Medicatia psihiatrica: ATC, SSRI, IMAO si Neurolepticele

1. Medicatia psihiatrica:ATC, SSRI, IMAOsi Neurolepticele Diana Pancu, MD Bellevue-NYU Medical Center Sorana Truta, MDUPU-SMURD,Tirgu Mures

2. Antidepresivele triciclice:Mecanism de actiune • Blocheaza recaptarea norepinefrinei si serotoninei • Intre minute si ore • Alte mecanisme trebuie sa fie implicate • Efectele se remarca in saptamini • Modificari in rata de descarcare a neuronilor centrali?

3. Antidepresivele triciclice:Efecte secundare • Anticolinergic (cu toxindromul asociat) • Blocarea canalelor de Na (hipotensiune, modificari ECG ) • Blocaj - adrenergic(hipotensiune) • Antihistaminic (sedare) • GABA antagonist (convulsii)

4. Supradozarea ATC:Efecte clinice majore • Depresia SNC (profunda), convulsii • Toxicitate anticolinergica (moderata) • Toxicitate cardiaca • Hipotensiune (scaderea contractilitatii, alpha blocare) • Tahicardie (efect antimuscarinic; tahicardie reflexa datorita efectelor  blocante) • Modificari ECG

5. POTENTIALUL DE ACTIUNE SI ECG-ULNormalEfectele ATC Ca++ si K+ Ca++ si K+ Na+ Na+ K+ K+

6. Contributiile blocului de ramura la ECG: D INormal ATC BRS BRD ECG

7. Contributiile blocului de ramura la ECG: aVRNormalATC BRS BRD ECG

8. Antidepresivele triciclice:Rezumatul modificarilor ECG • Largirea QRS • Normal pina la 120 msec, dar fiti atenti la orice QRS > 100 msec in conditiile unei posibile supradoze de ATC • Prelungirea QT • Devierea la dreapta a deflexiunii terminale (Niemann and Bessen, Am J Cardiol 1985) • S in derivatiile I si L • R in derivatia aVR

9. Electrocardiograma in ATC

10. ATC si ECG-ul(Boehnert and Lovejoy, NEJM 313, 1985) • Durata QRS sub100 msec • Fara convulsii, fara aritmii • Durata QRS peste100 msec • 30% risc de convulsii • Durata QRS peste 160 msec • 50% risc de aritmii ventriculare • Durata QRS este un parametru mai bun in predictia toxicitatii decit nivelele de TCA

11. Antidepresivele triciclice: Tratament • ABC • Intubatie daca este necesar, oxigen • Hipotensiune: NS, daca este nevoie de vasopresoare luati in considerare Swan-Ganz • Tratati convulsiile cu benzodiazepine • Decontaminare: carbune activ, spalatura OG • Alcalinizarea cu bicarbonat de sodiu • 1-2 mEq/kg bolus, apoi infuzia a 132-150 mEq/L pina la 200 cc/h (adulti), 2x mentinerea(copii) • Obiectivul pH 7.50-7.55

12. Antidepresivele triciclice:Efectul bicarbonatului de sodiu • Sodiul hiperton • o concentratie crescuta de sodiu poate invinge blocada canalelor de sodiu • Alcalinizarea • Cresterea pH-lui seric disociaza ATC de celule • Acest efect se observa daca alcalinizarea se obtine fie prin hiperventilatie, fie prin administrearea de bicarbonat de sodiu • IMBUNATATESTE FUNCTIA CARDIACA • Ingustarea ORS, creste TA

13. Antidepresivele triciclice:ECG inainte de tratament

14. Antidepresivele triciclice:ECG dupa bicarbonat de sodiu

15. Antidepresivele triciclice: Contraindicatii terapeutice • Fizostigmina • Deteriorare catastrofala la unii pacienti cu ATC dupa administrarea de fizostigmina • Flumazenil • Atentie poate precipita convulsiile! • Antiaritmicele clasa IA si IC • Pot accentua efectul cardiotoxic

