E N D
1. Syndromes coronariens aigus du sujet g
2. Positionnement du problme : deux processus diffrents Soit dbut du processus dathrogense coronaire effectivement tardif et brutal chez 1 patient dont le principal FDR est son ge lev
Soit volution progressive asymptmatique avec dbut tardif du lexcellente qualit de la circulation collatrale de supplance (noangiogense performante). Souvent atteinte tritronculaire diffuse sur les artres
3. CONCEPTION ACTUELLE Infarctus trans mural classique rare dans cette tranche dge
Plus souvent :
- angor deffort = Angor stable
- SCA sans sus dcalage ST
4. ANGOR STABLE
5. ANGOR STABLE - physiopathologie Phnomne clinique traduisant 1 ischmie myocardique rversible
Du au dsquilibre entre besoins et apports en O2 du myocarde que ne peut satisfaire laugmentation de la perfusion coronaire en raison de lexistence de stnose(s) ou diminution du dbit coronaire par un spasme ou thrombus. (douleur car nerfs cardio-sensitifs)
6. ANGOR STABLE- clinique Douleur en barre rtrosternale, constrictive (tau). Dure 5 10 min Isole, irradiant vers la mchoire infrieure, les paules, les bras (poignet G).
Le plus frquent : leffort (facteurs favorisants : froid, digestion)
La douleur disparat larrt et sous laction de TNT
7. ANGOR STABLE Pas de modification ECG
Epreuve deffort
Scintigraphie myocardique
Effort (tapis roulant ou cycle)
persantine
coronarographie
8. ANGOR STABLE - traitement Lordonnance du coronarien Antiagrgant plaquettaire :Aspirine (75-100 mg), Clopidogrel (en alternative)(75 mg/j). Pas dtude spcifique chez le sujet g.
Beta bloquant
Statines
IEC (rduction mortalit vasculaire, mme si fn VG normale). (TOUX !)
9. Le Syndrome coronarien aigu ou SCA = TRANSFERT DANS UNE UNITE DE SOINS INTENSIFS CARDIO OU AU MOINS SOINS CONTINUS GERIATRIE
11. Conception Actuelle : le SCA Plaque dathrome instable
Inflammation locale au niveau de lintima
Agent dagression : LDL cholestrol sous forme oxyde
Rle des mtallo protinases (macrophages) qui favorisent la rupture de plaque
Contraintes hmorhologiques : shear stress
Incorporation de matriel thrombotique loccasion de ruptures silencieuses
12. Recommandations actuelles de traitement dans les SCA sans sus ST
13. ESC Consensus 2004
14. Risque de saignements Augmente chez le sujet g avec quasiment tous les antithrombotiques utiliss
Augmente
avec les abords vasculaires
linsuffisance rnale
Surtout
HBPM
Anti Gp IIB/IIIA
Attention aux associations
15. Risque de saignements sous HBPM Les HBPM sont dconseilles aprs 70 ans
Les HBPM sont contre indiques doses curatives quand la clairance de la cratinine est infrieure 30 ml/min
16. Effet de la fonction rnale sur lenoxaparine et consquences sur lajustement des doses 1 La fonction rnale est la principale cause de mauvaise tolrance et surdosage des hbpm
Chez linsuffisant rnal, les doses denoxaparine doivent tre adaptes au poids, sexe, cratininmie afin datteindre le taux danticoagulation cible dsir (activit anti Xa) et ceci dans des conditions stables.
Tests sur 60 patients avec cl creat 56 (+/- 24 ml/min)
17. Lordonnance du coronarien Prise en charge des facteurs de risque
Phase aigue :
- Hbpm
Beta bloquant
Selon le cas charge en anti GpIIbIIIa, ou clopidogrel (CURE), ou aspirine
Statine
Suite de la prise en charge
Selon le cas aspirine + clopidogrel pendant 9 12 mois ou aspirine seul (160 mg/jour)
IEC
18. IDM TRANSMURAL
19. Infarctus- physiopathologie Phnomne clinique traduisant une ncrose du myocarde irrversible massive et systmatise du muscle cardiaque tendue une surface > 2 cm 2
Consquence d1 occlusion coronaire de dure > 20 min par thrombose aigue fibrino cruorique par fissuration ou rupture d1 plaque dathrome
20. IDM - clinique
Typique : violente douleur nocturne, paroi thoracique antrieure, irrad bras mchoire nuque dos; angoissante sensation de mort imminente, et non calme par la trinitrine.
