kültürü IL-1, IL-1, TNF- EPO yapımının inhibisyonu Jelkmann W, et al. Life Sci 50, 1992

  22. Eritropoetin yapımının baskılanması İNFLAMASYON RRF KAYBI ANEMİ EPO YAPIMININ AZALMASI Chung SH, et al. NDT 16, 2001

  23. Sitokinlerin eritropoez üzerine etkisi IL-1 IL-6 IL-2 IL-3 IGF-1 TNF- IFN- IL-12 − + Eritroid öncül hücreler

  24. IL-1, IL-6, TNF-, IFN- + − Normoblast BFU-E CFU-E Retikülosit Kök hücre Eritropoetin yanıt yeteneği

  25. İnflamasyonun demir metabolizması üzerine etkisi SERUM DEMİRİ  İNFLAMASYON TRANSFERRİN  FERRİTİN  FONKSİYONEL DEMİR EKSİKLİĞİ

  26. Pro-inflamatuvar sitokinler İntestinal demir emilimi  Transferrin sentezi  Eritroid öncül hücrelere demir sunumu  Makrofajlara demir sunumu  Laktoferrin sentezi  Demirin RES havuzuna kayması Ferritin sentezi 

  27. İnflamasyonun eritrosit yaşamı üzerine etkisi Pro-inflamatuvar sitokinler Makrofaj aktivasyonu Eritrositlerin dolaşımdan hızlanmış temizlenmesi ANEMİ Eritrosit yaşam süresinin kısalması

  28. Gastrointestinal kanama IP, 14 gün IL-6 Anemi İntestinal kanama Barsak duvarında inflamatuvar hücre infiltrasyonu, ödem ve kanama Jongen-Lavrencic M, et al. Clin Exp Immunol 103, 1996

  29. Üremik toksinlerin anemi üzerine etkisi • Eritropoezin baskılanması(spermin, spermidin) • Eritrosit yaşam süresinin kısalması • EPO reseptör afinitesinin azalması • Transferrinin demir bağlama kapasitesinin azalması ANEMİ

  30. Diyaliz yeterliliği anemi ilişkisi 135 kronik HD hastası • Hematokrit ile albümin arasında (p=0.009) • Hematokrit ile üre azalma oranı arasında (p=0.012) • anlamlı pozitif korelasyon var Üre azalma oranı % 65’in altında olan 40 hasta Diyaliz dozu arttırılanlar 28.4 ± 0.78 32.3 ± 0.71 (p=0.002) Hematokrit 8 hafta Doz değiştirilmeyenler 28.2 ± 0.84 26.3 ± 0.85 (AD) Ifudu O, et al. N Engl J Med 1996;334:420-5

  31. Diyaliz yeterliliği anemi ilişkisi HD Kt/Vüre 1.2’nin (1.4) üzerinde tutulmalı PD Kt/Vüre 1.8’in (2.0) üzerinde tutulmalı Ultra saf diyalizat kullanılması Biyo-uyumlu membran kullanılması High-flux diyalizör kullanılması ANEMİ TEDAVİSİNDE BAŞARIYI ARTTIRABİLİR

  32. Anemi Önemlidir Dokulara oksijen sunumunun ve kullanımının azalması Bilişsel ve mental işlevlerin bozulması Kardiyak output artışı Entellektüel performansın azalması Seksüel fonksiyonun azalması Sol ventrikül hipertrofisi Kalp büyümesi Menstruasyon bozuklukları Angina pektoris İmmünitenin bozulması Konjestif kalp yetersizliği Gelişme geriliği Yaşam kalitesinin azalması Kötü hasta rehabilitasyonu Yaşam süresinin azalması

  33. Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda kardiyovasküler hastalık sıklığı ve önemi • Aneminin kardiyovasküler hastalığa yol açma mekanizmaları • Anemi ile kardiyovasküler hastalık ve mortalite ilişkisine yönelik klinik çalışmalar • Anemi ile yaşam kalitesine yönelik çalışmalar • Anemi ile böbrek yetmezliğinin progresyonu arasındaki ilişki

  34. Kronik böbrek yetmezliği ilerledikçe kardiyovasküler hastalık sıklığı artar 108 diyaliz öncesi KBY’li hasta Ateş K, ve ark.

  35. Renal replasman tedavisine başlayan hastalarda kardiyovasküler hastalık sıklığı Foley RN, et al. Kidney Int 1995;47:186-92

  36. Son dönem böbrek yetmezlikli hastalarda mortalite nedenleri 22740 HD ve 2541 PD hastası TND 2003 Kayıtları

  37. Anemi Eritrositler  Hemoglobin  Kan viskozitesi  NO  Oksijen sunumu  Arteriyel vazodilatasyon Periferik direnç  Kemoreseptör boşalması  Anjiogenez Akım hızı  Kardiyak output  Kalp hızı  Sempatik aktivite  Miyokardiyal kontraktilite  Atım volümü  Venöz dönüş  Venöz dönüşe direnç  Venöz tonus 