16. ATC:Criterii de decizie Deteriorarea se produce de obicei rapid (6h) • Asimptomatic sau cu tahicardie sinusala dupa 6h => ingestie nontoxica • Status mental alterat, modificari QRS, convulsii, hipotensiune dupa 6h => internare in TI

17. Antidepresivele triciclice:Rezumat • Actioneaza prin alterarea biochimiei creierului • Modul de prezentare in caz de supradoza: sedat, cu sindrom anticolinergic, compromis hemodinamic, cu modificari ECG • ECG-ul este CEL MAI IMPORTANT test • Bicarbonatul este sigur si eficient in terapie • Evitati Fizostigmina, Flumazemil, IA si IC

18. Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) • Mult mai selectivi pentru serotonina decit ATC mai vechi • Fluoxetin (Prozac), Paroxetine (Paxil), Sertraline (Zoloft) • Profil mult mai bun al efectelor secundare • Prezentare generala: • greata, voma, letargie, sedare • Rar se prezinta cu sindrom serotoninic

19. Sindromul serotoninicSerotonin + • debut: minute,ore • Cauze: meperidina, IMAO, cocaina, MDMA • Prezentare: • Status mental alterat, voma, diaree, hipertermie, tahicardie, hipertensiune, flush, rigiditate musculara , diaforeza • Tratament: sedare, racire, cyproheptadine

20. Noii ISRS: Efecte specifice • Citalopram (Celexa) • Convulsii • Prelungirea QRS (intirziiat 12-24h) • Venlafaxine (Effexor) • Hipertensiune • Convulsii

21. Antidepresivele atipice • Trazodone, Nefazodone • Priapism • Amoxapine • Convulsii • Buproprion • Convulsii

22. ISRS: Management/Decizii • Tratament suportiv • Decontaminare cu carbune activ • ECG • Tratamentul sindromului serotoninic • Benzodiazepine, racire, posibil cyproheptadine si paralizie • Decizii • Internati : pacientii letargici, citalopram,venlafaxine • externati ceilalti

23. ISRS: Sevrajul • Disforie, simptome generale ce apar la pacientii care intrerup brusc tratamentul cu ISRS • Observate cel mai frecvent in cazul agentilor fara metaboliti activi • Raspunde bine la reinstituirea trata-mentului cu medicamentul respectiv

24. INHIBITORII DE MONOAMIN OXIDAZA (IMAO) • Monoamin Oxidaza: enzima localizata in neuronii adrenergici si serotoninergici • Descompune aminele biogene • Inhibarea acestor enzime conduce la nivele crescute de neurotransmitatori in fiecare neuron

26. Interactiunile IMAO • Simpatomimeticele cu actiune indirecta pot cauza descarcari masive de catecolamine • Exemple • Mincare: brinza, vin (tiramina) • Droguri: amphetaminele • Medicamente: demerol, dextromethorphan • Tratament • Sedare, racire, controlul TA

27. Supradozarea IMAO • Tratati hipotensiunea cu fluide si, daca este necesar cu vasopresoare cu ACTIUNE DIRECTA (norepinephrine, neosynephrine) • Agentii care actioneaza indirect (ex. dopamine) pot • Sa actioneze prea bine (interactiune cu IMAO) • Sa nu aiba nici un efect (daca catecolaminele presinaptice sunt depletionate) • Toxicitatea intirziiata este frecventa (toti trebuie internati)

28. Neurolepticele • Utilizate ca “tranchilizante majore”, pentru tratamentul psihozelor si pentru greturi si varsaturi • Mecanisme de actiune: blocheaza receptorii pentru dopamine (D2) si serotonina (5-HT2A) • De asemenea: antimuscarinic,  blocare

29. Neurolepticele: efecte adverse • distonie acuta • Sindrom neuroleptic malign • Antipsihoticele noi (clozapine, olanzapine) au mai putine efecte adverse

