CASO CLINICO 1

1. CASO CLINICO 1 Quando le nuove evidenze modificano la terapia

2. SIGNORA I. anni 50 Nel 1988 (aveva 36 anni) ematemesi e melena, ricoverata in chirurgia veniva diagnosticata radiologicamente una ulcera duodenale per cui veniva iniziata terapia con Ranitidina 300 mg x 2 per due mesi e consigliata uan terapia di mantenimento con Ranitidina 150 mg x 2 che la paziente continua per circa un anno poi autonomamente sospende. Le vengono dati consigli dietetici e consigliato l�abolizione del fumo e una particolare precauzione nell�uso di FANS soprattutto per automedicazione

3. La signora adotta uno stile di vita pi� adeguato, soprattutto sospende il fumo, e chiede al medico curante la prescrizione di un antidolorifico da usare per la dismenorrea e la cefalea al posto dell�acido acetil-salicilico, il quale prescrive Paracetamolo. ma nel 1992 nuovo episodio di melena per cui viene diagnosticata endoscopicamente recidiva di ulcera duodenale e iniziata di nuovo terapia con Ranitidina 300 mg x2 e di nuovo viene data l�indicazione per una terapia di mantenimento a tempo indeterminato, che la paziente questa volta segue in modo per due anni poi continua in modo pi� saltuario.

4. COSA SUGGERIAMO AL MEDICO CURANTE DELLA SIGNORA I. ? Che ha fatto bene a consigliare Paracetamolo come antidolorifico? E perch�? Di indagare bene sulla dieta della signora I. e sulle condizioni di lavoro e familiari (stress)? Di accertare la presenza di Helicobacter Pilory? Con quali esami? Di mantenere la terapia di mantenimento con Ranitidina 150 mg serale e di ottenere la massima compliance della signora I. ?

5. CAMBIANO LE EVIDENZE Nel dicembre 1999 nel corso di una visita in cui la paziente accusa epigastralgia e confessa di aver sospeso la Ranitidina da alcuni mesi, il medico curante spiega alla signora I. le nuove acquisizioni in tema di patogenesi dell�ulcera peptica e propone di andare a cercare la presenza di HP, la signora I. dichiara di non voler fare un altro esame endoscopico e a questo punto il medico propone un a ricerca degli anticorpi anti-HP sulle feci che risulta positivo, il medico curante propone una terapia eradicante di 7 giorni con Omeprazolo 20 mg x2, Amoxicillina 1 g x2, Claritromicina 500 mg x 2 che la signora esegue

6. VALUTIAMO I RISULTATI Dopo 6 mesi esegue un Breath-test che risulta negativo: Questo risultato � sufficiente per considerare la eradicazione avvenuta? E� corretto suggerire alla signora I. di non assumere pi� terapia di mantenimento con Ranitidina n� con PPI? l�endoscopia non aveva evidenziato n� ernia iatale, n� reflusso gastro-esofageo Quali farmaci devono essere usati con precauzione e possibilmente evitati in futuro?

7. LA SIGNORA I. E� IN COMPLETO BENESSERE DA OLTRE DUE ANNIfareste altri controlli?Nel caso dovesse assumere FANS fareste una gastroprotezione?

8. CASO CLINICO 2 Quando le evidenze sono forti, ma la durata della terapia � ancora controversa

9. SIGNORA L. Anni 49 Nel giugno 1991 per la persistenza di epigastralgia resistente agli antiacidi, esegue una endoscopia che evidenzia: BULBITE DUODENALE EROSIVA, nel corso di tale indagine il cardias appare congesto, l�esofago regolare e il piloro beante. Viene trattata con RANITIDINA 300 mg x 2 per due mesi e successivamente viene consigliata una terapia di mantenimento a 150 mg/die che la signora mantiene alcuni mesi poi sospende.

10. CAMBIANO LE EVIDENZE E CAMBIA LA CLINICA Negli anni successivi la signora L. gode di un relativo benessere e si limita ad assumere Ranitidina 150 mg/die per brevi periodi in corrispondenza di disordini alimentari. Nell�ottobre 1999, ricompare l�epigastralgia e la pirosi. La signora L. che nel frattempo si � trovata in una situazione familiare stressante (si deve occupare del fratello che si � ammalato di Alzheimer) attribuisce a questa situazione la sintomatologia e continua ad assumere Ranitidina anche se in maniera pi� continuativa

11. Una notte compare un forte dolore epigastrico per cui si rivolge al PS dove riscontrano un sanguinamento delle alte vie digestive, una gastroscopia evidenzia un�ulcera duodenale sanguinante per cui viene iniziata terapia con Omeprazolo 20 mg x 2 per due settimane poi ridotta a 20 mg per altre 6, e viene consigliata una terapia eradicante per Helicobacter Pilory che la signora L. esegue per una settimana con : Omeprazolo 20 mg x 2, Claritromicina 500 mg x 2 e Amoxicillina 1 g x 2. Nel maggio 2000 esegue Breath test di controllo risultato negativo

12. PONIAMOCI ALCUNE DOMANDE E� giustificato eseguire una eradicazione in caso di ulcera duodenale senza documentazione di positivit� per HP? La ricomparsa della sintomatologia con una pregressa endoscopia per duodenite erosiva in un paziente in terapia con anti-H2 impone di pensare a una riacutizzazione dell�ulcera e quindi di approfondire gli esami? Quali indagini avreste suggerito al medico curante della signora L.?

13. DOVE LA REALTA� E� PIU� COMPLESSA Nell�ottobre 2001 la signora L. si reca dal proprio medico alcune volte per una faringite ricorrente che non giustifica visto che ha smesso di fumare e per sensazione di bocca amara specie al risveglio. Dall�anamnesi emerge che accusa senso di ripienezza epigastrica dopo i pasti, specie se pi� abbondanti e saltuario senso di peso retrosternale e di rigurgito, ma nega epigastralgia e pirosi.

14. QUALE DIAGNOSI DIFFERENZIALE? Angina pectoris? Reflusso gastro-esofageo? Ansia somatizzata? PRO E CONTRO A CIASCUNA IPOTESI. INDAGINI ADEGUATE PER RISPONDERE AL QUESITO DIAGNOSTICO.

15. CAMBIANO LE COSE La signora L. esegue una nuova gastroscopia e questa volta il referto � differente: ESOFAGITE DA REFLUSSO DI II� - III� GRADO CON METAPLASIA COLONNARE , ERNIA IATALE DA SCIVOLAMENTO DI 2-3 CM, ESITI CICATRIZIALI DI ULCERA DUODENALE L�endoscopista data la severit� del quadro esofagitico e la presenza di metaplasia colonnare consiglia la terapia con PPI a dosi piene indefinitamente. Siete d�accordo?

16. LA PRESENZA DI HP PUO� MODIFICARE QUESTO QUADRO? La signora L. ha eseguito in passato l�eradicazione (negativit� che persiste tutt�ora), la eventuale presenza di HP incide sulla storia naturale della malattia da reflusso gastro-esofagea oppure no? Quali sono i rischi che una situazione endoscopica di questo tipo pu� riservare e a quali controlli dobbiamo sottoporre nel tempo la signora L.?