  38. ANEMİ Kalbin işi  Kan akımı  Arteriyel çap ve volüm  Arteriyel çap ve volüm  Sol ventrikül duvar gerilimi  Arteriyel duvar gerilimi  Adaptif SVH/remodeling Adaptif arteriyel hipertrofi/remodeling • Maladaptif hipertrofi • Fibrozis • Kalsiyum birikimi • Sol ventrikül sertliği • Hemodinamik instabilite • Aritmiler • Arterioskleroz • Fibrozis • Kalsifikasyonlar • Arteriyel sertlik • Sistolik hipertansiyon • Ateroskleroz

  39. Genel popülasyonda hematokrit ile sol ventrikül kitle indeksi ilişkisi(Framingham Kalp Çalışması) Amin MG, et al. JAm Coll Cardiol 2004;43:1276–82

  40. İNME SIKLIĞIAtherosclerosis Risk In Communities Study GENEL POPÜLASYON Orta yaş grubu 13.716 birey – 9 yıllık izlem Abramson JL, et al. Kidney Int 2003;64:610–15

  41. Anemi kardiyovasküler hastalığın önemli bir habercisidir Kreatinin klirensi 25-75 ml/dk arasında olan 246 hasta 12 aylık sürede EKO ile sol ventrikül kitle indeksi değişimi 0 1 2 3 4 Hemoglobin (0.5 gr azalma) p=0.004 1.32 (1.10-1.59) Sistolik KB (5 mmHg artma) p=0.015 1.11 (1.02-1.21) Bazal SVKİ (10 gr/m2 azalma) p=0.011 0.85 (0.76-0.96) Cinsiyet (erkek) p=0.396 1.40 (0.64-3.05) Yaş (10 yıl) p=0.121 1.25 (0.94-1.65) Irk (beyaz) p=0.966 0.98 (0.32-2.99) Ağırlık (5 kg azalma) p=0.113 1.59 (0.89-2.84) GFR (5 ml/dk azalma) p=0.493 1.10 (0.84-1.45)         0 1 2 3 4 Levin A, et al. AJKD 1999;34:125-34

  42. Diyaliz öncesi KBY’li hastalarda hematokrit ile ekokardiyografik bulgular arasındaki ilişkiler 108 diyaliz öncesi KBY’li hasta (kreatinin klirens 10-60 ml/dk) Kesitsel çalışma r=-0.607 p<0.001 r=0.446 p<0.001 Ateş K, et al. Nephron (baskıda)

  43. Anemi kardiyovasküler hastalığın önemli bir belirleyicisidir 108 diyaliz öncesi KBY’li hasta (kreatinin klirens 10-60 ml/dk) Sol ventrikül kitle indeksinin bağımsız belirleyicileri Ateş K, et al. Nephron (baskıda)

  44. Hemoglobin düzeyinde 1 gr/dl azalmaya eşlik eden ekokardiyografik değişiklikler 261 HD ve 171 PD olmak üzere 432 hasta Foley RN, et al. AJKD 1996;28:53-61

  45. Kalp yetmezlikli hastalarda hematokrit düzeyi ile mortalite ilişkisi Kalp yetmezliği nedeniyle başvuran 655 hasta Yaş, cins, ırk, böbrek fonksiyonu ve co-morbid durumlar için düzeltilmiş mortalite riski HCT (%) 100 ≥40 90 36–39 80 30–35 70 <30 60 Hasta sağkalımı (%) 50 40 30 20 10 Hematokritte % 1 artışa ölüm riskinde % 2.4 azalma eşlik ediyor 0 400 600 0 1000 1200 200 800 İzlem süresi (gün) McClellan WM, et al. JASN 2002;13:1928–36

  46. Akut MI’da hematokrit düzeyi ile mortalite ilişkisi Akut MI nedeniyle başvuran 709 hasta Yaş, cins, ırk, böbrek fonksiyonu ve co-morbid durumlar için düzeltilmiş mortalite riski HCT (%) 100 ≥40 90 36–39 80 30–35 70 <30 60 Hasta sağkalımı (%) 50 40 30 20 10 Hematokritte % 1 artışa ölüm riskinde % 4 azalma eşlik ediyor 0 100 200 700 0 1000 300 400 500 600 800 900 İzlem süresi (gün) Langston RD, et al. Kidney Int 2003; 64:1398–405

  47. Studies Of Left VentricularDysfunction 6797 hasta Ejeksiyon fraksiyonu <% 35 ve serum kreatinin 0.4-2.5 mg/dl Ortalama izlem süresi 1885 gün 1.0 0.9 Hct  %  Hct % 35–39 Hct < % 35 0.8 Hasta sağkalımı (%) 0.7 0.6 0.5 0 1000 2000 İzlem süresi (gün) Al-Ahmed A, et al. JACC 2001;38:955–62

  48. SDBY’li hastalarda hematokrit düzeyinin kardiyak mortalite üzerine etkisi 50.579 insidan HD hastası (USA) 3 yıllık izlem Li S, Collins AJ. Kidney Int 2004;65:626-33

  49. SDBY’li hastalarda hematokrit düzeyinin hospitalizasyon üzerine etkisi 50.579 insidan HD hastası (USA) 2.5 yıllık izlem Li S, Collins AJ. Kidney Int 2004;65:626-33

  50. DOOPS: Anemi ile morbidite ve mortalite ilişkisi Locatelli F, et al. AJKD 2004;44:S27-S33

More Related