Parfois troubles digestifs
21. Mta-analyse angioplastie versus thrombolyse : mortalit par tranches dge
22. Infarctus du myocarde Les sujets gs sont certainement ceux qui bnficient le plus des thrapeutiques de reperfusion et des traitements actifs
La thrombolyse aprs 75 ans semble avoir un effet dltre
Langioplastie primaire si elle est disposition semble la technique la plus adapte (plus sre et plus efficace) mme si il ny pas eu de comparaison stricte entre les 2 mthodes
23. Traitement mdical de lIDM- phase aigue Repos strict
USIC si pas dUSIC soins intensifs de griatrie
Lever autoris quand les CPK tot sont < 400
Hbpm ou hnf uniquement durant phase aigue sinon uniquement hbpm prventif
Comme pour les autres tranches dge:
Soit coro demble et angioplastie
Soit traitement mdical seul (ex: Alzheimer volu, aprs discussion avec la famille)
24. Traitement Post-infarctus Mesures de prvention secondaire
Taux de prescription des thrapeutiques actives bas chez les personnes ges
Facteurs de risques de mortalit dans lanne qui suit un IDM
ge
Absence de traitement par bta-bloquant (cardensiel 1.25 mg) Facteurs de risque
B bloquant
IEC
Statine
Antiagrgant plaquettaires : assoc si stent sinon aspirine seul et si mauvaise tolrance plavix seul
25. Bilan Post-infarctus Echographie cardiaque
Rq :On ne donne des AVK que si on a un thrombus intra cavitaire ou des problmes de FA (discussion de la pertinence de poursuivre AVK+aspirine)
Evaluer les risques de TDR
?holter ECG
?comme les patients sont sous b bloquant si pot tardifs +, il faut discuter assoc avec cordarone
26. Procdures interventionnellesRevascularisation myocardique
27. Rsultats long terme des gestes de revascularisation myocardique par tranche dge versus traitement mdical
28. The TIME 1 study (Invasive versus Medical therapy in Elderly)
29. TIME 2 suivi long terme Augmentation de la mortalit si :
Age > 80 ans
Atcd dinsuffisance cardiaque
FEVG basse
+ de 2 comorbidits
Pas de revascularisation dans le courant de la premire anne
30. Angioplastie coronaire chez le sujet g : ce quil faut retenir Lge mme trs avanc nest pas une contre-indication la ralisation dune angioplastie coronaire
Le taux de succs techniques est quasiment similaire celui des patients plus jeunes
La morbi-mortalit est plus leve mais en grande partie lie aux facteurs de comorbidit
Bien peser le bnfice-risque en sachant que en dehors des SCA ou dune ischmie touchant plus de 20% de la masse ventriculaire gauche, le bnfice essentiel de langioplastie (et de la revascularisation myocardique en gnral) est la diminution des symptmes
31. Chirurgie coronaire : taux de mortalit en fonction de lge
32. Chirurgie coronaire chez les sujets gs Facteurs de risque de mortalit chez les plus de 90 ans
Chirurgie en urgence
CBPIA
Atteinte vasculaire priphrique ou crbrale
Insuffisance rnale
Insuffisance mitrale
Mais nonagnaire sans aucun FDR => mortalit 7,2%
33. Cas cliniques
34. CAS CLINIQUE 1 DOULEUR THORACIQUE
35. ANAMNESE H de 70 ans ATCD HTA, cholestrol et DNID FdR: tabac
Douleur thoracique rtrosternale, constrictive non irradiante, dlai: 3h
Clinique: sueur, TA 11/7, FC = 55/min
Pas de CI la thrombolyse
37. Attitude du mdecin SMUR Hparine
Aspgic
Driv nitr
Orientation vers salle de coronarographie moins de 45 min
41.
