第九章 弥散性血管内凝血 (DIC) Disseminated Intravascular Coagulation

1. 第九章 弥散性血管内凝血(DIC)Disseminated Intravascular Coagulation

2. 血液凝固(Blood Coagulation) • 一系列凝血因子相继酶解激活的过程 • 凝血酶和纤维蛋白凝块的形成 • 瀑布效应

3. XIIa XII XIa XI IX 内源性凝血系统 外源性凝血系统 IXa TF VIIIa VIIIa VIIa X Xa PLT PLT V Prothrombin Thrombin Va Fibrin Fibrinogen

4. 抗凝机制(Anticoagulant Mechanism) • 细胞抗凝系统单核巨噬细胞肝细胞 • 体液抗凝系统抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ) 肝素蛋白C系统（PC）

5. 纤溶酶原 纤溶酶 纤溶系统(Fibrinolysis) 内源性凝血系统 纤维蛋白（原） XIIa、激肽释放酶 tPA、uPA 纤维蛋白降解产物 （FDP） 各种组织 EC 肾脏

6. 凝血/抗凝功能异常 • 低/无纤维蛋白原血症、原发性和继发性纤维蛋白溶解 • 血小板减少性紫癜 • 血友病 • 凝血-抗凝失衡 • DIC

8. 案例9-1 • 某女性患者，因妊娠39+周，伴下腹痛待产3小时入我院。该孕妇于妊娠8个月做产前检查时，诊断 “轻度妊娠高血压综合征”。 • 体格检查：体温36.8℃、呼吸20次/分、脉搏88次/分、血压150/100mmHg、皮肤无出血点，心肺无异常。 • 分娩经过：进入第二产程不久，孕妇在用力分娩时觉有气促，随后不久分娩出1正常男婴。产妇即觉气促加重，呼吸28次/分，心悸明显，心率130次/分，产道发生大出血，约1200ml以上，且流出血不凝固。血压下降至90/60mmHg。产妇呻吟、头晕、烦躁不安，即予吸氧镇静、补液等处理。并作实验室检查，检验报告如下： • 血常规：红细胞（RBC）1.50×1012/L,血红蛋白(Hb)50g/L,白细胞(WBC)11.0×109/L,分类正常,血小板(PLT) 45×109/L • 尿常规：蛋白（+++）、RBC（+）、WBC（+）、颗粒管型（+） • 凝血象：凝血酶原时间（PT）25秒（正常对照约14秒），凝血酶时间（TT）21秒（正常对照约12秒），纤维蛋白原定量（Fg）0.98g/L。血浆鱼精蛋白副凝试验（3P实验）阳性（+++）、外周血红细胞碎片＞6%、D-二聚体试验（乳胶法）阳性（++） • 床边B超检查：宫内未见明显残留物 • 产后观察见注射部位有血肿、瘀斑。抽血化验病理活体检查报告：血中有羊水成分及胎盘组织细胞。

9. 思考题： 1.该患者发生DIC原因是什么？ 2.促使该患者发生DIC的因素有哪些？ 3.哪些是DIC的临床表现？ 4.为什么说该患者发生了DIC？

10. 一、DIC的概念(Concept of DIC) 是临床常见的病理过程。 由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。

11. 二、DIC 的原因(Etiology of DIC)1.感染性疾病(Infectious Diseases) • 细菌感染(infection of bacteria)、败血症(septicemia) • 严重病毒性肝炎 • (severe infective hepatitis) • 流行性出血热 • 病毒性心肌炎

12. 2.肿瘤性疾病（Malignant Tumors) • 消化系统胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌 • 血液系统白血病 • 泌尿系统前列腺癌、肾癌、膀胱癌 • 女性生殖系统绒毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎

13. 3.妇产科疾病(Obstetric accidents) • 流产 • 妊娠中毒症 • 子痫及先兆子痫 • 胎盘早期剥离 • 羊水栓塞 • 子宫破裂 • 宫内死胎 • 腹腔妊娠 • 剖腹产手术

14. 4.创伤及手术(Severe trauma) • 严重软组织创伤 • 挤压综合征 • 大面积烧伤 • 前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等

15. 案例9-1 原因——羊水栓塞、胎盘组织细胞入血。

16. 三、发病机制（Pathogenesis) 凝血和抗凝平衡破坏!!!

17. ② XIIa XII XIa XI IX 内源性凝血系统 外源性凝血系统 ① IXa TF VIIIa VIIIa ③ VIIa X Xa PLT PLT V Prothrombin Thrombin Va ④ Fibrin Fibrinogen

18. XIIa XII XIa XI IX 内源性凝血系统 外源性凝血系统 ① IXa TF VIIIa VIIIa VIIa X Xa PLT PLT V Prothrombin Thrombin Va Fibrin Fibrinogen

19. 组 织 含 量 （μ/mg） 肝 10 肌肉 20 不同的人体组织中组织因子的含量 脑 50 肺 50 胎盘 2，000 蜕膜 2，000 Tissue Factor (一）组织损伤，激活外源性凝血系统(Severe tissue injury)

20. ② XIIa XII XIa XI IX 内源性凝血系统 外源性凝血系统 IXa TF VIIIa VIIIa VIIa X Xa PLT PLT V Prothrombin Thrombin Va Fibrin Fibrinogen

21. 胶 原 固相激活 Ⅻ Ⅻa （内源性凝血系统激活） （二）内皮细胞损伤(Extensive damage of vascular endothelial cells) • 胶原暴露，激活内源性凝血系统； • 释放组织因子，激活外源性凝血系统； • 激活血小板 • 损伤的EC抗凝功能障碍 • 纤溶活性降低