30. Neurolepticele: supradoza • SNC sedare/coma • Tratament suportiv • Hipotensiune (datorata  blocarii) • NS, vasopresoare cu actiune directa (norepinephrine, neosynephrine) • Scad pragul pentru convulsii • Cardiotoxicitatea • Poate fi observate prelungirea QT • Thioridazine si Mesoridazine pot actiona ca si ATC

31. Neuroleptice: Tratament • Naloxone • Carbune 1g/kg, lavaj gastric • Aritmii ventriculare • Folositi antiaritmice clasa I B (lidocaine) • Evitati antiaritmicele clasa I A (quinidine, procainamide, disopyramide) • Convulsii • Benzodiazepine, fenobarbital, fenitoina

32. Neuroleptice: Decizii • Se interneaza cei cu: • Status mental alterat • cardiotoxicitate • convulsii • Se externeaza • Pacientii asimptomatici dupa o perioada de observatie

33. NMS debut: 3-9 zile Cauze: blocada dopaminergica datorata neurolepticelor Simptome: status mental alterat, hipertermie, instabilitate autonomica, rigiditate musculara Tratament:Bromocriptina, Amnantadina, benzodiazepine, racire, Dantrolene? Hipertermie Maligna Debut :minute-ore Cauze: Succinilcolina, anestezicele volatile la pacientii predispusi Simptome: rigiditate musculara, hipertermie Tratament:Dantrolene (inhiba eliberarea Ca din RS), benzodiazepine, racire externa Sindromul Neuroleptic Malign

34. Intoxicatia cu Litiu • Cauze de toxicitate • Supradozarea acuta sau cronica sau reducerea clearence-ului drogului • Mod de prezentare • Tremor, poliurie, rash

35. Litiu: Simptomele ingestiei acute • Gastro-intestinal: greata, voma, diaree, dureri abdominale • Cardiac: hipotensiune, tulburari de conducere • Renal: diabet insipid nefrogenic, insuficienta renala

36. Intoxicatia cu litiu: Simptome • Neurologic • Intoxicatia cronica cronica • Pierderea memoriei, scaderea capacitatii de concentrare • Intoxicatia acuta • fasciculatii, ataxie, dizartrie, tremor, convulsii, coma • Endocrin • hipotiroidism

37. Tratament • Carbune activ (coingestie) • Lavaj gastric • Convulsii: benzodiazepine, fenobarbital • Deficit de sodiu si apa: hidratare cu clorura de sodiu 0,9%

38. Litiu: Indicatiile dializei • nivel > 4 meq/L in intoxicatia acuta si 2,5 meq/L in intoxicatia cronica • Insuficienta renala • Incapacitatea de a tolera repletia de Na si rehidratarea • Nivel in crestere • Simptome cardiace, neurologice • Preparate cu eliberare sustinuta • nivel 1.5-3.5, fara nici o imbunatatire a nivelului timp de 6 ore

39. Litiu:Decizii • Intoxicatia acuta • Internati • Nivel >1.5 meq/L si siptome prezente • Preparate retard • Externati • Asimptomatici timp de 6 ore • Intoxicatia cronica • Simptome moderate: hidratare 4-6 ore, externati daca concentratia < 1.5 meq/L

40. Medicatia psihiatrica: Rezumat • Antidepresivele triciclice (ATC) • Pot fi obnubilatii si hipotensivi cu modificari ECG • Tratament suportiv si cu NaHCO3 • De evitat Fizostigmina, Flumazemilul si IA/IC • Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei • Frecvent se prezinta numai cu sedare • Considerati sindromul serotoninic, efectele individuale ale drogurilor

41. Medicatia psihiatrica:Rezumat • Inhibitorii de monoamin oxidaza (IMAO) • Supradozarea se poate prezenta cu toxicitate intirziiata • Intotdeauna luati in considerare interactiunile cu alte medicamente • Neurolepticele • Frecvent se prezinta cu sedare • Tineti minte efectele individuale ale drogurilor