42. CAS CLINIQUE n1 Quel traitement mettre en uvre? Combien de temps?
43. CAS CLINIQUE n1 Dans ce cas : Prvention secondaire
?Mesures hygino-dittiques (tabac)
?Utilisation des traitements pour lesquels une rduction de morbi-mortalit est prouve
Antiagrgeants (aspirine + clopidogrel (stent) pendant 9mois puis aspirine 160 mg/j seul vie)
Bta bloquants (ex : tenormine 100 mg/j) attention chez le diabtique le B bloq masque les hypoglycmies
IEC (surveillance fn rnale 1 semaine puis 1 mois puis 1*/3 mois)
Statines (tude PROSPER conteste) redoser le LDL CT et adapter ELISOR qui ici est sous dos de toute manire. Vrifier la tolrance hpatique et musculaire. LDL cible actuel 1g/l (mais pas dtude chez le sujet > 75 ans)
?Traitement des FDR
Diabte
Hypercholestrolmie
HTA
44. CAS CLINIQUE n2 Mme X. ne le 23.07.22 , est admise dans le service aprs un arrt cardio-respiratoire ranim (choc par dfibrillateur semi automatique) son domicile;
La patiente glasgow 3 est alors transfre par le SAMU aux urgences
Ses antcdents sont une arythmie, une prothse oculaire gauche, une occlusion sur bride traite chirurgicalement il y a 3 mois, une dmence sous EXELON.
45. CAS CLINIQUE n2 Son traitement avant ladmission :
Exelon
Lopril 25 mg 1.0.1
CORGARD 80 1.0.0
FLECAINE 1.0.0
La patiente est transfre en ranimation, sa TA est 211/40, la FC 65/min, elle est intube ventile. Lexamen neurologique ne retrouve pas de signe de focalisation et le scanner crbral montre une leucoaraiose priventriculaire.
46. CAS CLINIQUE n2 LECG est le suivant:
1) Interprtation ?
49. CAS CLINIQUE n2 ECG
Biologie :
Troponine i 6.23ng/ml
CPK 680 (dont92 de MB)
Hb 17g/dl, GB 16200/mm3 , Pl 279000/mm3
Na 138 mEq/l, K 4mEq/l, crat 8mg/l
2) Diagnostic et CAT???
50. CAS CLINIQUE n2 Infarctus sous endocardique ou syndrome coronarien aigu troponine + ou infarctus rudimentaire
La patiente doit tre propose de manire systmatique un centre de cardiologie pour ralisation dune coronarographie; qui amliorera son pronostic pour lanne venir
Si refus, seul alternative : traitement mdical
51. CAS CLINIQUE n2 Elle arrive finalement aux soins continus de griatrie, Glasgow 11.
Biologie : troponine 24H 25ng/l, CPk 1000, CPK MB 58.
Poids : 53 kg
3) Diagnostic CAT et traitement?
52. CAS CLINIQUE n2 Repos strict au lit
Infarctus sous endocardique ou syndrome coronarien aigu troponine + ou infarctus rudimentaire
Lovenox 50*2/j (surveiller les taux danti Xa!!!! Calcul de la clairance la creat)
Kardegic 160 mg 1/j
Mopral 20 /j
Tenormine 50 mg 1/j
Coversyl 2 mg 1/jour
Statine? Zocor 40 1/j
53. CAS CLINIQUE n2 Diminution des troponine et CPK .
4)A partir de quel moment autoriser le fauteuil???
54. CAS CLINIQUE n2 Quand les CPK totales sont entre 400 et 200
On nest plus en phase aigue de linfarctus rudimentaire et on peut passer une dose prventive de lovenox
Lovenox 40mg 1*/jour
55. CAS CLINIQUE n2 5) Bilan post infarctus?
56. CAS CLINIQUE n2 Echocardiographie
Permet de vrifier labsence de CIV (souffle rechercher)
Holter ECG
Mobitz 2; 2 alternatives soit poursuite des b bloquant et PM, soit nouvel holter sous b bloquant. Pas de reprise de lExelon
57. CAS CLINIQUE n2 La patiente prsente une dglobulisation 7,2 g/dl de Hb
La gastroscopie retrouve une volumineuse hernie hiatale complique dune oesophagite peptique de grade III avec caillot frais adhrent
6) Que faire par rapport au traitement antiagrgant et au lovenox?