22. 凝血酶原 灭活某些凝血因子 蛋白C 凝血活性降低 凝血酶 阻碍凝血因子与血小板磷脂的结合 活化蛋白C 血栓调节蛋白 刺激纤溶酶原激活物的释放 内皮细胞表面 蛋白C与血栓调节蛋白的作用

23. PF3 PF4 血小板 GP IIb/IIIa (αIIbβ) ADP 5-HT TXA2 纤维蛋白原 Or vWF 聚集 血小板 GP IIb/IIIa (αIIbβ) GP Ic’/IIa (α1β1) GP Ic/IIa (α1β1) GP Ia/IIa (α1β1) 内皮细胞 GP 1B/IX GPN or VI 粘 附 vWF 层粘连蛋白 纤维粘连蛋白 胶原 内皮下组织 血小板粘附、聚集的分子机制

25. 在ADP作用下，血小板变形 血小板粘附在内皮下胶原。 微血栓内的血小板 血小板不可逆聚集并释放

26. XIIa XII XIa XI IX 内源性凝血系统 外源性凝血系统 IXa TF VIIIa VIIIa ③ VIIa X Xa PLT PLT V Prothrombin Thrombin Va Fibrin Fibrinogen

27. （三）血细胞大量破坏，血小板激活(Excessive destruction of the circulating blood cells and platelet activated) 释放ADP、TXA2等促凝物质 形成血小板团块 粘附、聚集和释放 释放ADP 细胞膜磷脂 诱导表达组织因子

28. XIIa XII XIa XI IX 内源性凝血系统 外源性凝血系统 IXa TF VIIIa VIIIa VIIa X Xa PLT PLT V Prothrombin Thrombin Va ④ Fibrin Fibrinogen

29. 羊水 脂肪栓子 Thrombin 蛇毒 胰蛋白酶 Prothrombin （四）促凝物质入血(Other thromboplastic material entering the blood)

30. 案例9-1 发病机制——羊水及胎盘组织入血，既可固相激活内源性凝血反应，又可通过释放TF而启动外源性凝血反应。

31. 四、诱发因素（Predisposing Factors to DIC) • 单核吞噬细胞功能受损 • 严重肝功能疾病 • 血液高凝状态 • 微循环障碍 • 机体纤溶系统功能降低

32. （一）单核吞噬细胞功能受损（Block of reticuloendothelial system) • 清除促凝物质，如内毒素、含TF的细胞碎片、Ag-Ab复合物。 • 吞噬清除活化了的凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、FDP和红、白细胞碎片等。 见于长期大量应用糖皮质激素、 反复感染或严重肝病 Shwartzman反应

33. （二）严重肝功能疾病（Severe hepatic disease) • 引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-Ab复合物和某些药物等可引起凝血系统激活。 • 急性肝坏死时可释放大量TF和溶酶体酶 • （抗）凝血因子很多在肝脏产生和灭活，严重肝病患者，维持机体凝血、抗凝的平衡能力低。

34. （三）血液高凝状态（Hypercoagulable state） • 原发性高凝状态见于遗传性ATⅢ、PC缺乏症等； • 继发性高凝状态见于恶性肿瘤、白血病等。 • 妊娠后期或老年生理性高凝状态。 • 酸中毒可使EC受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是严重缺氧(如循环功能障碍)时引起血液高凝状态的重要原因。 • 应激纤维蛋白原浓度增加

35. （四）微循环障碍（Disorder of microcirculation) 休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。红细胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始动因(如菌血症与内毒素血症)或严重缺氧、酸中毒和炎症介质作用下使EC受损均有利于DIC的发生。

36. （五）机体纤溶系统功能降低（Decrease of fibrinolysis function • 高龄吸烟妊娠后期糖尿病患者 • 临床上不恰当地使用纤溶功能抑制药物

37. 激活， 凝血酶 微血栓形成 凝血系统激活的同 时纤溶系统也被激 活；凝血因子和血 小板消耗； 纤溶系统继发性激 活，纤溶酶大量生 成；FDP产生； 升高 降低 降低 血小板，Fg 凝血时间延长 3P试验阳性 血小板  ，Fg  , FDP，3P试验阳性 凝血酶时间延长 凝血时间 血小板粘附性 五、分期（Stages of DIC） 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期 凝血、 纤溶 系统 血液凝固性 实验 室检 查

38. 六、临床表现(Consequences of DIC) • 出血 • 器官功能障碍 • 休克 • 贫血

39. （一）出血(bleeding) • 广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释； • 常伴有DIC的其它临床表现，如休 克等； • 常规的止血药无效。

40. DIC出血的发生机制 致病因素 激活凝血 纤溶激活 纤溶酶 微血栓形成 血小板、凝血因子消耗 FDP 水解凝血因子 出血

41. （二）器官功能障碍(Dysfunction of multiple organs) • DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓形成！ • 累及脏器不同，可有不同的临床表现

42. 心肌

43. 肝

44. 肺

45. 肾脏

46. 脑

47. （三）休克(shock) • 回心血量减少 • 心输出量降低 • 外周血管阻力降低 • 出血

48. DIC 凝血酶增多 继发性纤溶 FXII激活 出血 纤溶酶增多 激肽释放酶增多 微血栓形成 纤维蛋白A肽B肽生成 激活补体系统 激肽增多 静脉回流减少 小血管收缩 生成过敏毒素 心输出量减少 小血管扩张及通透性增加 血流减少 瘀血 血浆渗出 血量减少 微循环灌流不足 休 克

49. （四）微血管病性溶血性贫血(Microangiopathic hemolytic anemia,MHA) • microangiopathic hemolytic anemia • 这种贫血除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞（schistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。

50. 发生机制