59. CAS CLINIQUE n2 Traitement par IPP
Arrt de laspirine
Discuter de la possibilit de traitement par clopidogrel avec les gastros une fois lpisode aigu pass (moins gastrotoxique tude CAPRIE)
60. CAS CLINIQUE n3 Monsieur M. R. 70 ans (veuf depuis deux mois, habite en maison de retraite),ce patient valide, est admis aux urgences pour brlures mictionnelles et hyperthermie.
Il sagit dun patient hypertendu, porteur dune hypercholestrolmie mal contrle et traite par 1 statine, fumeur, bon vivant (86 kg pour 1m72).
Une fois la prise en charge de son problme urinaire ralise, le patient est transfr en secteur de court sjour pour suite de la prise en charge.
Linterrogatoire retrouve la notion de dyspne de repos, de survenue vesprale, sans facteur dclenchant notable et ceci rgulirement depuis 1 mois.
61. CAS CLINIQUE n3 Aprs ralisation dune RP et dune EFR ne retrouvant aucune particularit,un ECG sans particularit (HVG systolique), on ralise une preuve deffort de manire systmatique.
Son traitement habituel comporte :
ELISOR 20mg 0.0.1
AMLOR 5 mg 1.0.1
PERMIXON 1.0.1
VASTAREL 35 1.0.1
TRANSIPEG 1.0.1
Le patient ne prsente aucune douleur thoracique ou dyspne durant la ralisation de lexamen sur tapis roulant.
62. CAS CLINIQUE n3 1) Voici le trac lectrocardiographique enregistr au cours de cet examen.
Quelles sont les anomalies?
Ont-elles une valeur localisatrice de la lsion?
63. CAS CLINIQUE n3 2) Quel examens complmentaires prescrivez vous?
64. CAS CLINIQUE n3 Lchocardiographie retrouve :
- une fonction ventriculaire gauche systolique altre 45% de FE, avec une hypokinsie antro-septale, une akinsie apicale, le VG est dilat 59 mm (DTDVG).
Une insuffisance mitrale de type II centrale par dilatation de lanneau. Un profil restrictif (E<<A) au doppler mitral.
Les oreillettes sont de taille normale
La PAPs est 47 mmHg, le VD est normo-contractile et non dilat
La veine cave infrieure est variable en diamtre aux diffrents temps respiratoires et nest pas dilate.
Le pricarde est sec
65. CAS CLINIQUE n3 La scintigraphie myocardique au Thallium 201.
3) Faut-il stopper son traitement avant la ralisation de la scintigraphie myocardique deffort?
66. CAS CLINIQUE n3 Lpreuve deffort ou la scintigraphie myocardique peuvent tre ralises sous traitement anti angineux pour vrifier lefficacit de celui-ci.
Examen ralis non jeun; pas de th, pas de caf, pas de chocolat
Si on veut stopper un traitement il faut tenir compte de sa vie
Indications de la scintigraphie myocardique :
Recherche dischmie
valuation du retentissement des stnoses coronaires (suivi)
Indications des gestes de revascularisation
valuation du pronostic
67. CAS CLINIQUE n3 La scintigraphie myocardique au Thallium 201.
Le test de provocation de lischmie se fait sur tapis roulant selon le protocole de Bruce standard
68. CAS CLINIQUE n3
69. CAS CLINIQUE n3 La tomoscintigraphie myocardique a mis en vidence :
- une fixation pulmonaire du Thallium majore 0,55.- une dilatation ventriculaire gauche d'effort.- une hypofixation franche et tendue antro-septo-apicale et postro-infrieure l'effort rversible au repos.
La tomoscintigraphie myocardique a donc montr une ischmie svre et tendue touchant les territoires antro-septo-apical et postro-infrieur.
70. CAS CLINIQUE n3 Que cela signifie t-il?
71. CAS CLINIQUE n3 Ralisation dune coronarographie :
Bien hydrater le patient avant lexamen
Vrifier le rsultat du bilan thyroidien
RESULTAT :
Stnose svre de lIVA antrieure proximale avec une lsion significative ncessitant la mise en place dun stent
Stnose 45% au niveau du deuxime segment de la coronaire droite